” Nu, mulțumesc.”Deși îngrijirea în pepinieră nou-născut tinde să urmeze un model previzibil, părinții sunt în creștere solicită modificări la protocoalele standard. Poate fi o provocare să rămâi conștient și informat despre toate practicile alternative posibile, dar acest lucru este esențial pentru a sfătui în mod eficient părinții în timp ce iau aceste decizii. În acest articol, analizăm unele dintre cererile comune (și nu atât de comune) pe care părinții le fac în pepiniera noastră nou-născută.,nașterea lotusului, sau nonseverența ombilicală, este practica de a nu tăia cordonul ombilical după naștere. Placenta rămâne apoi conectată la copil până când se detașează în mod natural,de obicei 1 până la 10 zile după naștere.2 placenta este adesea plasată într-o pungă sau învelită într-o bucată de țesătură3,4 și poate fi tratată cu ulei de lavandă, săruri, rozmarin sau alte plante medicinale pentru a reduce mirosul.,3,5 ideea a început în 1974 în Statele Unite și Australia ca „o extensie logică a nașterii naturale și ne invită să recuperăm așa-numita a treia etapă a nașterii și să onorăm placenta, prima sursă de hrană a bebelușului nostru.”6
puține informații au fost publicate cu privire la siguranța sau beneficiul medical al acestei practici, dar se întâmplă mai des pe unitatea de muncă și de livrare., În 2008, Regatul Unit Colegiul Regal de Obstetrica si Ginecologie a avertizat de riscul potențial de infecție placentar,1 ca odată pronunțată, placenta nu mai este activ transferul de sânge, așa că devine tesut mort. Guvernul Australiei de Vest Departamentul de sanatate are la dispoziție un set de orientări clinice cu privire la nașteri lotus cu recomandări de urmat pentru semne de infecție.,7 nu au fost raportate cazuri de rezultate adverse legate de nașterile de lotus în ceea ce privește infecția sau hemoragia,2 deși un raport de caz din 2015 a arătat o posibilă legătură cu hepatita idiopatică neonatală.8 Părinții pot cita un beneficiu psihologic de a evita tăierea traumatică a cordonului,5 cu toate acestea, nu a fost publicată nicio cercetare care să susțină aceste afirmații.2
înrudit: să împiedicăm părinții să devină refuzatori de ecran nou-născuți!recomandările actuale de management nu există pentru nașterile de lotus în Statele Unite., Deși semnificativ diferită, următoarea practică a nou-născutului este întârzierea strângerii cablului. În 2015, Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG) a inclus o recomandare pentru cablul de întârziere de prindere pentru 30 la 60 de secunde în viguroase termen și prematur newborns9 (a se vedea „ACOG Comisiei pentru Practică Obstetrica recomandări privind calendarul de cordonul de prindere după naștere”)., Beneficiile strângerii întârziate pot include: îmbunătățirea circulației tranzitorii, creșterea volumului de globule roșii și creșterea nivelului de hemoglobină la naștere, ceea ce duce la îmbunătățirea depozitelor de fier timp de câteva luni după naștere. Cu toate acestea, strângerea întârziată poate duce, de asemenea, la o ușoară creștere a cazurilor de icter care necesită fototerapie la sugarii la termen. Lipsesc cercetările privind siguranța prinderii întârziate a cablului dincolo de cea măsurată în câteva minute. Între timp, Unii furnizori medicali vor fi probabil rugați să aibă grijă de nou-născuții încă atașați de placenta lor., A fi conștient de riscurile potențiale pentru icter și infecție este necesar atunci când placenta rămâne atașată după naștere.consumul placentofagiei umane este o altă practică care poate fi întâlnită, care nu a făcut parte din cultura umană contemporană, dar crește în frecvență. Metodele de preparare a placentei pentru consum includ: crude, fierte, congelate, deshidratate, încapsulate sau încorporate în smoothie-uri și tincturi., Încapsularea, de obicei după aburire și deshidratare, este probabil cel mai frecvent preparat.
Mai mult: gestionarea riscului de la părinții necooperanți
familiile pot alege placentofagia pentru beneficiile fizice și psihologice sugerate. Cu toate acestea, aceste beneficii propuse nu au fost încă dovedite. Recent, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au descris un sugar care a suferit atât sepsis cu debut precoce, cât și tardiv, atribuit bolii streptococului de grup B (GBS), în ciuda testării negative a GBS pe screeningul prenatal matern.,10 în Timpul sugarului doua internare, s-a descoperit că mama a fost o consumă încapsulate placenta. S-au găsit dovezi de GBS în placentă, iar izolatele din placentă și sângele sugarului au fost indistinguizabile.companiile care furnizează încapsulare întreabă despre condițiile preexistente, inclusiv infecțiile cu transmitere sexuală, dar nu întreabă despre infecțiile intrapartum sau postpartum. În plus, nu există standarde pentru prepararea placentară, cum ar fi temperatura minimă sau durata de timp pentru prelucrare., În acest moment, CDC recomandă împotriva placentofagiei umane din cauza riscului de transmitere a bolii.11
refuzul vitaminei K intramusculare
Academia Americană de Pediatrie (AAP) a recomandat vitamina K intramusculară (IM) din 1961 pentru a preveni sângerarea deficitului de vitamina K (VKDB). Cu IM vitamina K, ratele de VKDB, în special VKDB cu debut tardiv, sunt în esență zero.12 în 2013, au existat 4 cazuri de VKDB cu debut tardiv raportate în Tennessee.13 în fiecare caz, familiile au refuzat profilaxia cu vitamina K., Părinții refuză de obicei IM vitamina K din cauza informațiilor pe care le găsesc pe Internet, invocând îngrijorări cu privire la ingredientele sintetice sau toxice, doze „excesiv” mari și convingerea că este „nenatural.”Într-un studiu recent,14 mulți părinți care au refuzat știau că există riscuri de sângerare asociate cu refuzul vitaminei K, dar nu știau riscul specific de sângerare intracraniană sau deces.unii părinți solicită vitamina K orală, care este utilizată în diferite regimuri în mai multe națiuni europene (tabel)., Cu toate acestea, nu există o formă orală licențiată de vitamina K pentru profilaxia sugarului disponibilă în Statele Unite, iar regimurile orale sunt mai puțin eficiente în prevenirea VKDB cu debut tardiv.15 nu încurajăm vitamina K orală ca alternativă la IM vitamina K. anecdotic, unele familii achiziționează emulsii de vitamina K online, raportând îngrijorări cu privire la aditivii sintetici la formulările orale compuse de farmaciile spitalicești., Acele familii care fie refuză toată vitamina K, fie solicită vitamina K orală sunt rugate să semneze un formular de refuz, precum și să primească educație în jurul riscurilor de refuz al vitaminei K. Nu vom face circumcizie copii, atunci când părinții refuză IM vitamina K.
Refuzul de eritromicină unguent pentru ochi
Eritromicină unguent pentru ochi este aplicat în prima oră după naștere, pentru a preveni oftalmie gonococica neonatorum: 0.5% eritromicina unguent oftalmic este insuflat în fiecare ochi.16 multe state cer acest lucru prin lege., Cel mai eficient mod de a preveni oftalmie neonatorum este testarea mame pentru gonoree și chlamydia devreme în timpul sarcinii, și pentru cei cu risc ridicat, din nou în al treilea trimestru ca este recomandat de ACOG.17 părinții care refuză unguentul ocular exprimă de obicei îngrijorarea pentru iritarea ochilor, lipsa riscului perceput sau interferența cu legătura părinte-copil din cauza estompării vederii sugarului. Deși unguentul de eritromicină poate provoca conjunctivită chimică, în practica noastră aceasta este o întâmplare rară.,dacă mama și partenerul ei sunt testate și sunt negative pentru aceste boli și se află într-o relație monogamă, probabilitatea ca copilul să fie afectat de boală este zero. Deși multe țări, inclusiv Canada, Danemarca, Norvegia, Suedia, și Regatul Unit nu mai recomanda universal profilaxie, 2011 recomandări din partea United States Preventive Services Task Force (USPTF)18 continua să se recomanda profilaxia ca nu toate mamele primesc îngrijire prenatală., La instituția noastră, ne asigurăm că mamele sunt testate pentru gonoree și cerem ca părinții care refuză unguentul de ochi cu eritromicină să semneze o renunțare la care a asistat un profesionist medical. Acest lucru se poate face prenatal cu furnizorul matern sau după naștere de către furnizorul copilului.înainte: refuzul screeningului nou-născut
refuzul screeningului nou-născut
toți sugarii din Statele Unite sunt examinați după naștere pentru o varietate de afecțiuni congenitale., Cele mai multe dintre aceste condiții sunt examinate de petele de sânge obținute printr-un baston de călcâi și colectate pe un card care este testat la un laborator de stat. Probele sunt colectate după o hrănire și cel puțin 24 de ore după naștere pentru detectarea optimă a bolii. Petele de sânge suplimentare sunt salvate de stat și pot fi de-identificate și utilizate pentru asigurarea calității și studiile populației.deși aap nou-născut Screening Task Force recunoaște că ecranul nou-născut necesită consimțământ informat și că părinții au dreptul de a refuza testul, legile de stat diferă în indemnizațiile lor pentru astfel de refuzuri., În caz de refuz parental, medicii ar trebui să consilieze părinții cu privire la riscurile și beneficiile testării. Părinții pot refuza testarea din cauza îngrijorărilor că bastonul de călcâi este dureros sau pentru că nu au încredere în starea de stocare a petelor de sânge neutilizate. În statul nostru, părinții trebuie să opteze pentru a permite petele de sânge ale sugarului lor să fie folosite pentru cercetare. Dacă renunță, statul păstrează petele de sânge pe termen nelimitat. Părinții au dreptul să solicite distrugerea cardului de sânge.,19,20
Din cauza consecințelor grave ale unui diagnostic ratat după refuzul ecranului nou-născutului, sunt furnizate fișe informative și părinții sunt rugați să semneze un formular de refuz. Screening-ul auzului nou-născutului și ecranul CCHD (critical congenital heart disease) sunt, de asemenea, incluse în programul de screening pentru nou-născuți. Deoarece ecranul auditiv și CCHD sunt teste neinvazive, este incredibil de rar ca părinții să le refuze.,
refuzul vaccinării împotriva hepatitei B
pediatrii întâmpină frecvent solicitări de întârziere sau deviere de la schema de vaccin recomandată publicată de AAP și CDC.21 această problemă apare de obicei mai întâi în pepiniera bine-nou-născută, cu refuzul sau solicitarea de a întârzia vaccinul hepatitic B (VHB). În județul nostru, rata de scădere a vaccinării împotriva hepatitei B la naștere este de 22, 2% pentru 2015, iar pentru statul Michigan este de 21%.17 toate mamele trebuie examinate pentru hepatita B în timpul sarcinii., Pentru femeile care sunt pozitive, până la 90% dintre sugarii lor continuă să aibă hepatită cronică B dacă nu sunt vaccinați și li se administrează imunoglobulină împotriva hepatitei B în primele 12 ore de viață.
Recomandat: de ce adolescenții nu caută tratament pentru tulburări de alimentație?vaccinul în monoterapie este eficace între 75% și 90% în reducerea transmiterii verticale., Prin urmare, în octombrie 2016, Comitetul Consultativ privind Practicile de Imunizare (ACIP) recomandă ca vaccinul hepatitic B fi dat în termen de 24 de ore de viață din punct de vedere medical stabil sugarii cu greutate mai mare sau egală cu 2000 g, pentru a evita greșeli în interpretarea sau erori în comunicare, despre mama rezultate care ar putea duce la consecințe grave pentru copil. Acest lucru a fost afirmat de declarația de politică AAP din octombrie 2017.22
pentru a reduce refuzul, am oferit tuturor asistenților medicali standardul unității mamă/copil, limbaj bazat pe dovezi, pe care să-l folosească la discutarea vaccinului., Nu solicităm părinților să semneze un formular de refuz. În spitalul nostru, este rar ca sugarii să fie văzuți de furnizorul lor de îngrijire primară (PCP) în timp ce se află în pepiniera nou-născutului. Prin urmare, dacă părinții refuză vaccinul împotriva hepatitei B în spital, documentăm acest lucru și încurajăm o conversație continuă cu PCP.poziționarea sigură a somnului (culcat pe spate, singur pe o saltea fermă, fără elemente străine) este esențială pentru scăderea riscului de moarte subită a sugarului.,23 de studii au arătat că mulți sugari din pepiniera nou-născutului sunt plasați pe partea lor din cauza credințelor inexacte cu privire la riscul lor de aspirație atunci când sunt predispuși.24 în plus, părinții dețin adesea sugari și adorm, ceea ce duce la împărțirea neplanificată a patului. Atunci când furnizorii de asistență medicală văd și permit aceste practici, părinții interpretează acest lucru ca o aprobare a siguranței lor și le pot continua după părăsirea spitalului.25
este foarte important ca toate creșele nou-născuților să urmeze recomandările AAP și să ajute părinții să se conformeze acestora., Spitalele care pun în aplicare politici de somn sigur pot solicita certificarea Spitalului de somn Sigur26 pentru a-și recunoaște eforturile. Atunci când furnizorii văd poziționarea nesigură a sugarului, este esențial să educăm părinții cu privire la poziționarea corectă a somnului. Pentru a promova alăptarea, contactul piele-piele trebuie încurajat în prima oră de viață, atâta timp cât mama este capabilă să răspundă copilului. După aceea, dacă mama doarme sau se ocupă de alte nevoi, copilul trebuie să fie culcat pe o saltea fermă, fără pături suplimentare, îmbrăcăminte sau alte consumabile rămase în bassinet.,23
următorul: momentul descărcării
momentul descărcării
descărcarea timpurie este definită ca descărcarea mamei și a sugarului în 48 de ore de la naștere. Durata tipică de ședere pentru Diada mamă-Sugar a scăzut de la anii 1970 la anii 1990. cele mai multe spitale au implementat politici de descărcare timpurie a nou-născuților în anii 1990 și majoritatea diadelor mamă-Sugar au fost evacuate în mod obișnuit la 24 de ore după naștere., Privește companiile de asigurări care au presiuni de spitale în mai devreme și nesigur evacuările condus la trecerea de la nou-Născuți și Mame de Protecție a Sănătății Act, care „interzice restricțiile de mame și nou-născuți beneficiile pentru spital lungime de ședere în legătură cu nașterea copilului, la mai puțin de 48 de ore pentru o nastere vaginala sau 96 de ore pentru o operatia de cezariana.”27 deși actul a fost salutat de multe femei, unii ar prefera o durată mai scurtă de ședere., Acest lucru plasează furnizorul nou-născut într-o poziție în care îngrijirea sigură și centrată pe pacient poate fi în conflict atunci când mama care preferă o ședere mai scurtă are un copil care necesită unul mai lung.,în 2015, AAP a lansat o declarație de politică privind șederea în spital pentru nou-născuții sănătoși pe termen lung, afirmând că durata șederii ar trebui să se bazeze „pe caracteristicile unice ale fiecărei diade mamă-Sugar, inclusiv sănătatea mamei, sănătatea și stabilitatea sugarului, capacitatea și încrederea mamei de a-și îngriji copilul, adecvarea sistemelor de sprijin la domiciliu și accesul la îngrijiri adecvate de urmărire.,”28 a recomandat îndeplinirea a 17 criterii înainte de externarea unui nou-născut la termen (cei născuți între 37-0/7 și 41-6/7 săptămâni de gestație după o sarcină necomplicată, travaliu și naștere). Unele dintre criterii includ: semne vitale stabile pentru >12 ore într-un pătuț deschis; cel puțin 2 hrăniri reușite; trecerea scaunului; anularea adecvată vârstei; screening pentru icter sau alte probleme medicale; asigurarea capacității familiei de a îngriji nou-născutul; un scaun auto adecvat și cunoștințe despre cum să-l folosească în mod corespunzător; și accesul familiei la îngrijiri medicale pentru urmărire., În plus, factorii de risc social și familial trebuie evaluați.sugarii cu anumite afecțiuni vor necesita șederi spitalicești mai lungi pentru o monitorizare adecvată. Calendarul de descărcare pentru nou-născuții icterici trebuie să se bazeze pe disponibilitatea serviciilor de ambulatoriu, de laborator și de îngrijire la domiciliu; iar calendarul de urmărire trebuie să fie ghidat de vârsta gestațională și de alți factori de risc clinic.,29 de sugari prematuri târzii (vârsta gestațională între 34 și 36-6 / 7 săptămâni) prezintă un risc crescut de instabilitate la temperatură, infecție, detresă respiratorie, apnee, hipoglicemie, dificultăți de hrănire, scădere în greutate și icter. Pentru acei sugari prematuri tardivi născuți prin cezariană, o durată mai lungă de ședere poate scădea riscul de readmisie.30,31 pentru sugarii cu risc de sindrom de abstinență neonatală, recomandările actuale sunt monitorizarea sugarilor care sunt expuși la substanțe cu acțiune scurtă timp de cel puțin 3 zile și până la 4 până la 7 zile pentru substanțe cu acțiune lungă, cum ar fi metadona sau buprenorfina.,În unele cazuri, este posibil ca părinții să nu aprecieze riscurile acestor afecțiuni și importanța monitorizării în spital pentru un copil care pare sănătos și poate avea nevoie de educație suplimentară. Dacă șederea copilului este mai lungă decât a sperat mama, atunci este sarcina furnizorului nou-născutului să ofere „de ce” în spatele procesului său de luare a deciziilor medicale.când familiile părăsesc spitalul înainte de 48 de ore, vor avea nevoie de urmărire acasă sau în spital în 48 de ore. Ocazional, părinții vor solicita descărcarea de gestiune înainte de 24 de ore., Deși unele sisteme spitalicești pot fi configurate pentru a oferi acces non-stop la elementele care apar de obicei înainte de descărcare (ecran nou-născut, CCHD, test auditiv), majoritatea nu sunt. Dacă un copil este descărcat înainte de 24 de ore, este necesar să se identifice un proces de obținere a ecranului nou-născutului după ce copilul are vârsta de 24 de ore. Acest lucru necesită acces la un laborator cu carduri de testare adecvate și expertiză în obținerea corectă a probelor.,în plus, este posibil ca părinții să aibă nevoie de explicații suplimentare despre importanța acestei testări, astfel încât să o prioritizeze corect. Bebelușii evacuați devreme pot să nu aibă programările la clinică înainte de a părăsi spitalul, iar spitalele ar trebui să urmărească acești copii pentru a se asigura că nu se pierd în urma urmăririi. Discuțiile cu PCP-ul nou-născutului sunt utile atunci când se descarcă pe o cronologie anterioară.
comunicarea PCP
comunicarea dintre spital și PCPs este un aspect critic al descărcării în siguranță., În special pentru îngrijirea nou-născutului, care urmează de obicei un protocol standard, este important să informați în mod clar PCPs atunci când acest standard nu a fost respectat. Documentația de descărcare de gestiune trebuie formatată pentru a evidenția orice îngrijire nestandardă, cum ar fi terapiile refuzate. Acest lucru permite recunoașterea promptă a riscurilor crescute (cum ar fi VKDB), precum și a strategiilor de comunicare personalizate (cum ar fi refuzul VHB). Împărtășirea detaliilor despre discuțiile care au avut loc, precum și preocupările specifice ale părinților permite PCP să planifice o consiliere optimă la birou., În plus, acești sugari pot avea nevoie de urmărire vizată și de servicii speciale, cum ar fi testele de screening pentru nou-născuți.
formulare de refuz
determinarea dacă este sau nu nevoie de un formular de refuz ar trebui să fie o conversație cu Departamentul juridic. De obicei, documentația din dosarul medical este adecvată. Formularele de refuz pot fi utile pentru a se asigura că pacienții primesc o educație adecvată în legătură cu riscurile și beneficiile intervențiilor. Pe lângă un formular de refuz, vă punem la dispoziție și fișe informative standard care prezintă riscurile și beneficiile., Trebuie precizat părinților că, dacă semnează un formular de refuz, se pot răzgândi și li se administrează un medicament.
rezumat
refuzurile părinților în pepiniera nou-născutului se întâmplă. Furnizorii trebuie să fie conștienți de practici alternative și să știe cum să le răspundă cu îngrijire centrată pe pacient, dar sigură din punct de vedere medical. Presupunând că mama este sănătoasă și pregătită pentru externare, adesea nou-născutul semnalează atunci când este pregătit pentru externare cu capacitate de hrănire, greutate, icter și alte semne., Fiind informat cu privire la practicile alternative descrise în acest articol va dota furnizorul cu informații care se vor dovedi utile atunci când rotunjirea în pepinieră nou-născut.
2. Hanel E, Ahmed MN. Este „timpul să taie cablul?”Clin Pediatr (Phila). 2009;48(8):875-877.
3. Buckley S. J. Nașterea lotusului: un ritual pentru vremurile noastre. Moașă Astăzi În Moașă. 2003;(67):36-38.
4. Burns E. Mai mult decât deșeuri clinice? Ritualurile placentei printre femeile australiene care nasc acasă. J Perinat Educativ. 2014;23(1):41-49.
5. Westfall R. Un cont Etnografic al nașterii lotus., Moașă Astăzi În Moașă. 2003(66):34-36.
6. Buckley S. J. Nașterea blândă, Mama blândă: înțelepciunea și știința alegerilor blânde în sarcină, naștere și părinți. One Moon Press; 2005.
10. Buser GL, Mato S, Zhang AY, Metcalf BJ, Beall B, Thomas AR. Note din domeniu: infecția cu streptococ infantil de grup B cu debut tardiv asociată cu consumul matern de capsule care conțin placentă deshidratată-Oregon, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017;66(25):677-678.
12. Mihatsch WA, Braegger C, Bronsky J, et al; ESPGHAN Comitetului de Nutriție., Prevenirea sângerării deficitului de vitamina K la nou-născuți: un document de poziție al Comitetului ESPGHAN pentru nutriție. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(1):123-129.
13. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Întârzierea sângerării deficitului de vitamina K la sugarii ai căror părinți au scăzut profilaxia cu vitamina K-Tennessee, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(45):901-902.
16. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. Oftalmie gonococică. În: Cartea Roșie: raportul 2015 al Comisiei pentru Boli Infecțioase. 30 ed., Elk Grove Villiage, IL: Academia Americană de Pediatrie; 2015: Secțiunea 5; 972.
17. Academia Americană de Pediatrie (aap) Comitetul pentru făt și nou-născut, Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi (ACOG) Comitetul pentru practica obstetrică. Linii directoare pentru îngrijirea perinatală. A 8-a ed. Elk Grove Village, IL: Academia Americană de Pediatrie; 2017.
18. SUA Preventive Servicii Task Force. Rezumat clinic: profilaxia oculară pentru oftalmia gonococică neonatorum: medicamente preventive. Disponibil la: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/ClinicalSummaryFinal/ocular-prophylaxis-for-gonococcal-ophthalmia-neonatorumpreventive-medication. Publicat Septembrie 2017. Accesat 3 Ianuarie 2018.
22., Comisia pentru Boli Infecțioase, Comisia pentru făt și nou-născut. Eliminarea hepatitei B perinatale: asigurarea primei doze de vaccin în decurs de 24 de ore de la naștere. Pediatrie. 2017; 140(3):e20171870.
23. Grupul operativ pentru sindromul morții subite a sugarului. SIDS și alte decese infantile legate de somn: recomandări actualizate 2016 pentru un mediu sigur de dormit pentru sugari. Pediatrie. 2016; 138 (5):e20162938.
24. Bartlow KL, Cartwright SB, Shefferly EK. Cunoștințele Asistenților Medicali și aderarea la liniile directoare de prevenire a sindromului morții subite a sugarului. Pediatrul Nurs. 2016;42(1):7-13.
28., Benitz noi, Comitetul pentru făt și nou-născut, Academia Americană de Pediatrie. Spitalizare pentru nou-născuți sănătoși pe termen lung. Pediatrie. 2015;135(5):948-953.