Timothy C. Hain, MD, Chicago IL.* Pagina modificată ultima dată: 25 octombrie 2020
leziunile substanței albe la un pacient cu migrenă complicată bine documentată (adică migrenă cu accident vascular cerebral).
scanările RMN pot dezvălui leziuni ale materiei albe la persoanele tinere cu migrenă. Acestea pot fi și sunt adesea confundate cu leziuni ale materiei albe datorate sclerozei multiple sau leziunilor materiei albe care apar la persoanele în vârstă (leziuni periventriculare ale materiei albe)., Brownlee (2018) a comentat într-un editorial intitulat „diagnosticarea greșită a sclerozei multiple”, așa cum a comentat Abraham Maslow: „dacă aveți un ciocan, totul arată ca un cui ?”El discută problema pe care neurologii o supra-diagnostichează adesea SM, în funcție de leziunile materiei albe și fiind prea generos în ceea ce privește atribuirea simptomelor SM., Conform unui articol recent din Neurologie de Solomon și colab, criteriile sunt „aplicabile numai pacienților cu prezentări clinice tipice, cum ar fi SM, cum ar fi nevrita optică unilaterală, sindroamele trunchiului cerebral și mielita transversală parțială”. Cu alte cuvinte, petele albe de la sine nu sunt suficiente. În plus, trebuie să existe „dovezi obiective ale unei leziuni”. Cu alte cuvinte, amorțirea și furnicăturile cu pete albe nu sunt suficiente. Acest articol recent subliniază problema că multe persoane cu migrenă (și pete albe pe RMN) sunt diagnosticate greșit ca SM., Diagnosticul greșit al SM este foarte costisitor atât pentru pacienți, cât și pentru societate, deoarece tratamentul actual pentru SM este extrem de scump din cauza costului medicamentelor.
la persoanele în vârstă cu leziuni ale materiei albe, migrena nu este, în general, invocată ca o cauză potențială, deoarece există numeroase alte procese de vină. Imaginea de mai sus arată un RMN Flair de la un pacient cu migrenă complicată bine documentată (adică migrenă cu accident vascular cerebral)., Imagini RMN similare sunt observate la persoanele cu cel mai frecvent tip de migrenă, migrenă fără aură și, cu siguranță, la persoanele fără migrenă (unde de obicei sunt învinuite de „boala vaselor mici”). Acest lucru se întâmplă în ceea ce privește leziunile materiei albe, iar migrena reflectă probabil lipsa de omogenitate a migrenei-adică „migrena” nu este într-adevăr o „boală”, ci mai degrabă este o colecție de simptome enumerate de o societate de cefalee. Migrena este foarte incluzivă – și există loc în lista de simptome pentru multe boli distincte., Bashir et al (2014) au separat trei tipuri de modificări structurale în creierul persoanelor cu migrenă-anomalii ale materiei albe (subiectul acestei pagini), leziuni asemănătoare infarctului și contracție. Ni se pare că leziunile asemănătoare infarctului ar putea include cu ușurință anomalii ale materiei albe. Bashir și asociații nu au făcut concluzii puternice, au spus că migrena ” poate fi un risc „pentru schimbările structurale și că”semnificația clinică și funcțională a acestor leziuni cerebrale este incertă”.,
Revenind acum la pacienții cu migrenă, între 12-47% din pacientii cu migrena au aceste leziuni de substanță albă, față de 2-14% din controale (Evans și Olesen, 2003; De Benedittis și Lorenzetti, 1995; Toghae et al., 2015). Un studiu recent a sugerat că acestea sunt observate în principal la femei (Palm-Meinders et al, 2012). Aceasta a fost, de asemenea, experiența noastră generală în practica noastră, deoarece observăm aproximativ un raport de 4:1 dintre femei și bărbați în populația noastră de migrene. Am văzut mai mulți pacienți la care credem că SM a fost diagnosticat greșit, pe baza observării leziunilor de materie albă., Deoarece SM este rară, iar migrena este extrem de frecventă (aproximativ 14% din populație), există o șansă substanțială de eroare de diagnostic fals pozitivă. Studii mai recente nu au sugerat o diferență atât de dramatică între migrenă și toți ceilalți, dar există cu siguranță subgrupuri din grupul de tulburări „migrenă” care au mai multe leziuni ale materiei albe decât alte persoane de aceeași vârstă. într-un studiu pe copii cu migrenă, Mar a raportat că 6% au avut leziuni similare (10% în migrenă cu aură, 4% în migrenă fără aură)., Aceste leziuni nu au fost mai răspândite decât controalele normale și nu au fost asociate cu accident vascular cerebral (Mar et al, 2013). Într-un alt studiu la copii și adolescenți, leziunile substanței albe au fost găsite la 17%, fără nicio relație între tipul de migrenă și prezența unui PFO (patent foramen ovale). Bayram și colab (2013) au descoperit că doar 4, 4% aveau leziuni ale materiei albe. Toți sunt de acord că aceste leziuni la copii nu sunt progresive sau asociate cu deteriorarea neurologică. Hamedani et al (2013) a sugerat că acestea nu sunt, de asemenea, deosebit de progresive la adulți și că acestea apar probabil la vârste mai tinere., deși aceste leziuni pot apărea alarmante la persoanele cu migrenă, în experiența noastră, în general, ele nu sunt asociate cu tulburări neurologice. Potrivit multor autori, semnificația clinică a acestor leziuni în migrenă este neclară (Evans 2003; Dahlof 2005; Bashir et al, 2014). Aceasta a fost și concluzia Palm-Meinders et al (2012), care a raportat că nu există un declin cognitiv. Posibilitățile includ relația cu migrena, o constatare incidentală, alte afecțiuni medicale sau comorbiditatea altor boli., Deoarece hipertensiunea arterială este asociată cu mai multe leziuni ale materiei albe (Sprint group, 2019), iar durerea de cap este asociată și cu hipertensiunea arterială, poate că aceste leziuni ale materiei albe sunt pur și simplu o reflectare a vârfurilor necontrolate ale tensiunii arteriale la persoanele cu dureri severe de cap. o afecțiune ereditară numită CADASIL trebuie suspectată la pacienții cu migrenă cu aură tipică prelungită și leziuni ale materiei albe. Miopatia mitocondrială, anticorpii antifosfolipidici, SLE și SM ar trebui, de asemenea, luate în considerare în această situație.,
leziunile materiei albe sunt o sugestie că există un alt proces de boală decât „migrenă” de vanilie simplă ?
fenomenul CADASIL subliniază că migrena nu poate fi o boală. Deoarece migrena este un „diagnostic de comitet”, poate conține cu ușurință în ea multe boli distincte și, în plus, un tratament al bolilor ar putea să nu funcționeze pentru altul. Studii genetice recente în migrenă ar susține și această idee., Este posibil să existe o genă sau un grup de gene, asociate cu dureri de cap, care este responsabil pentru leziunile materiei albe. În viitor, poate dorim să împărțim migrena în subvariante, dintre care una este migrena cu leziuni ale materiei albe. În practica noastră din Chicago, începem adesea cu verapamil pentru prevenirea migrenei cu leziuni ale materiei albe.,
Tratament de substanță albă leziuni asociate cu migrena
Potrivit Sacco și Kurth (2014), „în prezent nu Există dovezi directe care să susțină că o migrena tratamentul profilactic va reduce în viitor accident vascular cerebral de risc în prevenția secundară.”Sau cu alte cuvinte, medicamentele care reduc durerea de cap nu sunt în prezent demonstrate că reduc leziunile materiei albe, care probabil reflectă leziunile cerebrale. Nu suntem de acord că „lipsa dovezii unui efect” este aceeași cu „dovada lipsei unui efect”., cu toate acestea, atunci când se observă leziuni abundente ale materiei albe, autorul politicii acestei revizuiri este de a încuraja pacientul să ia în considerare utilizarea medicamentelor profilactice pentru migrenă, în special a celor care au redus tensiunea arterială (vezi mai jos) și să evite medicamentele vasoconstrictoare, cum ar fi „triptanii”. Gândul nostru este că, la persoanele cu migrenă și cu un număr moderat până la mare de leziuni pentru vârstă, este cel mai sigur să presupunem că acestea sunt cauzate de migrenă și să facă o încercare viguroasă de a trata migrena cu medicamente profilactice., Medicamentele pe care am dori să le evităm în general în această situație sunt vasoconstrictorii (adică triptani, „Midrin”, „migrenă Excedrină” și familia de medicamente CGRP. Deoarece Venlafaxina poate crește tensiunea arterială, am fi, de asemenea, părtinitori împotriva utilizării sale. Suplimentarea cu Estrogen crește coagulabilitatea și, de asemenea, am fi reticenți să folosim acest lucru ca tratament pentru migrenă în această situație.în opinia noastră, medicamentele care scad tensiunea arterială și migrena ambele (cum ar fi verapamil sau beta-blocante), reduc simptomele neurologice focale și, probabil, reduc și rata bolii materiei albe., S-ar aștepta o creștere redusă a bolii materiei albe de la orice medicament care scade tensiunea arterială (Sprint group, 2019).