INTRODUCERE
Balon de angioplastie artera coronară stângă (LMCA) a fost asociat cu valori crescute procedurale mortalitate și cu o slabă pe termen lung prognosticul.1 prin urmare,chirurgia de bypass coronarian a fost tratamentul de alegere pentru leziunile lmca neprotejate, 2 în timp ce angioplastia a fost rezervată pacienților cu factori de risc chirurgical ridicat și când este necesară revascularizarea urgentă.,3-6 odată cu introducerea stenturilor și a agenților antiplachetari îmbunătățiți,angioplastia 7 lmca nu mai este strict contraindicată ca o posibilă alternativă la tratamentul chirurgical la pacienții selectați. Scopul acestui studiu a fost de a analiza rezultatele imediate și pe termen lung obținute la centrul nostru folosind angioplastia LMCA cu implantare de stent și de a identifica predictorii mortalității.,între noiembrie 1997 și martie 2003, din cei 2790 de pacienți, implantarea stentului a fost efectuată la 38 de pacienți (33 bărbați și 5 femei) cu vârsta de 69±8 ani (Interval, 5085 ani) cu leziuni grave LMCA (1,36%). Tabelul 1 rezumă caracteristicile clinice ale grupului de studiu. La momentul angiografiei diagnostice, 28 de pacienți (74%) erau cunoscuți ca având boală cardiacă ischemică, șapte (18%) aveau angină precoce și 3 aveau boală cardiacă valvulară cu angină. Fracția medie de ejecție a ventriculului stâng la acești pacienți a fost de 49±8%., Cu toate acestea, 3 pacienți au avut fracții de ejecție
Angioplastie a fost elective în 27 de pacienți și urgente în restul de 11. Revascularizarea electivă a fost indicată pentru angina instabilă la pacienții cu vase distale defecte care nu au putut suferi o intervenție chirurgicală repetată sau la care riscul de intervenție chirurgicală a fost ridicat. Potrivit Parsonnet e scale8 pentru evaluarea riscurilor chirurgicale, 16 pacienți au fost la un risc ridicat (scor, >18), iar restul de 11 au fost la un nivel scăzut-la-risc moderat (scor, ≤18)., La 4 pacienți (10%), stentul a fost implantat din cauza disecției procedurale a LMCA, fără a compromite fluxul sanguin. În grupul de pacienți supuși unui tratament electiv, 1 pacient a prezentat semne clinice de insuficiență cardiacă ușoară. Grupul de pacienții în curs de tratament de urgență incluse cei cu infarct miocardic acut (IMA); 5 (45%) au fost în Killip clasa I sau a II-a, iar restul de 6 (55%) au fost în clasa Killip III sau IV. Stânga circulatia coronariana a fost neprotejat în 23 de pacienți (60.5%): 12 (44.4%) în elective grup de tratament și 11 (100%) în tratament urgent de grup.,descrierea angioplastiei la toți pacienții, vasul a fost accesat prin artera femurală. Au fost utilizate catetere de angioplastie de mărimea 6 Fr. Înainte de efectuarea procedurii, s-a administrat heparină sodică, la o doză de 100 mg/kg. La 8 pacienți (21%), s-a administrat un bolus de abciximab, 0, 25 mg/kg, cu perfuzie continuă ulterioară timp de 12 ore.la 30 de pacienți (79%), leziunile au fost predilate folosind un cateter convențional cu balon al cărui diametru era mai mic decât cel al segmentului de referință și care a fost umflat la presiunea necesară pentru a obține gradul necesar de distensie., La 7 pacienți (18%), stentul a fost implantat fără predilatare. La 1 pacient care a avut o leziune sever calcificată, a fost necesar să se predileze folosind un balon de tăiere. Apoi, stentul a fost plasat în leziune și, după ce poziția sa a fost confirmată prin angiografie, balonul a fost umflat pentru
după angioplastie, 35 de pacienți au fost tratați cu 2 agenți antiplachetari (adică acid acetilsalicilic cu ticlopidină sau clopidogrel). Trei pacienți care au avut proteze valvulare au fost tratați cu un agent antiplachetar și acenocoumarol., La 9 pacienți, a fost utilizată contrapulsarea intra-aortică a balonului.toți pacienții au fost urmăriți clinic pentru o medie de 25±20 luni (interval, 468 luni) după procedură, fiind supuși unor interogări detaliate într-o clinică de Cardiologie.,
Definiții
Angioplastie a fost considerată finalizată cu succes atunci când reziduale leziune a fost
Angiografice Analiză
de referință diametru, minim lumen diametru, iar procentul de diametru stenoză au fost cuantificate înainte și după implantare stent folosind un automat digital angiografice sistem de analiză care utilizează edge-detectare (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Olanda).analiza statistică analiza statistică a fost realizată folosind următoarele programe de calculator: SPSS versiunea 10 și STATISTICA versiunea 5., Rezultatele sunt exprimate ca mijloace ± deviații standard. Comparațiile variabilelor categorice au fost făcute folosind testul χ2. Analiza Kaplan-Meier a fost utilizată pentru a calcula probabilitatea de supraviețuire acumulată și probabilitatea de supraviețuire fără evenimente cardiace acumulate.angioplastia a avut succes la toți pacienții. Cu toate acestea, 1 pacient care a fost internat cu un infarct miocardic în clasa IV Killip și în care a fost deja implantat un stent a murit în laboratorul de catherizare ca urmare a fenomenului no-reflow și a insuficienței cardiace., În afară de a fi plasat în LMCA, stenturi au fost, de asemenea, implantate în descendentă anterioară stângă coronariene la 8 pacienți (21%), în artera circumflexă în 6 (15%), în ambele artere epicardice în 5 (13%), și în artera coronară dreaptă în 1 (2%). Niciun pacient nu a fost trimis pentru o intervenție chirurgicală de revascularizare coronariană.
Înainte de angioplastie, procentul mediu de stenoza diametru de LMCA a fost de 84%±15%; după implantare de stent, a fost redus de la 17%±11% (P
Fig. 1., Linia punctată de mai sus arată diametrul de referință. Linia solidă de mai jos ilustrează creșterea diametrului minim al lumenului produs prin implantarea stentului.
patru pacienți (10%) au suferit complicații majore, care au inclus AMIs non-transmural fără sechele hemodinamice.mortalitatea în timpul spitalizării a fost de 15, 8% (adică 6 din 38 de pacienți). În grupul de tratament de urgență, 5 din 11 pacienți (45,4%) care au prezentat un AMI complicat de insuficiență cardiacă severă (clasa III sau IV Killip) au murit în spital, comparativ cu 1 din 27 de pacienți (3,7%) din grupul de tratament electiv (P=.,007) (Figura 2). Acest ultim pacient, care avea un risc scăzut conform clasificării Parsonnet, a murit din cauza unei hemoragii pulmonare care a fost atribuită tratamentului cu inhibitori ai receptorilor glicoproteinei plachetare IIb/IIIa. Nu a existat o corelație între mortalitate și vârstă, sex sau prezența diabetului, probabil pentru că dimensiunea eșantionului a fost mică (Tabelul 2). Nici un pacient nu a murit în spital din cauza unei aritmii maligne sau a trombozei stentului subacut.
Fig. 2., Mortalitatea în timpul spitalizării în grupurile de tratament electiv și de tratament urgent.
în Timpul follow-up, 5 pacienți (13%) au prezentat cu importante manifestări clinice. Trei pacienți care au avut LMCA neprotejat au murit: 2 au avut o ima în primele câteva luni după angioplastie și 1 au prezentat moarte subită. Ceilalți 2 din cei 5 pacienți au prezentat angină recurentă și au fost redilați cu succes. Niciun pacient nu a fost trimis pentru operație. Un alt pacient a murit din cauza unui accident vascular cerebral ischemic la 2 luni după angioplastie.,
După analiza modul în prezența unui brevet plecat de by-pass coronarian afectat generală a mortalității cardiace, am constatat că 9 din cei 23 de pacienți (39.1%) care au avut-o neprotejat LMCA murit (6 timpul de spitalizare și 3 în timpul follow-up). În schimb, niciunul dintre cei 15 pacienți cu LMCA protejat nu a murit (P=.01).
Fig. 3. Probabilitatea de supraviețuire acumulată în grupul de tratament electiv (linie solidă) comparativ cu grupul de tratament urgent (linie punctată)., Tratamentul Urgent a fost asociat cu o mortalitate mai mare, care a apărut în general în primele 6 luni după angioplastie.angioplastia convențională cu balon a LMCA este asociată cu creșterea mortalității pe termen mediu și lung. În seria O ‘ Keefe et al,mortalitatea 1 în timpul tratamentului la pacienții supuși angioplastiei elective care au avut sau nu au avut un LMCA protejat a fost de 4, 3% și, respectiv, 9, 1% în cele 2 subgrupuri. Mortalitatea la 20 de luni a fost de 65%., În mod tradițional, prin urmare, convenționale LMCA angioplastie a fost limitată la pacienții pentru care operația este o procedura cu risc ridicat și pentru cei care au nevoie de tratament urgent. În plus, fenomenul de recul elastic apare mai frecvent cu angioplastia LMCA datorită preponderenței fibrelor elastice din pereții arteriali.5 introducerea stenturilor a revoluționat tratamentul bolii coronariene și a crescut numărul de indicații pentru angioplastia LMCA., Principalele efecte benefice ale stenturilor sunt că reduc riscul de ocluzie acută, inhibă reculul elastic al peretelui arterial și scad rata de restenoză.9 În studiul de față, am constatat că LMCA angioplastie cu implantare de stent a fost o procedură sigură și eficientă la pacienții selectați cu protected LMCA curs de tratament electivă. Cu toate acestea, mortalitatea a fost crescută la cei cu LMCA neprotejat care au fost supuși unor proceduri urgente și care au avut un AMI cu semne de disfuncție ventriculară stângă.,după cum s-a observat în alte studii,1013 în studiul de față rata de succes angiografic în timpul angioplastiei a fost de 100%. Cu toate acestea, 1 pacient a murit din cauza unui șoc AMI și cardiogen, în ciuda faptului că artera a fost din nou brevetată. În seria de față, am constatat că angioplastia electivă a fost asociată cu rezultate bune imediate și pe termen lung. În grupul nostru, doar 1 pacient a murit. Decesul s-a datorat hemoragiei pulmonare care a fost atribuită tratamentului cu inhibitori ai receptorilor glicoproteinei plachetare IIb/IIIa. Mortalitatea totală în grupul de tratament electiv a fost de 15%., În seria Park et al, 10 compuse din 42 de pacienți cu caracteristici similare, rata de recurență a anginei și restenozei a fost de 17% și, respectiv, 22%. Doar 1 pacient a decedat în timpul intervenției chirurgicale de bypass coronarian efectuate din cauza restenozei in-stent. Aceste rezultate favorabile au fost obținute deoarece studiul a implicat pacienți selectați cu LMCA protejată și funcție ventriculară conservată.în seria noastră, mortalitatea totală în grupul de tratament urgent a fost de 45%., Această rată ridicată a apărut deoarece grupul nostru cuprindea în principal pacienți care erau internați cu un Ima și care se aflau într-o stare clinică precară. Este important de menționat că, în toate cazurile, LMCA a fost neprotejat. Acest factor determină atât prognosticul pe termen scurt, cât și pe termen lung, indiferent dacă pacienții sunt supuși unui tratament electiv sau urgent.13-15 în seria noastră, toți pacienții care au murit au avut un LMCA neprotejat. În schimb, nici un pacient care a avut un LMCA protejat nu a murit., În registrul multicentric ULTIMA, 14 care a inclus 17 pacienți care au suferit implantarea stentului într-un LMCA neprotejat din cauza unui AMI, rata mortalității în spital a fost de 53%, iar rata de 12 luni fie a mortalității, fie a nevoii de intervenție chirurgicală a fost de 58%. În studiul nostru, majoritatea pacienților cu AMI și disfuncție ventriculară severă (adică, clasa III sau IV Killip) care au suferit angioplastie au murit în timpul spitalizării, în ciuda revascularizării reușite. La acești pacienți, cauza decesului a fost deteriorarea progresivă a insuficienței cardiace., Într-un studiu multicentric efectuat de Ellis et al la pacienții cu LMCA neprotejat, sa constatat că disfuncția ventriculară este cel mai important predictor al mortalității.15 în acord cu alți autori,14,15 am observat că incidența decesului în acest subgrup de pacienți a fost cea mai mare pe termen scurt (adică
studiul prezent nu a inclus urmărirea angiografică. Rata de revascularizare percutanată repetată a fost de 7% (adică la 2 din 29 pacienți). Spre deosebire de rapoartele altor serii,13 niciun pacient nu a fost trimis pentru o intervenție chirurgicală în studiul de față., Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că restenoza s-a manifestat ca moarte subită și IMA fatală la 3 pacienți, toți fiind supuși unui tratament electiv și având LMCA neprotejat. În consecință, la pacienții cu stenturi LMCA, se recomandă monitorizarea regulată a stării lor clinice în primele câteva luni după angioplastie. În plus, s-a sugerat ca studiile angiografice c să fie efectuate precoce, între 6 și 16 săptămâni după angioplastie, pentru a detecta restenoza care se dezvoltă rapid.15,16 cu toate acestea, beneficiul real al angiografiei în acest context nu a fost stabilit., Utilizarea stenturilor acoperite cu agenți antiproliferativi, care au devenit recent disponibili pe piață, ar putea ajuta la reducerea evenimentelor cardiace și a ratelor de revascularizare în timpul urmăririi.17,18
principalele limitări ale seriei prezente sunt că a fost un studiu non-randomizat și că nu a existat o urmărire angiografică. În plus, dimensiunea redusă a eșantionului pacientului ar fi putut contribui la incapacitatea noastră de a identifica factori care indică un prognostic slab, cum ar fi vârsta înaintată, prezența diabetului zaharat, fracția de ejecție scăzută sau boala coronariană extinsă.,9,19 Deși constatările publicate în literatura medicală, în special la pacienții care sunt supuși unei intervenții de tratament, au încurajat o creștere în indicațiile pentru LMCA angioplastie, studii controlate, randomizate sunt necesare înainte ca tehnica poate fi recomandat ca un tratament alternativ pentru cei care nu au contraindicații pentru chirurgie. Trebuie subliniat faptul că pacienții care sunt candidați buni pentru chirurgia revascularizării sunt de obicei și candidați buni pentru angioplastie. Prin urmare, cei pentru care angioplastia este adecvată trebuie selectați cu atenție., La pacienții supuși angioplastiei elective, rezultatele sunt mai favorabile atunci când leziunea nu este bifurcată și LMCA este relativ lungă decât atunci când leziunea afectează o LMCA scurtă și implică bifurcația.20 la pacienții cu AMI în șoc cardiogen, angioplastia este probabil singura opțiune terapeutică, în ciuda rezultatelor slabe.în concluzie, angioplastia LMCA cu implantarea stentului este o procedură sigură la pacienții selectați. Angioplastia electivă la persoanele cu LMCA protejată este asociată cu o incidență relativ scăzută a evenimentelor cardiace majore., Principalii factori de risc asociați cu un prognostic slab la pacienții supuși unui tratament urgent sunt AMI, semne clinice de disfuncție ventriculară și un LMCA neprotejat.
vezi editorialul de la paginile 1009-13