Abstract
un bărbat în vârstă de 70 de ani a suferit o înlocuire electivă a genunchiului total pentru osteoartrită. La examinarea inițială la șase săptămâni după operație, proteza funcționa bine și era asimptomatică. A recidivat la clinica patru luni postoperator, dezvoltand o agravare a durerii pe partea laterala a genunchiului dar fara pierderea functiei sau a rigiditatii articulatiei. Ulterior, el a suferit artroscopie, unde pliurile sinoviale din jgheabul lateral au fost debridate și i-au atenuat complet simptomele., Aceasta este o cauză neobișnuită a durerii după înlocuirea totală a genunchiului, care nu a fost raportată anterior.
1. Introducere
înlocuirea totală a genunchiului (TKR) este un tratament din ce în ce mai frecvent pentru pacienții cu artrită. Peste 70.000 de astfel de proceduri sunt efectuate în Regatul Unit în fiecare an. Durerea după TKR se poate datora diferitelor patologii, inclusiv slăbirea, infecția, malpoziția componentelor, echilibrarea inadecvată a țesuturilor moi , artrofibroza și afectarea țesuturilor moi., Diagnosticul cauzei durerii necesită, prin urmare, o evaluare clinică amănunțită și utilizarea investigațiilor adecvate. Durerea datorată afectării țesuturilor moi în crestătura intercondilară și articulația patellofemorală a fost raportată anterior. Din cunoștințele noastre, simptomele care decurg din impingement în jgheabul lateral nu au fost raportate în literatura de specialitate.
2. Prezentare de caz
un bărbat în vârstă de 70 de ani s-a prezentat la Clinica de ortopedie cu un istoric de 18 luni de durere la genunchiul stâng, predominant pe aspectul medial al articulației., El a experimentat dureri de noapte, dureri de odihnă și a avut dificultăți din ce în ce mai mari de mobilizare. El a suferit o înlocuire totală a genunchiului drept cu trei ani în urmă. Din punct de vedere clinic, genunchiul său era în cinci grade de aliniere varus fixă, iar gama de mișcare era de 0-100 grade cu durere la limita flexiei. A existat sensibilitate articulară medială și laterală, dar nu au existat alte constatări semnificative la examinare. Radiografiile au evidențiat modificări degenerative severe în toate cele trei compartimente.,la trei luni de la prezentarea inițială, pacientul a suferit o înlocuire necomplicată a genunchiului stâng total cimentat cu o proteză stabilizată posterior Genesis II (Smith & nepot). Nu s-au observat plicae sinoviale la operație și nici nu au existat dovezi de exces de țesut cicatricial în articulație. La examinare la șase săptămâni după operație, el a fost fără durere și a mers fără ajutor; gama de mișcare a fost de la 0 la 110 grade flexie. La patru luni post-op el a reatentat clinica plângându-se de disconfort pe aspectul exterior al genunchiului stâng., Acesta a fost tratat cu gel antiinflamator nesteroidian (AINS) și un curs de fizioterapie. La revizuire două luni mai târziu, durerea sa agravat astfel încât medicul său general a început amitriptilina ca analgezie. El a continuat să se plângă de durere pe partea exterioară a genunchiului, în special pe purtătoare de greutate, ocazional radiază până la picior, și cel mai sever pe îndreptarea genunchiului. La examinare s-a observat sensibilitate asupra aspectului lateral al platoului tibial, dar nu în jurul capului fibular sau al nervului peroneal., Avea o gamă nelimitată de mișcare prin 0-120 de grade. Nu a existat un deficit motor sau senzorial distal, iar radiografiile protezei au fost satisfăcătoare (Figura 1). Markerii inflamatori nu au evidențiat nicio dovadă de infecție (CRP 1 și ESR 5). Datorită prezenței unui simptom mecanic clar de exacerbare a durerii la extensia genunchiului, sa crezut că pot exista unele afectări ale țesuturilor moi în partea laterală a articulației. Pacientul a suferit artroscopie la opt luni de la intervenția chirurgicală inițială., La examinarea artroscopică s-au observat pliuri de țesut fibros în jgheabul lateral (Figura 2). Acestea au fost debridate artroscopic (Figura 3) și genunchi lavaj. La examinarea la zece zile după debridare, pacientul a fost complet lipsit de simptome. Cel mai recent revizuire douăsprezece luni după artroscopie, el a rămas fără durere, cu gama de mișcare 0-130 grade, și nu a avut limitări funcționale.
Artroscopica vedere laterală jgheab arată țesut fibros.,
Artroscopica vedere laterală jgheab următoarele debridare.
3. Discuții
Durere după artroplastie genunchi pot apărea dintr-o varietate de cauze, inclusiv slăbirea, infecție, componentă malposition, inadecvată a țesuturilor moi de echilibrare, arthrofibrosis, și țesuturilor moi impingement. O istorie și o examinare amănunțită, împreună cu investigațiile radiologice și de laborator relevante vor identifica majoritatea cauzelor .,artrofibroza a fost raportată la aproximativ 10% dintre pacienți după RCT și se caracterizează prin cicatrizări excesive care duc la rigiditate articulară dureroasă. În timp ce arthrofibrosis determină o reducere în intervalul de mișcare a articulației, țesut moale impingement de obicei nu cauzează rigiditate articulară și clasic este doar simptomatic printr-un interval definit de mișcare în funcție de unde impingement apare. Au existat rapoarte anterioare de afectare a țesuturilor moi în crestătura intercondilară și impingement sau tethering în articulația patellofemorală care provoacă durere în urma TKR., Impingementul fabelar este, de asemenea, o cauză rară a unei astfel de dureri . Acest caz demonstrează o locație și o cauză specifică a durerii datorate afectării țesuturilor moi în urma TKR care, după cunoștințele noastre, nu a fost raportată anterior.durerea este cea mai frecventă indicație pentru a începe artroplastia articulară, iar în majoritatea cazurilor intervenția chirurgicală ameliorează simptomele pacienților. Ocazional, pacienții se plâng de durere postoperatorie care poate sau nu poate fi aceeași cu cea pe care au experimentat-o anterior. Adesea nu există nici o cauză găsită pentru durere și, în general, se îmbunătățește în timp ., Într-un grup mic de pacienți, durerea poate fi cauzată de afectarea țesuturilor cicatrice și, prin urmare, excizia chirurgicală este probabil curativă. Identificarea acestor pacienți necesită o evaluare clinică atentă și aprofundată înainte de a se lua decizia de a proceda la o intervenție chirurgicală.în cele trei cazuri de afectare intercondilară a țesuturilor moi crestate raportate de Hirsh și Sallis , toți pacienții au dezvoltat dureri de natură diferită de durerea preoperatorie la 2-6 luni după artroplastie. Fiecare sa plâns de agravarea durerii la extensie și a avut, de asemenea, un arc dureros pe extensia rezistată., Cazurile de afectare a țesuturilor moi și / sau tethering în articulația patellofemorală raportate de Pettine și Bryan și Thorpe și colab. au fost asociate în mod similar cu o perioadă asimptomatică de 5-24 luni și, respectiv, 3-9 luni. Fiecare dintre aceste cazuri a descris, de asemenea, simptome mecanice clare ale durerii în timpul unei anumite faze de mișcare, în timp ce nu se confruntă cu rigiditate articulară semnificativă. În toate cazurile, managementul conservator cu analgezie și fizioterapie nu a reușit., În mod similar, în cazul în care pacientul a dezvoltat dureri de patru luni de inlocuire in comun care diferă atât în site-ul și natura lui de durere preoperatorie. El a experimentat cea mai severă durere la extensia genunchiului, cu o oarecare ușurare la flexie. Managementul conservator nu a reușit să-și atenueze simptomele și, prin urmare, sa luat decizia de a proceda la artroscopie.,
Ne-ar sugera, prin urmare, luarea în considerare a artroscopica de evaluare de dureros totală de genunchi înlocuiri în acei pacienti care au un debut întârziat din nou durere postoperator, au clar mecanice simptome nu a ajutat cu tratamentul conservator și la care alte posibile diagnostice, cum ar fi infectia, relaxarea, malalignment, și instabilitatea au fost excluse.
4. Concluzie
pacienții raportează frecvent durerea după înlocuirea totală a genunchiului., Atunci când cele mai comune cauze de durere au fost excluse, măsuri conservatoare nu au avut succes, iar pacientul continuă să experiență dureri de natură mecanică, apoi țesuturilor moi impingement trebuie să fie considerată ca o posibilă etiologie, și artroscopie ar trebui să fie considerate pentru a permite diagnosticul și excizia cauzal țesut.
conflictul de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.