Cutanate Blocuri Nervoase de la Extremitatea Inferioară

Jerry D. Vloka și Luc Van Keer

INTRODUCERE

Blocuri de cutanat femural lateral, posterior cutanat femural, safenă, sural, și peronier superficial nervii sunt utile anestezic tehnici pentru o varietate de proceduri chirurgicale superficiale și transporta un risc scăzut de complicații.,blocul nervos cutanat femural lateral a fost utilizat pentru a furniza anestezie pentru pacienții pediatrici supuși biopsiei musculare și pentru a oferi analgezie după intervenția chirurgicală a gâtului femural la pacienții vârstnici. Blocul nervului cutanat femural posterior este utilizat pentru orice procedură chirurgicală efectuată pe aspectul posterior al coapsei., Safena, sural, și peronier superficial blocuri nervoase pot fi utilizate ca parte a unui glezna bloc pentru a oferi complet de anestezie la picior și glezna, sau pot fi utilizate separat pentru a oferi anestezie la anumite porțiuni ale piciorului si glezna. Contraindicațiile pentru efectuarea blocurilor nervoase cutanate ale extremității inferioare sunt puține, dar includ infecția locală la locurile de introducere a acului și alergia la anestezicul local.,nervii cutanați ai extremităților sunt blocați prin injectarea anestezicului local în straturile subcutanate deasupra fasciei musculare. Țesutul subcutanat conține o cantitate variabilă de grăsime, nervi superficiali și vase. Adânc în această zonă se află un strat membranos dur, fascia profundă a extremității inferioare care înconjoară mușchii piciorului. Această fascie profundă este pătrunsă de numeroși nervi și vase superficiale.inervația cutanată a extremității inferioare este realizată de nervii care fac parte din plexurile lombare și sciatice (Figurile 1 și 2)., O revizuire mai detaliată a anatomiei relevante este prevăzută cu o descriere a procedurilor individuale de bloc în anatomia anesteziei regionale funcționale.

Alegerea de Anestezic Local

Orice anestezic local poate fi folosit pentru cutanat blocuri de extremitatea inferioară; alegerea se bazează în principal pe durata dorită de blocadă., Deoarece aceste blocuri nu duce la blocul de motor, longeracting anestezice locale sunt cele mai frecvent alese (de exemplu, cu 0,2%-0.5% ropivacaina sau 0.25%-0.5% bupivacaină). Atunci când efectuați blocuri în zona gleznei, este întotdeauna prudent să evitați utilizarea epinefrinei din cauza riscului de scădere a fluxului sanguin către degetele de la picioare. Timpul de debut al blocului depinde de anestezicul local utilizat (Tabelul 1).tabelul 1.Alegerea anestezicului pentru blocul nervos cutanat al extremității inferioare.,

	Onset (min)	Anesthesia (h)	Analgesia (h)
1.5% Mepivacaine	15–20	2–3	3–5
2% Lidocaine	10–20	2–5	3–8
0.5% Ropivacaine	15–30	4–8	5–12
0.,75% Ropivacaina	10-15	5-10	6-24
0.5% (L) Bupivacaina	15-30	5-15	6-30

LATERAL FEMURAL CUTANAT BLOC NERVOASE

Considerații Generale

Acest bloc poate fi folosit pentru a oferi complet de anestezie la pacienții supuși grefa de piele pe partea laterală a coapsei, sau poate fi combinat cu femural bloc sau bloc sciatic., Utilizarea sa a fost, de asemenea, raportată ca un instrument de diagnostic pentru meralgia paresthetica, nevralgia nervului cutanat femural lateral al coapsei.distribuția anesteziei nervul cutanat femural lateral oferă senzație aspectului anterolateral al coapsei (vezi Figura 1). Cu toate acestea, la unii pacienți, nervul poate oferi, de asemenea, un teritoriu de inervație surprinzător de mare al coapsei anterioare.pacientul se află în poziție supină, iar coloana iliacă superioară anterioară este palpată și marcată.,reperele anatomice principalul reper pentru blocarea nervului cutanat femural lateral este coloana iliacă superioară anterioară. Nervul cutanat femural lateral iese din marginea laterală a mușchiului major psoas și traversează mușchiul iliac oblic spre coloana iliacă superioară anterioară, unde furnizează peritoneul parietal al fosei iliace., Nervul trece apoi în coapsă în spatele sau prin ligamentul inghinal, variabil medial la coloana iliacă anterioară (de obicei aproximativ 1 cm) sau prin originea tendinoasă a mușchiului sartorius, împărțind în ramuri anterioare și posterioare.ramura anterioară devine superficială la aproximativ 10 cm distal față de coloana iliacă superioară anterioară care furnizează inervație pielii coapsei anterioare și laterale până la genunchi., Se conectează terminal cu ramurile cutanate ale diviziunii anterioare a nervului femural și ramura infrapatelară a nervului safen, formând plexul patelar. Ramura posterioară străpunge fascia lata mai mare decât cea anterioară, împărțind pentru a furniza pielea de pe suprafața laterală de la trohanterul mai mare până la mijlocul coapsei și, ocazional, furnizând și pielea gluteală.un ac de calibru 22-25 este introdus la 2 cm medial și la 2 cm distal față de coloana iliacă anterioară superioară (Figura 3)., Acul este avansat până când se simte o pierdere de rezistență sau un „pop” pe măsură ce acul trece prin fascia lata. Deoarece această fascia ” da ” nu este consecventă și percepția sa poate varia între practicieni, anestezic local este injectat într-un mod fanwise atât deasupra cât și sub fascia lata de la medial la lateral. Un volum de 10 mL de anestezic local este injectat pentru acest bloc., Deși nervul cutanat femural lateral este un nerv senzorial, concentrații relativ mai mari de anestezic local cu acțiune lo, g sunt utile pentru a crește rata de succes (0,5% ropivacaină sau bupivacaină), deoarece aceasta este esențială o tehnică „oarbă”. Alternativ, stimulatorul nervos (2 mA, 1 msec) poate fi utilizat pentru a alege senzația de parestezie în distribuția tipică a nervului pentru a asigura localizarea acestuia.

când se utilizează pentru a furniza anestezie pentru un loc de recoltare a grefei de piele pe coapsa laterală, inervația periferică a nervului cutanat femural lateral la anumiți pacienți este conturată înainte de începerea recoltării. Deoarece nu există structuri vasculare mai mari sau alte organe în apropiere, blocarea nervului cutanat femural lateral prezintă un risc minim de complicații.,

nervul cutanat POSTERIOR al blocului coapsei

Considerații generale

Acest bloc a fost utilizat la pacienții cu arsuri cu piele donatoare pentru altoire prelevată de la coapsa posterioară sau ca parte a unui bloc de nerv cutanat femural popliteal / posterior în striparea venei safene scurte.nervul cutanat posterior al coapsei inervează pielea peste coapsa posterioară între nervii cutanați femurali laterali și nervii cutanați femurali anteriori (vezi Figura 2).,pacientul poate fi poziționat predispus, în poziția decubitului lateral (prezentat în figurile 4 și 5), sau în sus, cu piciorul ridicat la 90 de grade.

Anatomice de interes, Atractii

posterior cutanat femural nervul provine din ramuri dorsale de primul și al doilea sacrale rami și din ramurile ventrale a doua și a treia sacrale rami.,acesta trece prin foramenul sciatic mai mare sub piriformis și coboară sub mușchiul gluteus maximus cu vasele gluteale inferioare, posterioare sau mediale la nervul sciatic. Nervul coboară apoi în partea din spate a coapsei adânc în fascia lata. Ramurile sale sunt toate cutanate și sunt distribuite în regiunea gluteală, perineu și aspectul flexor al coapsei și piciorului.se identifică pliul gluteal și se injectează subcutanat 10 mL de anestezic local pentru a ridica un wheal cutanat (vezi Figura 4)., În plus, la mijlocul crestăturii gluteale, 5 mL de anestezic local sunt injectate la un nivel mai profund, folosind o tehnică de ventilator pentru a ajunge la nervul care nu a apărut prin fascia profundă. Pentru a bloca posterior cutanat nervoase a coapsei deasupra genunchiului nivel, ca și pentru scurt vena safenă stripping (ca o completare la poplitee bloc), 10 mL de anestezic local este injectat subcutanat de-a lungul o linie de 5 cm deasupra și paralel cu poplitee cutelor (a se vedea Figura 5).,blocul nervos saphenos este cel mai frecvent utilizat în combinație cu un bloc nervos sciatic sau un bloc popliteal pentru a completa anestezia piciorului inferior pentru diverse proceduri vasculare, ortopedice și podiatrice. Nervul safen este o ramură cutanată terminală a nervului femural. Cursul său este în țesutul subcutanat al pielii pe aspectul medial al gleznei și piciorului. Toți nervii cutanați ai piciorului ar trebui să fie considerați ca o rețea neuronală, mai degrabă decât teritorii de inervație bine definite ale nervilor specifici.,

de Distribuție de Anestezie

safenă nervoase inervează pielea de pe fața medială, anteromedial, și posteromedial aspecte ale membrului inferior de deasupra genunchiului (partea de patelar plexus) la nivelul ca prima metatarsofalangiene comune în unele cazuri (Figurile 1 și 7).

pentru Poziționarea Pacienților

pacientul este așezat în decubit dorsal cu piciorul pentru a fi blocat susținută de un suport pentru picioare.reperele anatomice principalul reper pentru acest bloc este tuberozitatea tibială, o proeminență osoasă ușor de recunoscut și palpabilă pe fața anterioară a tibiei, la câțiva centimetri distal de patelă (Figura 6). Nervul safen este cea mai mare ramură cutanată a nervului femural. Acesta coboară lateral spre artera femurală în canalul adductor, unde traversează anterior pentru a deveni medial la arteră., Se desfășoară vertical de-a lungul părții mediale a genunchiului din spatele sartorius, străpunge fascia lata între tendoanele sartorius și gracilis și apoi devine subcutanată. De aici, coboară pe partea mediană a piciorului cu vena lungă safenă. Rețineți că nervul safen se împarte în numeroase ramuri mici pe măsură ce intră în spațiul subcutanat și, ca atare, este adesea dificil să se realizeze blocarea întregii rețele extinse de nerv safen.

tehnici

blocul de câmp sub genunchi este efectuat cu pacientul în poziția în sus. Cinci până la 10 mL de anestezic local se injectează sub formă de inel profund subcutanat, începând de la suprafața medială a condilului tibial și terminând la aspectul dorsomedial al gambei superioare (figura 8).de asemenea, a fost descrisă o tehnică perivenoasă, care se bazează pe relația strânsă dintre vena safenă și nerv, pentru a obține o rată de succes mai mare., În primul rând, vena safenă este identificată folosind un turniquet în jurul piciorului în poziție dependentă. Tehnica implică injectarea a 5 mL de anestezic local într-un mod asemănător ventilatorului în jurul venei de pe partea mediană a piciorului, doar distal de patelă. Această tehnică, totuși, prezintă un risc mic de a crea un hematom dacă vena safenă este perforată.

În transsartorial abordare, cu pacientul în decubit dorsal, o piele wheal este ridicat peste sartorius burta musculare. Mușchiul sartorius poate fi palpat chiar deasupra genunchiului, cu piciorul extins și ridicat în mod activ., Acul este introdus la 1-degete lățime deasupra rotulei ușor posterior față de coronal și ușor caudad prin mușchi de burtă de sartorius până la o pierdere de rezistență identifică subsartorial țesut adipos. Adâncimea de inserție este de obicei între 1,5 și 3,0 cm. După aspirația negativă pentru sânge, se injectează 10 mL de anestezic local.pentru chirurgia piciorului, nervul safen este cel mai bine blocat chiar deasupra maleolului medial, similar cu tehnica din blocul gleznei (Figura 9). Folosind un 1.5-in., AC, 6-8 mL de anestezic local este injectat subcutanat imediat deasupra malleolului medial într-un mod asemănător inelului. Cea mai frecvent raportată complicație a acestui bloc este un hematom al venei safene la locul injectării.

safenă nervoase pot fi, de asemenea, blocat cu ajutorul unui stimulator nervos tehnică și efectuarea unui volum redus blocul de nerv femural (vezi blocul de Nerv Femural)., Injecție de 10 mL de anestezic local, după obținerea fie un medial mușchi răspuns, semnificat prin contracția vast medial musculare, sau un anterioară răspunsul muscular, semnificat prin contracția rectus femoris musculare și cota de rotula, rezultă într-o rată ridicată de bloc succes.neurostimularea compartimentului medial al nervului femural necesită un volum și mai mic de anestezic local, comparativ cu cel al unui bloc femural standard.,

SUMAR

Există multe utilizări pentru cutanat blocuri nervoase de la extremitatea inferioară în practica clinică de zi cu zi., Aceste blocuri sunt ușor de realizat și sunt aproape lipsite de complicații.