sunteți chemat în camera de recuperare la 2 ore după o cateterizare de diagnosticare a abordării femurale de rutină. Pacientul dvs. a avut 20 de minute cu o tensiune arterială (BP) de 80/60. Ce ar trebui să gândim și să facem pentru acest pacient? Acest scenariu comun apare în fiecare zi în fiecare laborator din întreaga lume. De cele mai multe ori, necesită puțin mai mult decât soluție salină și observație., Cu toate acestea, nu se poate ști niciodată cu certitudine dacă hipotensiunea este un avertizor al dezastrului, și anume o sângerare retroperitoneală sau hematom (RPH) care împiedică sau continuă să conducă la exsanguinare și moarte. În fiecare an, 1 sau 2 pacienți mor din RPH.1,2
Incidența și factorii de risc RPH după PCI
Din Trimarchi et al2, în PCI pacienți, RPH a avut loc în 482 (0.4%), în peste 110.000 de pacienți analizat. Dintre aceștia, 92% au fost tratați medical și 8% au suferit reparații chirurgicale. Sex feminin, suprafață corporală < 1.,8 m2, procedură de urgență, istoric de boală pulmonară obstructivă cronică, șoc cardiogen, pre-procedural heparina intravenos, pre-procedural de glicoproteină IIb/IIIa, adoptarea de teaca de dimensiune ≥8 franceză, și de a folosi vasculare dispozitive de închidere au fost predictori independenți de RPH, întrucât administrarea de bivalirudină a fost asociat cu un risc mai mic. Dezvoltarea RPH s-a asociat cu o frecvență mai mare de post-procedura de infarct miocardic (6% vs 2%, P<0.0001), infecție și/sau sepsis (17% vs 3%, P<0.,0001) și insuficiență cardiacă (8% față de 2%, p< 0, 0001). În spital mortalitatea a fost semnificativ mai mare la pacienții care au dezvoltat RPH decât la pacienții care nu (7% vs 1%, P<0.0001). Dintre pacienții cu RPH, predictorii independenți ai decesului au fost antecedente de infarct miocardic, șoc cardiogen, creatinină pre-procedurală ≥1, 5 mg/dl și fracția de ejecție a ventriculului stâng <50%.,
Cauzele și tratamentul hipotensiunii arteriale după cath
Hipotensiunea este definită ca sistolice (S) BP <90mmHg sau SBP 30mmHg mai mic decât al pacientului intrarea SBP. De exemplu, dacă pacientul intră în laborator cu un TAS de 150mmHg și după sedare, are un TAS de 125mmHg că în sala de recuperare scade la 95mmHg, acest lucru ar fi considerat hipotensiune arterială nevoie de evaluare și, eventual, tratament. Orice SBP < 90 mmHg, în cartea mea, are nevoie de atenție, indiferent de punctul de plecare., cea mai frecventă cauză de hipotensiune arterială după cath este un episod vagal din cauza unei combinații de dureri de spate (preexistente sau posibil noi) legate de poziționarea necesară în timpul și după procedură și durerea la locul puncției inghinale (uneori din compresie). Tratamentul este de a da o perfuzie salină 250-500cc NS peste 20-30 minute, atropină (0,5 mg IV) și poate unele analgezie ușoară, cum ar fi fentanil cu doză mică, 12,5 mcg IV. acest tratament ar trebui să restabilească SBP și ritmul cardiac (dacă bradicardic)., (Amintiți-vă că o reacție vagală la vârstnici nu se poate manifesta cu bradicardie, ci doar dilatarea vasomotorie și hipotensiunea.) Restaurarea SBP ar trebui să valideze faptul că acest episod inițial de hipotensiune arterială a fost probabil vagal. cu toate acestea, următoarea cauză cea mai frecventă de hipotensiune ar fi cea a pierderii de volum, adică sângerare. Sângerarea de la locul de acces vascular este responsabilă peste 90% din timp, dar sângerarea spontană departe de locul de acces poate, de asemenea, să apară rar., Alte cauze rare de hipotensiune arterială după cath includ ischemia, infarctul, tamponada, regurgitarea mitrală nouă, aritmiile persistente sau incapacitatea de a înregistra cu precizie un BP corect din cauza echipamentului sau a tipului de corp. Aceste cauze mai puțin frecvente sunt întotdeauna asociate cu semne și simptome evidente care sugerează originea lor, dar în unele cazuri, necesită ecocardiografie de urgență pentru a face diagnosticul, în special tamponada. tratamentul pentru hipotensiune ar trebui să înceapă cu gestionarea celor mai frecvente probleme., Ar trebui să presupunem că există pierderi de sânge dacă SBP nu revine la niveluri normale după bolus lichid și atropină ca mai sus. Tratamentul ulterior pentru presupusa sângerare la nivelul locului de acces femural este reînnoirea compresiei la nivelul locului femural și încetarea oricărei anticoagulări. Trageți sânge și trimiteți proba pentru un meci de tip și cruce pentru o posibilă transfuzie. Cele mai multe sângerare site-ul de acces femural, chiar dacă există un anumit grad de acumulare de sânge retroperitoneal, de obicei, este controlată prin abordarea conservatoare de susținere a tensiunii arteriale și compresie manuală.,semnele de sângerare RP includ noi dureri severe de spate și inghinale, apariția vânătăilor peste abdomen sau flanc cu urmărirea sângelui în țesuturile moi inghinale, BP scăzut și creșterea frecvenței cardiace. Când aceste semne sunt prezente, se presupune că o sângerare RP este cauza. Nu aveți nevoie de o tomografie computerizată (CT) pentru a dovedi acest lucru. De fapt, în unele cazuri, CT poate întârzia tratamentul adecvat la pacientul hipotensiv.
acum pentru partea grea. Când ar trebui echipa dvs. să solicite ajutor în tratarea unui pacient hipotensiv cu sângerare RP?, Nu există un consens general cu privire la cel mai bun plan de management pentru pacienții cu RPH. Deoarece majoritatea sângerărilor RP sunt controlate fără intervenție chirurgicală sau intervenție, mulți operatori sunt reticenți în a activa echipele necesare intervenției percutanate sau intervenției chirurgicale. Experiența sugerează că atunci când SBP continuă să scadă în jos, sângerarea continuă cu o rată care o depășește pe cea a înlocuirii volumului de soluție salină și transfuzie. Acesta este momentul pentru a lua măsuri agresive.,există două abordări pentru gestionarea agresivă a sângerării RP:
1) intervenție percutanată cu tamponadă cu balon a locului de sângerare, urmată de stenting, stenting acoperit sau, dacă este necesar, chirurgie vasculară;
2) chirurgie vasculară după documentarea angiografică a locului de sângerare.
preferința mea este prima opțiune., Întoarceți pacientul la laboratorul cath, efectuați accesul femural contralateral, traversați artera iliacă pentru a efectua angiografie, identificați locul sângerării și apoi urmați cu tamponadă cu balon, stent și stent acoperit, așa cum este indicat de răspunsul vascular. Dacă abordarea balonului / stentului nu reușește sau nu este posibilă, atunci cel puțin locul de sângerare a fost identificat astfel încât chirurgul vascular să-și poată face treaba.pacientul cu hipotensiune arterială post cath trebuie stabilizat rapid și, dacă nu este stabilizat, apoi diagnosticat și tratat rapid pentru cauza hipotensiunii., Dacă sângerarea RP este cauza și BP încă nu poate fi menținută după provocarea cu lichide, atunci intervenția pentru sângerarea RP trebuie să se desfășoare în ordine rapidă. Nerespectarea acestui lucru poate duce la un rezultat catastrofal.
ilustrația cazului
am avut recent un bărbat în vârstă cu stenoză aortică și dispnee la efort minim. Accesul femural a fost selectat pe radial pentru că am vrut să obținem un studiu hemodinamic optim și rapid pentru stenoza aortică. El a fost 5 ‘3″ înalt și cântărit 220 lbs. Accesul femural a fost dificil din cauza formei corpului său., Imagistica cu ultrasunete a fost solicitată pentru a face o puncție mai precisă, dar nu a fost imediat disponibilă pentru a ne ghida. Din fericire, după angiografia femurală, am constatat că puncția orb a fost adecvată și deasupra bifurcației comune (Figura 1). Accesul venos a fost, de asemenea, dificil, necesitând mai multe încercări. Procedura 
a reușit în cele din urmă fără probleme, fără probleme evidente. Cu toate acestea, după procedură și chiar înainte de tragerea tecii, a fost observat un hematom superficial mare deasupra inghinalului., Din cauza sângerării suspectate din cauza unei teacă îndoită (un unghi abrupt de intrare în arteră), am solicitat ca cea mai bună persoană de compresie femurală să preia. Deținutul nostru a făcut o treabă bună și pacientul a fost dus în camera de recuperare. O oră mai târziu, SBP pacientului a fost 70mmhg. Fluidele au fost deschise și SBP a crescut la 
95mmhg timp de 20 de minute, dar hematomul s-a mărit vizibil., Am adus pacientul înapoi la laboratorul cath și am efectuat accesul femural stâng, angiografia iliofemorală dreaptă încrucișată și am găsit sângerare activă la locul puncției femurale drepte (Figura 2). Folosind un balon de 7 mm x 3 cm (Figura 3), compresiile repetate prelungite ale balonului au sigilat locul de scurgere (Figura 4). Nu a fost nevoie de stent sau intervenție chirurgicală. Hematomul său post-procedură a fost extins (figura 
5). Pacientul s-a descurcat bine în urmărire și a continuat înlocuirea valvei aortice.,
linia de fund pentru gestionarea sângerării RP
la un pacient cu hipotensiune post-procedură și RPH suspectat, tratați mai întâi pentru o reacție vagală cu soluție salină, apoi atropină. Dacă SBP nu răspunde complet măsurilor conservatoare, ar trebui să deveniți mai agresivi. Pregătiți sângele pentru
transfuzie. Utilizați Laboratorul cateter pentru a găsi, apoi de control, site-ul de sângerare.
încă un lucru la care trebuie să ne gândim în prevenirea RPH — ar fi trebuit să-mi urmez propriul sfat și să plec „mai întâi radial.”Chiar mi-aș dori să am în acest caz.
dezvăluire: Dr., Kern raportează că este vorbitor pentru Volcano Therapeutics și St.Jude Medical și este consultant pentru Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Managementul hemoragiei retroperitoneale spontane și iatrogenice: management conservator, intervenție endovasculară sau intervenție chirurgicală deschisă? Int J Clin Pract. 2008 octombrie;62 (10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, Share, D și colab. Hematomul Retroperitoneal după intervenția coronariană percutanată: prevalența, factorii de risc, managementul, rezultatele și predictorii mortalității., Un raport din registrul BMC2 (Blue Cross Blue Shield din Michigan Cardiovascular Consortium). I Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.