Abstract
obiectiv. Scopul acestui studiu a fost de a descrie indicațiile și rezultatele explorării Burr hole efectuate la Spitalul didactic Departamental din Borgou (Benin). Metode. A fost un studiu retrospectiv efectuat din ianuarie 2008 până în februarie 2011. Aceasta se referea la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice închise (TBI) în care a fost efectuată o gaură exploratorie., Criteriile de selecție au fost midriaza unilaterală asociată cu deficite neurologice pe partea opusă sau apariția unei conștiințe scăzute asociată cu apariția unui deficit motor după un interval lucid. Rezultate. Dintre cei 74 de pacienți operați, 23 (31%) au suferit o gaură de burr exploratorie pentru care vârsta medie a fost de 24, 8 ± 17, 3 ani. Raportul sex masculin / feminin a fost de 3,6. TBI s-a datorat accidentului rutier (56, 5%), unei căderi (26, 1%) și unui asalt (17, 4%). A fost severă (47,8%), moderată (39,1%) și ușoară (13,1%). Midriaza a fost observată la 69 de ani.,6% din cazuri, precum și deficit neurologic la toți pacienții. O leziune a fost observată în 15 (65,2%) cazuri. Concluzie. Gaura Burr exploratorie părea o practică veche, încă nu mai este efectuată în practică completă în Benin și este o abordare diagnostică și terapeutică. Condiții tehnice mai bune ar permite opțiuni terapeutice mai relevante.
1. Introducere
scanarea CT a creierului și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) au avut un impact enorm asupra diagnosticului și gestionării chirurgicale a leziunilor cerebrale traumatice . O astfel de practică este bine codificată și răspândită în țările dezvoltate ., În Benin și în multe țări africane, acele mijloace de imagine medicală încă lipsesc. Atunci când acestea sunt în loc este costul lor ridicat sau numărul limitat și, uneori, faptul că acestea sunt situate numai în orașele mari le-a făcut inaccesibile pentru pacienți, precum și pentru practicieni. Cu toate acestea, TBI rămâne o afectare frecventă în țara noastră . Chiar dacă practica exploratorie a burr hole este foarte veche și abandonată sau extrem de limitată într-un management modern al TBI , aceasta este încă actuală în țările cu un sistem de sănătate slab ., Scopul acestui studiu a fost de a raporta indicațiile și rezultatele sondajului exploratoriu efectuat la pacienții cu TBI închis fără tomografie cerebrală într-un spital subechipat din Benin.
2. Materiale și metode
a fost un studiu retrospectiv efectuat între ianuarie 2008 și iunie 2011, la Spitalul didactic Departamental din Borgou (Benin). Acest centru de sănătate este singurul spital de referință din nordul Beninului. Studiul a vizat pacienții care au suferit o gaură de burr exploratorie după un TBI. spitalul este situat la 450 km de capitala., Unitatea de Neurochirurgie este găzduită de un departament de chirurgie generală. Această capacitate a departamentului este de 45 de paturi, cu o medie de admitere de 11.000 de pacienți pe an. Unitatea de terapie intensivă (UCI) este nouă și doar la început. Nu există un dispozitiv de scanare în spital, dar toate scanările se pot face într-o practică privată situată la 6 km de spital.
toți pacienții selectați au un TBI închis și niciunul dintre ei nu a avut scanare cerebrală., Pentru toate cazurile de gaură exploratorie efectuată, criteriile de selecție a pacientului au fost fie midriază unilaterală asociată cu un deficit motor în site-ul opus, fie apariția unui nivel descrescător de conștiință asociat cu apariția unui deficit motor după un interval lucid. indiferent de numărul de găuri efectuate, prima se face întotdeauna pe regiunea temporală și pe partea de midriază sau pe partea opusă a scăderii neurologice după prima gaură efectuată în osul temporal, iar alta se efectuează în osul frontal sau occipital., Un maxim de trei găuri au fost efectuate pe pacient.
3. Rezultate
3.1. Epidemiologie și clinică
în timpul perioadei de studiu, 866 de pacienți au fost admiși pentru TBI în care au existat 199 (23%) cazuri de TBI severă, 103 (11, 9%) cazuri de TBI moderată și 564 (65, 1%) cazuri de TBI ușoară. 74 (8,5%) pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale. Perioada generală de defalcare a dispozitivului scanerului în timpul acestui studiu a fost de 19 luni. Doar 29 (39,2%) pacienți au avut o scanare CT a creierului, 22 (29,8%) au fost operați pe baza datelor clinice și cu raze X și, 23 (31%) au avut o gaură de burr exploratorie efectuată fără imagistică., Dintre cei 23 de pacienți, 19 (82,6%) nu au prezentat tomografie cerebrală din cauza unei defecțiuni tehnice sau a lipsei mijloacelor financiare, iar pentru 4 (17,4%) starea lor clinică nu le-ar permite să fie mutați în niciun caz. Vârsta medie a acestor pacienți a fost de ani (Interval de la 2 ani la 60 ani) și a reprezentat 18 bărbați și 5 femei (raport bărbați-femei 3,6). TBI care a avut loc în 13 (56, 55%) cazuri s-a datorat accidentelor rutiere, 6 (26, 1%) la o scădere și 4 (17, 4%) la un atac. Pe baza scalei inițiale de comă Glasgow, TBI a fost severă la 11 (47,8%) pacienți, moderată la 9 (39.,1%) și ușoară în 3 (13, 1%). Midriaza observate în 16 (69,6%) cazuri, iar apariția scăderii neurologice la toți pacienții a fost semnele predominante în timpul examinării. Simptomele sau semnele observate sunt raportate în tabelul 1. timpul de admitere la teatru a fost de zile (variază de la 2 ore la 15 zile).
la 8 (34, 8%) pacienți, scăderea nivelului de conștiență sau apariția unui deficit motor a apărut după un interval lucid.
toți pacienții au avut o gaură de burr exploratorie efectuată în locația temporală cu legătură cu altă locație în 15 (65, 2%) cazuri., Tabelul 2 prezintă numere și locații gaura burr pe pacienți.
3. 2. Leziunea observată și evoluția
dintre cele 23 de perforații exploratorii efectuate, nu au existat leziuni aparente la 8 pacienți (34, 8%). În aceste cazuri a fost efectuată o craniotomie decompresivă. Un hematom subdural acut a fost observat în 7 cazuri (30,4%) și o contuzie hemoragică în 2 cazuri (8,7%). Gaura Burr în aceste cazuri a fost transformată într-o craniotomie. Un hematom subdural cronic a fost găsit în 2 cazuri (8,7%) și un hematom epidural în 4 cazuri (17,4%). Gaura Burr în aceste cazuri a fost transformată într-o craniotomie., Localizarea acestor leziuni a fost raportată în tabelul 3. Rata mortalității a fost de 39,1% (9/23) în rândul pacienților care au suferit o gaură de burr și de 24,1% (7/29) în rândul pacienților operați pe baza datelor scanate CT. Diferența nu a fost semnificativă statistic (; ). Această mortalitate a fost de 55,6% (5/9) în rândul pacienților pentru care gaura Burr exploratorie a fost negativă și de 26,7% (4/15) în rândul pacienților la care a fost prezentă o leziune chirurgicală. În timpul perioadei de studiu, rata mortalității în rândul pacienților neoperați a fost de 6,7% (52/792); 75% dintre pacienții care au decedat au avut o TBI severă., Diferența de rată a mortalității între pacienții morți neoperați și pacienții care au avut o gaură de burr exploratorie efectuată a fost semnificativă statistic (, ). Dintre cei 15 pacienți la care gaura burr a fost pozitivă, 3 (20%) au avut o recuperare completă după operație.,5″>
4. Discuție
leziunile cerebrale traumatice rămân o problemă majoră de sănătate publică, iar îngrijirea lor, o mare preocupare în spitalul subechipat . Un accident de circulație rutieră este prima cauză și apare mai ales la bărbați. Imagistica este în special creier CT-scanare de intrare în acest domeniu, nu mai este o problemă, cu toate acestea, disponibilitatea și organizarea sistemului de sănătate sunt încă foarte mult problematică în țările din lumea a treia. apariția miriazei unilaterale și prima apariție a celei de-a doua apariții a deficitului motor reprezintă o indicație urgentă a nevoilor de scanare CT a creierului ., Lipsa scanerului sau imposibilitatea de a avea sau de a face unele din orice motive a dezvăluit singura oportunitate de a efectua o gaură de explorare pentru care rezultatele sunt bine cunoscute . Chiar dacă, gaura burr exploratorie este încă frecvent efectuată, nu este o alegere terapeutică sistematică în practica noastră; este doar o ilustrare a dificultăților noastre în ceea ce privește gestionarea TBI în maniere satisfăcătoare . Această situație este similară cu cea raportată de Natarajan et al. în 1989 în India sau Viswanathan și colab. în etiopian în 2008., Efectuarea gaura burr exploratorie într-o astfel de stare este rezultatul unei discuții serioase în care neurochirurg este întotdeauna pe prima linie. Fără a fi abuziv, gaura Burr exploratorie devine o alternativă bine justificată în centrul medical subechipat, dar motivele se opun de Nelson și Rinker et al. , Smith și colab. , sau Springer și Baker pentru care alegerea de a efectua gaura Burr exploratorie s-a datorat unor circumstanțe excepționale; timpul de a face o scanare sau de a transfera pacienții către un centru specializat a fost mai dăunător din cauza stării lor clinice.,
pe baza diagnosticului, performanțele noastre de explorare a burr au fost pozitive în 60, 9% din cazurile în care Natarajan și colab. au raportat 55,4% în seria lor. Această rată bună se datorează criteriilor noastre riguroase de selecție. Strategia noastră de procedură terapeutică este rezumată în Figura 1. Dar gaura Burr exploratorie bazată exclusiv pe semne clinice poate crea o părtinire în recrutarea pacienților. Lipsa unei tomografii cerebrale poate crea o subestimare a leziunilor neurochirurgicale traumatice; orientarea diagnosticului semnelor de examinare poate fi foarte complexă atunci când leziunile sunt bilaterale., Din punct de vedere terapeutic, gaura Burr exploratorie a avut un efect de salvare, așa cum este indicat de diferența semnificativă a ratei mortalității între pacienții la care explorarea a arătat o leziune și pentru care a fost negativă. Dar, luând în considerare toți pacienții la care s-a efectuat o gaură de burr exploratorie, rata globală a mortalității a fost mai mare comparativ cu pacienții operați cu date de scanare CT. Cu toate acestea, creierul CT-scan încă foarte necesar, indiferent de alegerea terapeutică ., Mortalitatea observată s-a datorat gravității leziunii, precum și lipsei de cunoștințe asociate leziunilor intracraniene. Diferența nesemnificativă a ratei mortalității observată la pacienții operați cu sau fără tomografie cerebrală arată criteriile riguroase de selecție a pacienților pe care au fost efectuate găuri de burr exploratorii OMS.
în studiul nostru impactul întârzierii găurii burr raportate de Smith și colab. și Stuart și colab. mortalitatea nu a fost evaluată. Oricare ar fi motivul și rezultatele, gaura de burr exploratorie efectuată în centrul insuficient sau inadecvat este un apel către liderii noștri politici și factorii de decizie cu privire la alegerile și strategiile sistemului de sănătate. S-au făcut deja lucrări majore la TBI ., Centrul de sănătate publică ar trebui să fie echipat cu mijloace tehnice, cum ar fi scanere, secția de terapie intensivă în curs de desfășurare și secția de preadmitere pentru a le permite să se confrunte și să facă față pandemiei în creștere a TBI. măsura preventivă care s-a dovedit deja eficientă ar trebui luată în considerare în țările cu resurse reduse. Între timp, ar trebui să se pună accentul pe pregătirea adecvată și expedierea corectă a neurochirurgilor, radiologului, Asistenților Medicali de terapie intensivă și anestezistului pe teritoriul național., Toate aceste măsuri ar trebui să permită ca gaura de burr exploratorie efectuată pe pacienții cu TBI să fie văzută ca o măsură excepțională, mai degrabă decât prima alegere terapeutică din 2011.
5. Concluzie
la Spitalul didactic Departamental din Borgou din Benin, gaura Burr exploratorie este încă destul de mult una dintre Neurochirurgie în practică. Indicațiile sunt precise și restricționate. din punct de vedere diagnostic și terapeutic a fost o experiență utilă. Dar trebuie să ținem cont de faptul că trebuie să rămână o practică excepțională., Principala provocare cu care se confruntă țările subechipate ar fi o organizare eficientă a sistemului de sănătate, precum și mijloace tehnice modernizate și Condiții pentru a face față în mod eficient TBI, care sunt prima cauză de mortalitate la tineri.