Introducere
fluoroscopia este frecvent utilizată în multe proceduri cardiovasculare, cum ar fi implantarea stimulatorului cardiac și a defibrilatorului. În timpul implantării, cablurile pentru dispozitivele defibrilatoare intracardiace sunt ghidate prin introducător sub observație fluoroscopică pentru a ajuta la localizarea și fixarea adecvată a cablurilor în camerele inimii.,1 Mai mult, odată cu implantarea dispozitivelor biventriculare pentru terapia de resincronizare, timpii fluoro devin mai prelungiți, deoarece durează mai mult timp pentru a localiza os-ul sinusului coronarian pentru a permite accesul la plumbul LV.2 fluoroscopia oferă, de asemenea, doar o vedere 2D a mișcării și poziției cateterului în inimă, ceea ce face dificilă uneori poziționarea adecvată a cateterelor.până în prezent, fezabilitatea cartografierii electroanatomice pentru plasarea adecvată a cablurilor ICD a fost relativ necunoscută., Recent, au fost dezvoltate sisteme de navigație 3D non-fluoroscopică prin camerele cardiace și structurile vasculare. Tehnologia a progresat suficient încât, în cea mai recentă literatură, posibilitatea implantării stimulatoarelor cardiace folosind aceste instrumente și fără utilizarea fluoroscopiei este o posibilitate mai proeminentă.3 o perspectivă pe care Del Greco și colegii au putut să o demonstreze prin utilizarea cartografierii electroanatomice în implantarea unui dispozitiv CRT-ICD.,4
o altă zonă care determină impulsul pentru implementarea cartografierii 3D electroanatomice implică subsetul de pacienți în care fluoroscopia este un risc prea mare sau chiar contraindicată. Un astfel de subset este populația gravidă. Această populație reprezintă o problemă în care expunerea la fluoroscopie este contraindicată și pune în pericol mama și copilul. Tuzcu și colab. au reușit să demonstreze fezabilitatea cartografierii electroanatomice în implantarea unui ICD la o pacientă gravidă.,5 în studiul de caz, ei au putut demonstra că cartografierea electroanatomică nu a fost doar fezabilă, ci și o alternativă sigură la utilizarea fluoroscopiei la pacienții în care aceasta poate fi contraindicată. Această constatare poate fi aplicată și populației generale care suferă implantarea unui ICD cu două camere.2 o altă populație de subset poate fi acei indivizi care au boală renală cronică sau boală renală în stadiu terminal în care expunerea la contrast poate induce nefropatie. Aceasta se poate dovedi a fi o alternativă mai sigură și permite prevenirea expunerii inutile la contrast.,în această lucrare, demonstrăm utilizarea cartografierii electroanatomice pentru implantarea unui ICD cu două camere, precum și utilizarea acestuia în implantarea unui defibrilator intracardiac BIV.
cazul 1: implantarea defibrilatorului Intracardiac cu două camere
indicație
pacientul a fost o femeie în vârstă de 81 de ani, cu antecedente medicale anterioare de boală coronariană, anevrism de perete inferior, cicatrice de perete inferior și tahicardie ventriculară susținută recurentă. Ea a avut două episoade de tahicardie ventriculară; fiecare a fost susținută cu o lungime a ciclului de 380 ms., Morfologia tahicardiei ventriculare provine de la cicatricea peretelui inferior. În timpul acestor episoade, pacientul a fost simptomatic cu palpitații asociate și dificultăți de respirație. Prin urmare, implantarea defibrilatorului intracardiac cu două camere a fost urmărită pentru prevenirea secundară.după consimțământul informat, pacientul a fost adus la laboratorul EP. Ea a fost apoi pregătită și drapată în mod obișnuit steril. Utilizarea ghidării cu ultrasunete (SonoSite, Inc.,, Bothell, WA), vena axilară stângă a fost vizualizată și, folosind un ac de micropunctură, vena axilară stângă a fost perforată și ulterior schimbată pentru un fir J standard. Acest lucru a fost făcut de două ori. Pacienta se afla sub anestezie generală, având în vedere că a avut antecedente de tahicardie ventriculară, pentru a menține căile respiratorii pe toată durata procedurii în caz de compromis hemodinamic. Tensiunea arterială și semnele vitale au rămas stabile pe tot parcursul procedurii.
o incizie oblică a fost făcută pe piele. Buzunarul a fost ulterior realizat în zona pectorală stângă., O teacă Franceză 7 a fost introdusă prin primul fir în vena axilară. Ventriculului drept duce fost atașat la EnSite sistem de cartografiere (St. Jude Medical, St. Paul, MN), și electroanatomical de cartografiere a fost făcut de vena cava superioara (SVC), atriul drept, vena cavă inferioară (IVC), și ventriculul drept. Poziția cateterului a fost confirmată de prezența electrogramelor atriale și ventriculare (EGM). După obținerea anatomiei, plumbul ventriculului drept a fost avansat în vârful ventriculului drept. Acest lucru a fost confirmat în cartografierea electroanatomică, așa cum se vede în Figura 1., Helixul de plumb a fost dislocat în miocardul apical. Ritmul, detectarea și impedanța au fost satisfăcătoare în acea poziție.plumbul atrial Drept a fost avansat ulterior printr-o altă teacă franceză 6 în SVC și în atriul drept prin cartografierea electroanatomică obținută anterior (Figura 1) și a fost avansat în apendicele atrial drept. Înainte de a atașa plumbul, s-a confirmat că are unde P suficient de mari prin analizor. Plumbul a fost apoi fixat activ în apendice și suturat în mușchiul pectoral., Buzunarul a fost apoi irigat cu vancomicină și antibiotic. Fluoroscopia instantanee de mai puțin de 0,1 minute a fost făcută pentru a confirma pozițiile de plumb ventriculare drepte și atriale drepte, precum și desfășurarea completă corespunzătoare a helixului.cablurile au fost atașate la dispozitiv, iar dispozitivul a fost introdus în buzunar și suturat în loc cu hemostază adecvată.
Cazul 2: Introducerea defibrilatorului Intracardiac Biv
indicație
pacientul a fost un bărbat în vârstă de 36 de ani cu cardiomiopatie nonischemică. Angiograma anterioară a arătat boală arterială coronariană non-ocluzivă (CAD)., Pacientul a fost optimizat pentru terapia medicală timp de 9 luni, fără modificări semnificative ale fracției sale de ejecție, care a continuat să fie de 20% în ciuda terapiei medicale optime. Pacientul a fost considerat a fi în insuficiență cardiacă de clasa III și a fost programat pentru plasarea defibrilatorului intracardiac BIV.
procedura
după consimțământul informat, pacientul a fost adus la laboratorul EP. Pacientul a fost apoi pregătit și drapat în mod obișnuit steril. Pacientului i s-a administrat sedare moderată de către Departamentul de anestezie., Apoi, vena jugulară internă dreaptă a fost accesată folosind ghidarea Sonositului și acul de micropunctură. A fost introdusă o teacă de blocare Franceză 7. Un CSL decapolar cateter (St. Jude Medical) a fost avansat prin vena jugulară internă dreaptă și în atriul drept, urmat de ventriculul drept. Cartografierea electroanatomică a fost apoi obținută a atriului drept și a ventriculului drept. S-a avut grijă să se identifice joncțiunile IVC și SVC la atriul drept. Folosind ghidarea EGM cu cartografiere electroanatomică, cateterul CSL a fost apoi avansat în sinusul coronarian (Figura 2)., Ulterior, plumbul ventriculului drept a fost avansat folosind ajutorul ghidării electroanatomice către ventriculul drept. În timpul avansării, s-a obținut o colectare anatomică suplimentară și ulterior s-a avansat la o poziție RV bazală. Mai târziu, aceasta a fost repoziționată într-o poziție mai apicală. Plumbul atrial Drept a fost apoi avansat din nou folosind ajutorul cartografierii electroanatomice și, în cele din urmă, plasat în atriul drept și ulterior poziționat în apendicele atrial drept după poziționarea plumbului ventricular stâng.,
Apoi, o 4 franceză deflectable decapolar cateter a fost avansat printr-un 9 francez teaca și prin exterior CPS Directe SL cateter (St. Jude Medical) cu o curba de 115 cm. Cateterul EP a fost apoi avansat fără dificultate sub cartografiere electroanatomică și îndrumare EGM în sinusul coronarian cu îndrumarea cateterului CSL anterior, care a fost angajat din vena jugulară internă dreaptă. Teaca exterioară a fost apoi urmărită peste cateterul EP sub cartografiere electroanatomică.,cartografierea anatomică ulterioară a fost făcută cu cateterul EP, iar folosind filmele de angiogramă anterioare care arată afluenții sinusului coronarian, am reușit să re-identificăm afluenții venelor coronare. Am reușit apoi să angajăm plumbul ventriculului stâng în vena laterală stângă și posterioară cu tehnica over-the-wire, iar ritmul, detectarea și pragurile ulterioare au fost adecvate, fără dovezi de stimulare diafragmatică la 10V.
buzunarul a fost apoi irigat cu vancomicină și antibiotic. Fluoroscopie instantanee de 0.,3 minute a fost făcut pentru a confirma pozițiile RV, LV și plumb atrial drept. Cablurile au fost atașate la dispozitiv, iar dispozitivul a fost introdus în buzunar și suturat în loc cu hemostază adecvată.
urmărire
ambii pacienți au fost urmăriți fără complicații imediate sau tardive. S-a observat o îmbunătățire remarcabilă a statusului funcțional și a fracției de ejecție, precum și îngustarea QRS pe EKG pentru pacientul BiV (figurile 3 și 4).,
Discuții
În aceste două cazuri, am fost în măsură să demonstreze că, folosind electroanatomical 3D mapping a fost de ajutor în reducerea cantității de fluoroscopie la aproape zero minute. Am reușit, de asemenea, să eliminăm utilizarea contrastului, făcând o cartografiere anatomică detaliată și îndrumând inserția în sinusul coronarian fără nici o utilizare a contrastului. Ghidarea cu ultrasunete SonoSite a fost de asemenea utilă în identificarea clară a venelor pentru accesul inițial fără utilizarea fluoroscopiei.,din cunoștințele noastre, acesta este primul raport de caz de implantare aproape zero a fluoroscopiei BIV ICD.cartografierea Electroanatomică a fost utilizată de diverse laboratoare pentru a reduce și, în unele cazuri, a elimina utilizarea fluoroscopiei pentru diferite proceduri de ablație. În prezent, electroanatomical de cartografiere este utilizată în mod eficient în laboratorul nostru în acest sens, inclusiv pentru complex ablatie proceduri, cum ar fi fibrilația atrială și VT vaporizari, și noi am fost capabil de a face să le efectueze nonfluoroscopically în anumite cazuri.,6
această tehnică ne face un pas mai aproape de a putea, sperăm, să eliminăm sau să reducem expunerea la contrast și fluoroscopie în implantările dispozitivelor, reducând riscul pentru pacienți și personalul laboratorului, precum și îmbunătățirea în continuare a rezultatelor pentru pacienți.vor fi necesare studii suplimentare pentru a evalua fezabilitatea și siguranța cartografierii electroanatomice în practica clinică. Această dezvoltare tehnică se poate dovedi a fi de mare valoare și beneficiu în mai multe aplicații clinice, așa cum s-a subliniat mai sus.Kenny T. ” proceduri de Implant.”Piulițele și șuruburile terapiei ICD. Wiley-Blackwell, 2006., pg 28.