2013 JEMS Jocuri
În Martie 2013, un pacient care suferă de șoc hemoragic va fi printre victime a reușit la JEMS Jocuri clinice competiția de la EMS Astăzi Conferința & Expunere., Acest articol clinic cuprinzător va ajuta echipele participante, participanții și cititorii să înțeleagă acest eveniment medical complex și a fost acreditat de Consiliul de coordonare a educației continue pentru EMS (CECBEMS) pentru 1 oră de credit pentru educație continuă.
Pentru o perioadă limitată de timp doar, cititorii acestui articol poate obține CE credit curtoazie de Laerdal Medical Corp primii 500 De vizitatori la JEMS.com/Discover-Simulation cine inregistreaza-te folosind codul promo JEMSOctCE (nu este case sensitive) va primi CE credit gratuit.,în plus, sponsorul fondator al JEMS Games, Laerdal va oferi o „simulare de descoperire” specială pentru fiecare persoană care participă la finala Jocurilor JEMS din 8 martie 2013. Setul de instrumente oferă o soluție la cheie pentru rularea simulărilor prezentate la jocurile JEMS, completată cu ghid de facilitare, liste de verificare și alte resurse valoroase pentru a facilita pregătirea simulării.
Pentru mai multe, vizitați jems.com/Discover-Simulation.
Obiectivele de Învățare
>> Identifica anatomice importante componente ale sistemului cardiovascular.,
>> Descrie componentele fiziologice ale tensiunii arteriale.
>> Diferenția între compensat, decompensat, și șoc.
>> Utilizați o evaluare cuprinzătoare a formula un plan de tratament pentru un pacient care suferă de șoc.
termeni cheie
șoc hemoragic: șoc asociat cu pierderea bruscă și rapidă a unor cantități semnificative de sânge adesea cauzate de leziuni traumatice grave., Aceasta duce la perfuzie inadecvată pentru a satisface cerințele metabolice ale funcției celulare.
șoc compensat: categorie de șoc care apare devreme, în timp ce organismul este încă capabil să compenseze un deficit în una sau mai multe dintre cele trei zone de perfuzie.
șoc necompensat: categorie de șoc care apare atunci când mecanismele compensatorii nu reușesc și starea pacientului se deteriorează.
șoc ireversibil: categoria terminală de șoc care va duce la decesul pacientului, deoarece nu poate fi inversat.,
leziuni Trunchiale: leziuni legate de piept, abdomen sau pelvis, unde hemoragia poate fi dificil de detectat și controlat pentru furnizorii pre-Spitali.într-o seară rece, ploioasă, echipajul de salvare 4 este zdruncinat în atenție de către un dispecer anunțând, „răspunde la un schimb de focuri de la 7th Street și Main.”? Paramedicul principal recunoaște adresa ca o locație într-o comunitate cu o istorie îndelungată de crime violente. Poliția locală a asigurat deja scena., Echipajul EMS sosește pentru a observa un tânăr de sex masculin situată într-o baltă de sânge cu o rană vizibilă prin împușcare (GSW) la abdomenul drept.
el este conștient, dar lent pentru a răspunde la întrebări. Echipajul evaluează rapid starea inițială a căilor respiratorii, a respirației și a circulației. Deși pielea lui este rece la atingere, are un puls radial palpabil. Oxigenul cu debit mare este aplicat în timp ce se efectuează o evaluare suplimentară. Un membru al echipajului efectuează rapid un examen rapid din cap până în picioare pentru a descoperi un al doilea GSW la coapsa anterioară stângă, care sângerează în mod activ sânge roșu aprins., Furnizorul EMS plasează imediat un turniquet proximal la rană și oprește rapid hemoragia.când echipajul rotește pacientul pentru a-și evalua suprafețele posterioare și a-l plasa pe un panou, observă o rană de ieșire doar laterală a coloanei vertebrale la aproximativ nivelul celei de-a opta coaste de pe toracele posterior drept. Rana de ieșire este de aproximativ dimensiunea unui sfert. Semnele vitale includ o tensiune arterială de 108/74, rata de respirație de 30 și o rată de puls de 128 bătăi pe minut (bpm) scorul său Glasgow Coma Scale este de 14, și el este confuz cu privire la timp și loc.,Odată ajuns în ambulanță, pacientul este reevaluat rapid. Medicul principal plasează rapid două linii periferice IV în timp ce unitatea este în drum spre spital. În timpul călătoriei de 15 minute, pacientul se deteriorează rapid. Tensiunea arterială scade la 74/50; ritmul cardiac crește la 144, iar respirațiile sunt 38. Suspectând un posibil pneumotorax de tensiune, medicul introduce un cateter de calibru 14 în pieptul pacientului și apare o grămadă de aer. Medicul principal administrează apoi un bolus de 500 cc de soluție salină normală., Rata respiratorie și pulsul pacientului scad imediat, iar tensiunea arterială se îmbunătățește la 95/50. Medicul principal oferă un raport radio concis la spital și ajunge la scurt timp după aceea, după ce a stabilizat acest pacient critic.pacienții cu sângerare internă sau externă sunt expuși riscului de a dezvolta șoc. În unele cazuri, cum ar fi cel ilustrat mai sus, debutul șocului va fi rapid. Furnizorii de EMS trebuie să poată prezice că șocul va apărea înainte de a descoperi semnele distinctive., Acest articol va aborda considerente cheie legate de determinarea riscului de apariție a șocului, detectarea șocului atunci când este prezent și furnizarea de evaluări și intervenții rapide pentru îmbunătățirea rezultatelor pacienților.
anatomie & Fiziologie
organismul își îndeplinește cerințele metabolice printr-o serie de trăsături anatomice și mecanisme fiziologice. În contextul sângerării și șocului, furnizorul EMS trebuie să aibă o conștientizare profundă a anatomiei și fiziologiei sistemului cardiovascular., Este la fel de important să înțelegem modul în care sistemul încearcă să compenseze în perioadele de vătămare.inima inima este în centrul sistemului cardiovascular. Este un organ cu patru camere care trebuie să pompeze constant sânge către plămâni și corp în ansamblu. Sângele este primit în cele două camere superioare, cunoscute sub numele de atrii. Camerele inferioare sunt cunoscute sub numele de ventricule. Atriul drept Își primește sângele din vena cava inferioară și superioară., Sângele este apoi pompat dincolo de valva tricuspidă în ventriculul drept, care apoi ejectează sângele prin valva pulmonară, în artera pulmonară, unde este livrat plămânilor pentru a fi oxigenat. Sângele „proaspăt” va reveni în atriul stâng prin venele pulmonare.acesta va trece apoi prin valva mitrală în ventriculul stâng, care este considerată partea de înaltă presiune a inimii. Sângele este evacuat din ventriculul stâng dincolo de valva aortică în aortă. Este apoi distribuit în tot corpul.,
distribuția sângelui & compoziție
sistemul de distribuție al organismului pentru sânge include toate vasele. Arterele, cu excepția arterei pulmonare, furnizează sânge puternic oxigenat în tot corpul. Aceste vase sunt relativ groase și sunt compuse din trei straturi: intima tunică (stratul interior), media tunică (stratul mijlociu) și adventitia tunică (stratul exterior).arterele se ramifică pentru a deveni vase mai mici, cunoscute sub numele de arteriole., Aceste vase mai mici aduc sânge capilarelor, care sunt vase minuscule, cu pereți subțiri, care permit difuzarea oxigenului și a nutrienților în beneficiul celulelor organismului. Produsele reziduale sunt apoi difuzate din celule în partea venoasă a capilarelor. Vasele mai mici, cunoscute sub numele de venule, transportă acest sânge în vene. Sângele venos este mai mic în oxigen, dar nu lipsit de el. Venele se conectează în cele din urmă la vena cava pentru a readuce sângele la inimă pentru următoarea buclă din ciclu.sângele este compus atât din elemente fluide, cât și din elemente formate., Fluidul este cunoscut sub numele de plasmă, care conține proteine importante, inclusiv factori critici de coagulare. Elementele formate includ celulele roșii din sânge (eritrocite), celulele albe din sânge (leucocite) și trombocitele. Leucocitele lucrează pentru a lupta împotriva infecțiilor. Cu toate acestea, mai important de învățat în contextul sângerării și șocului sunt eritrocitele și trombocitele.când sistemul funcționează corect, celulele, țesuturile și organele corpului sunt perfuzate corespunzător., Perfuzia este un proces complicat care poate fi simplificat până la acest punct critic: pentru ca celulele să funcționeze corect, au nevoie de un flux adecvat de oxigen și nutrienți, cuplat cu necesitatea de a elimina deșeurile dăunătoare. Perfuzia se realizează atunci când inima, vasele de sânge și sângele lucrează în armonie. Astfel, inima trebuie să funcționeze, vasele de sânge trebuie să aibă un ton adecvat (rezistență) și trebuie să existe o cantitate adecvată de sânge. Furnizorii de EMS măsoară aproximativ perfuzia evaluând tensiunea arterială., Matematic, tensiunea arterială este un produs al ritmului cardiac înmulțit cu volumul accidentului vascular cerebral înmulțit cu rezistența vasculară periferică.ritmul cardiac trebuie să fie adecvat pentru a asigura un flux sanguin adecvat. Frecvența cardiacă medie a adulților este cuprinsă între 60-100 bpm în repaus. Scăderile sau creșterile semnificative ale ritmului cardiac au un impact direct asupra perfuziei.volumul de accident vascular cerebral este volumul de sânge pompat din fiecare ventricul cu fiecare bătaie și este de obicei de 70 mL pentru masculul adult mediu., Volumul accidentului vascular cerebral poate fi scăzut de factori precum rezistența crescută, funcționarea necorespunzătoare a inimii sau a valvelor și volumul inadecvat al sângelui.rezistența vasculară periferică este tonul vaselor de sânge. Deoarece corpurile noastre trebuie să lupte în mod constant cu forțele gravitaționale și să pompeze sângele în tot corpul, vasele trebuie să aibă o presiune sau să „stoarcă”.”? Dacă toate vasele tale s-ar dilata, tensiunea arterială ar scădea pe măsură ce sângele s-ar strânge în zonele în care gravitația a tras-o., Deci vasele periferice mențin acest ton pentru a egaliza efectele schimbărilor de poziție (gravitație) și pentru a „regla fin”? tensiunea arterială secundă la secundă.în condiții normale, întregul sistem funcționează în mod concertat pentru a se asigura că sângele curge către toate organele, țesuturile și celulele. Când corpul a fost compromis, cum ar fi atunci când apare hemoragia de la o rană împușcată, va încerca să compenseze orice reducere.,de exemplu, dacă tensiunea arterială scade, inima va răspunde pompând mai repede și cu mai multă forță, iar vasele vor contracta și redirecționa sângele din zonele periferice către miez, în efortul de a păstra organele vitale. Astfel, îngrijitorii pre-spitalicești ar trebui să ia în considerare orice factori care ar reduce fluxul total de sânge, deoarece se referă la ritmul cardiac, volumul accidentului vascular cerebral și rezistența vasculară periferică.dacă este prezentă sângerare externă sau Internă, volumul accidentului vascular cerebral va fi în mod evident afectat din cauza sângelui pierdut., Dacă pacientul are o frecvență cardiacă rapidă, atunci volumul și rezistența vor trebui să crească pentru a „compensa”? pentru schimbare. Dacă vasele de sânge nu au un ton adecvat, ritmul cardiac va trebui să crească, la fel ca forța contracțiilor. Este important să înțelegeți interconectarea frecvenței cardiace (HR), a volumului accidentului vascular cerebral (SV) și a rezistenței vasculare periferice (PVR).Fiziopatologia pur și simplu a spus, șocul este o stare de perfuzie inadecvată. Șocul hemoragic apare atunci când, ca urmare a pierderii acute de sânge, celulele sunt afectate negativ deoarece sunt perfuzate inadecvat., Prin urmare, nu primesc o cantitate adecvată de oxigen sau eliminarea deșeurilor.există trei tipuri de șoc: compensate, necompensate și ireversibile. Furnizorul pre-spitalicesc poate avea cel mai mare efect dacă șocul poate fi prevenit, prin prevenirea pierderilor de sânge. Dacă acest lucru nu este posibil din cauza unor factori care nu se află sub controlul furnizorului, atunci îngrijitorii ar trebui să acționeze rapid pentru a împiedica șocul compensat să devină șoc necompensat. Trebuie depuse toate eforturile pentru a evita șocul ireversibil.,șocul compensat apare devreme, în timp ce organismul este încă capabil să compenseze un deficit în una sau mai multe dintre cele trei zone de perfuzie (HR, SV și/sau PVR). Semnele și simptomele acestei etape de șoc includ tahicardia și tahipneea, precum și pielea palidă și diaforetică rece. Tensiunea arterială a pacientului poate fi în limite normale în timpul șocului compensator. Starea mentală poate fi, de asemenea, normală în această etapă timpurie.șocul necompensat apare atunci când mecanismele compensatorii nu reușesc și starea pacientului se deteriorează., Semnul distinctiv al șocului necompensat este o reducere a tensiunii arteriale. Alte semne includ starea mentală scăzută, tahicardia, tahipneea, setea, temperatura corporală redusă și pielea rece, transpirată și palidă. Dacă este netratat sau tratat necorespunzător, pacientul poate intra în șoc ireversibil. După cum sugerează și numele, această ultimă categorie de șoc va duce la decesul pacientului, deoarece nu poate fi inversată.
concepte noi
acum înapoi la victima noastră împușcată. Cum prevenim cascada evenimentelor fiziologice care duc la starea de șoc ireversibilă?, Cheia este prevenirea șocului în primul rând. EMS furnizorii sunt într-o situație critică pentru că acțiunile lor în primele ore după un prejudiciu, de multe ori numit „Ora de Aur” (sau „Platinum 10 Minute”) poate însemna diferența dintre un pacient stabil și unul care se dezvoltă rapid o necompensate și apoi stare de șoc ireversibil, care rezultă în moarte.cercetările din centrele de traume și experiența de pe câmpurile de luptă din Irak și Afganistan au sugerat noi abordări atât pentru evitarea, cât și pentru gestionarea șocului în mediul pre-spitalicesc., Leziunile la nivelul extremităților sunt abordate cu controlul imediat al hemoragiei, cu un pansament sub presiune sau cu un turnichet. Pentru pacienții cu leziuni trunchiale (rană la piept, abdomen sau pelvis) administrarea atentă și judicioasă a fluidului în câmp poate ajuta la minimizarea hemoragiei și la păstrarea volumului critic de sânge, oferind astfel pacientului o șansă mai bună de a ajunge în sala de operație unde o astfel de sângerare internă poate fi controlată direct.îngrijirea EMS agresivă și de salvare a vieții pentru această victimă de fotografiere începe cu o evaluare rapidă, dar aprofundată a rănilor sale., Aceasta necesită vizualizarea și palparea întregului trunchi și a extremităților pentru răni. Acest pacient în acest exemplu demonstrează o rană penetrantă a abdomenului cu o rană de ieșire posterior de la aproximativ opt coaste nivel, ceea ce ridică posibilitatea unui prejudiciu piept, cum ar fi un pneumotorax.rularea pacientului pentru a evalua rănile posterioare este un pas critic care poate fi ușor ratat în evaluarea unei victime împușcate. În acest caz, aceasta a relevat o rană care poate compromite funcția pulmonară și cardiacă., În plus, o rană activă a coapsei este observată ca parte a examenului cap-to-toe.gestionarea acestor răni (extremitatea și torsul) necesită o acțiune promptă din partea medicului pentru a evita apariția șocului, pentru a minimiza sângerarea internă și pentru a aborda deteriorarea rapidă a pacientului. Cele două răni ale trunchiului nu sângerează vizibil; cu toate acestea, se presupune că pot exista hemoragii interne semnificative.în primul rând, furnizorul EMS oprește imediat pierderea rapidă de sânge din rana coapsei prin aplicarea promptă a unui turniquet proximal la rană., Această intervenție rapidă și simplă poate salva vieți prin prevenirea apariției șocului. Cercetările din leziunile de pe câmpul de luptă din Irak demonstrează o îmbunătățire de aproape 25 de ori (96% față de 4%) a supraviețuirii atunci când hemoragia a fost controlată de turnichete înainte de debutul șocului.
în funcție de starea pacientului și de timpul de transport, acest turniquet poate fi lăsat în loc până la sosirea la Departamentul de urgență (ED) sau, dacă este posibil, înlocuit cu un pansament eficient sub presiune.,dacă un turniquet este lăsat în loc, furnizorul EMS trebuie să alerteze personalul ED că un turniquet este în loc, deci nu este trecut cu vederea în timp ce celelalte răni, mai evidente, sunt gestionate. Dacă este plasat un pansament sub presiune, atunci turnichetul trebuie lăsat liber în loc și rana coapsei frecvent reevaluată de furnizorul EMS pentru sângerare continuă. Apoi, dacă sângerarea reapare, turnichetul poate fi pur și simplu re-strâns.odată ce hemoragia coapsei este oprită, medicii au plasat două IV-uri mari. Aceasta a fost o practică recomandată în managementul traumei timpurii de zeci de ani., Cu toate acestea, deși plasarea unor astfel de „frânghii” este încă recomandat pentru a oferi acces pentru medicamente și lichide, mai noi cercetări indică faptul că mai puțin IV fluid poate fi mai bine pentru intervenția răni. Hemoragia gravă de la rănile trunchiale este internă și incontrolabilă de către medic, spre deosebire de rănile de extremitate, care prezintă hemoragie externă și sunt controlabile, cu presiune directă sau turnichet.pentru hemoragia internă, medicul trebuie să asiste capacitatea naturală a organismului de a forma un cheag., Cercetările indică faptul că această formare a cheagurilor este perturbată prin creșterea rapidă a BP cu fluide IV cristaloide, cum ar fi soluția salină normală. În plus, cristaloidul diluează factorii de coagulare care sunt critici pentru formarea și întărirea acestor cheaguri fragile. Pe baza acestei cercetări, noua recomandare este” nu pop cheag”? prin utilizarea de lichid IV excesiv în domeniu., Pentru pacienții cu hemoragie internă care nu sunt în șoc necompensat (tensiunea arterială sistolică este mai mare de 80-90 mm/Hg sau este prezent un puls radial și mentarea este normală), fluidele IV trebuie reținute până când pacientul poate primi controlul definitiv al acestei hemoragii interne în sala de operație.studiile de resuscitare demonstrează că această strategie minimizează hemoragia și cerințele ulterioare de transfuzie., Cu toate acestea, în cazul unui pacient care prezintă semne de șoc decompensat (BP sistolice este mai mică decât 80-90, sau pacientul are o pierdere de puls radial sau scăderea mentation), administrarea judicioasă bolusuri de cristaloide pentru a sprijini tensiunii arteriale pot fi necesare pentru a ajunge pacientul la ED în viață. Se recomandă administrarea bolusurilor de 500-1.000 cc la un moment dat,cu reevaluarea după fiecare bolus pentru a menține BP sistolic peste 80-90 mm/Hg., Această strategie de minimizare a fluidului IV prin astfel de bolusuri calibrate este în contrast cu practica noastră anterioară de administrare fără discriminare a unor volume mari de lichid IV tuturor pacienților cu traume.în cele din urmă, pacientul a avut inițial un BP sistolic de 108, dar apoi decompensat rapid, demonstrat prin agravarea hipotensiunii arteriale și creșterea tahicardiei și tahipneei. Medicul inteligent și-a dat seama că, cu o posibilă rană toracică, acest pacient poate manifesta un pneumotorax de tensiune., În această afecțiune, pneumotoraxul se mărește progresiv, crescând presiunea în piept până la punctul în care revenirea sângelui în inimă este compromisă, ducând la scăderea SV și apare o stare de șoc. Tratamentul imediat și de salvare a vieții este de a decomprima pneumotoraxul de tensiune prin plasarea unui cateter IV cu gaură mare în cel de-al doilea spațiu intercostal din linia mediană claviculară.aceasta are ca rezultat o scădere imediată a presiunii intrathoracice și îmbunătățirea alimentării cu sânge venos a inimii, restabilirea SV și a debitului cardiac., Medicii noștri au recunoscut și tratat acest pacient cu decompresie toracică urmată de un bolus calibrat de 500 cc de crytalloid, cu semne vitale îmbunătățite găsite la reevaluare. Acești medici au împiedicat apariția șocului ireversibil și au salvat viața acestui pacient cu intervențiile lor prompte și experte.noi concepte în managementul traumei diferențiază între hemoragia controlabilă de la extremități și hemoragia internă incontrolabilă de leziunile trunchiale. Scopul managementului traumei este prevenirea șocului necompensat și ireversibil.,controlul Prompt al pierderii de sânge de la extremități cu un pansament sub presiune sau un turniquet este o prioritate imediată și ar trebui pus în aplicare în timpul anchetei primare a pacientului cu traume. Controlul hemoragiei interne de la leziuni trunchiale este facilitat de ” nu popping cheag.”○Acești pacienți pot fi gestionați în starea lor de șoc compensată (BP peste 80-90 mm/Hg) prin evitarea excesului de fluide IV prehospital. Bolusurile IV judicioase și calibrate sunt utilizate pentru a susține BP sub acest nivel.,în cele din urmă, amintiți-vă că o leziune toracică penetrantă în fața șocului poate reprezenta un pneumotorax de tensiune și necesită toracostomie imediată a acului pentru a restabili debitul cardiac. Jem