Pelvieni Tensiune Mialgii (PFTM)

PFTM este un myofascial diagnostic de excludere-a făcut numai după boli organice a fost exclus. De obicei, necesită un tratament multidisciplinar pentru rezultate optime

pelviene Cronice și dureri rectale este o comună și o problemă de frustrant pentru mulți pacienți. Sa demonstrat că prevalența este de aproape 15% la unele populații de pacienți.1 etiologia durerii este adesea necunoscută, în ciuda lucrărilor extinse., La unii dintre acești pacienți, cauza durerii este secundară mușchilor pelvieni. În ciuda prevalenței durerii pelvine și rectale cronice, mușchii podelei pelvine sunt adesea trecuți cu vederea ca o sursă de disconfort. Această durere musculară a fost menționată de numeroase nume din literatura de specialitate, inclusiv coccygodynia, sindromul spasmului levator, sindromul levator ani, sindromul spastic al podelei pelvine, diafragma pelvis spastica și mialgia tensiunii podelei pelvine.2,3,4,5,6 toți acești termeni se referă la un set similar de simptome și constatări clinice., Autorii preferă termenul „mialgie de tensiune a podelei pelvine” (PFTM), deoarece pare să descrie cel mai exact sindromul.PFTM afectează femeile mai des decât bărbații, iar pacienții sunt frecvent în decada a patra până la a șasea de viață.2,3,6 într-un sondaj efectuat pe peste 5,000 de femei în vârstă de 18-50 de ani, Mathias și colab.au descoperit că 14,7% au raportat dureri pelvine cronice (susținute pe parcursul a șase luni) în ultimele trei luni.1 În plus, Drossman et al a raportat că 6.6% dintre persoanele din sondajul lor au avut simptome în concordanță cu ” sindromul levator.,”7

Fiziopatologia

în Timp ce etiologia PFTM este necunoscut, pelvieni spasm muscular este gandit sa joace un rol-cheie, deși nu există nici EMG studiu arată cu siguranță acest lucru. Ipotezele au inclus inflamația genitourinară, postura slabă, tulburările rectale, prinderea nervului pudendal, trauma, reacția la boala organelor pelvine, cicatrizarea post-chirurgicală, sensibilizarea durerii centrale și factorii psihologici care contribuie la PFTM.,

„Simptomele sunt adesea vagi și dificil de a localiza, dar pacienții clasic se plâng de durere, presiune sau disconfort în rect, pelvis, sacru sau coccis. Simptomele sunt de obicei prezente de luni până la ani la momentul diagnosticului.6”

Constatări Clinice

Simptomele sunt adesea vagi și dificil de a localiza, dar pacienții clasic se plâng de durere, presiune sau disconfort în rect, pelvis, sacru sau coccis. Simptomele sunt de obicei prezente de luni până la ani la momentul diagnosticului.,6 alte plângeri pot include un sentiment de greutate în pelvis, dureri de spate scăzute, dureri de coapse și dispareunie. Pacienții pot observa că simptomele sunt mai grave cu ședința prelungită, activitatea fizică, mișcările intestinale, menstruația sau tensiunea fizică psihologică sau generală. Unii anchetatori au observat că partea stângă este mai frecvent afectată din motive necunoscute.3 La examenul fizic, pacienții au extreme musculare sensibilitate de una sau mai multe dintre muschii pelvieni (ileococcygeus, pubococcigian, puborectalis, coccygeus) în timpul digital rectal și/sau vaginal examinare., Examinatorul trebuie să încerce să palpeze fiecare mușchi bilateral pentru un examen complet. În timp ce majoritatea pacienților vor găsi examen rectal digital inconfortabil, disconfortul ar trebui să reproducă durerea pacientului și este adesea destul de izbitoare. Trebuie subliniat faptul că PFTM este un diagnostic de excludere, efectuat numai după ce au fost excluse cauzele ginecologice, urogenitale, gastrointestinale, infecțioase și neurologice.,

Studiu de Caz

55 ani de sex feminin a prezentat la departamentul de urgență cu o săptămână două istorie de agravare sacrococcigian zona durerea radiază în fese, predominant pe partea stângă. Durerea s — a agravat progresiv și a fost evaluată ca 6 pe o scară de 10-chiar și în timpul tratamentului cu oxicodonă programată. Durerea a fost mai rău culcat în sus, și îmbunătățit cu picioare. Ea a avut un istoric medical trecut notabil pentru stadiul IIb carcinom cu celule scuamoase de col uterin, și a primit radiații și chimioterapie tratament în urmă cu doi ani., Ea a fost internată în spital și a început cu un PCA de fentanil și un plasture de fentanil pentru controlul durerii, dar a continuat să aibă dureri semnificative. Diazepamul a fost apoi administrat cu o ameliorare moderată, deși pe termen scurt, a durerii. Au fost obținute consultații de ginecologie și gastroenterologie, dar nu a fost găsită nicio sursă de durere la examen. Examenul Neurologic a fost normal. Lucrările au inclus un RMN al bazinului, scanarea osoasă, sigmoidoscopia flexibilă, frotiul Papanicolau, analiza urinei/cultura urinei și ultrasunetele pelvine transvaginale. Niciunul dintre aceste studii nu a identificat o sursă pentru durerea pacientului., Un consult de Medicină Fizică și reabilitare a fost apoi comandat și completat de unul dintre autori (S. W.). Examenul pacientului a fost remarcabil pentru durerea articulară sacroiliacă stângă ușoară la palpare și durerea extrem de severă la examinarea rectală cu palparea mușchiului pubococcigian stâng. Pacientul a declarat că aceasta a reprodus durerea ei, iar diagnosticul de mialgie de tensiune a podelei pelvine a fost făcut. A fost inițiată terapia fizică, constând în relaxarea EMG biofeedback, căldura superficială, eliberarea miofascială, studiul unității TENS, reeducarea neuro-musculară și formarea posturii., În primele trei zile de tratament, pacientul a putut întrerupe PCA fentanil și plasturele fentanil și a fost externat din spital cu medicamente pentru durere orală. Ea a continuat cu tratamente de terapie fizica ambulatoriu, cu intervale de creștere treptată între sesiuni, și a continuat să aibă relief excelent pe parcursul a trei luni.

modalități de tratament

tratamentul PFTM este adesea destul de provocator, cu numeroase tratamente care prezintă un succes moderat. Tratamentul pentru PFTM în literatură a fost destul de divers., O abordare combinată cu multiple simultane forme de tratament pare a fi cel mai benefic pentru acești pacienți și pot include:

• Masaj
• Medicamente
• de Înaltă tensiune electrogalvanic stimulare (HVGS)
• Biofeedback-ul
• unde Scurte, Diatermie
• Injecții
• Alte (terapii de relaxare, terapia cognitiv-comportamentală, ultrasunete, bai de sezut, postura de formare, hidroterapie, consolidarea exerciții, și ZECI de unități)

O discuție de fiecare dintre modalitățile de mai sus cum urmează.,

Masaj

Thiele a fost primul care a descris spasmul muscular al mușchilor levator ani și coccygeus ca sursă de durere pelvină.2 el a numit această „coccygodynia”, chiar dacă a observat că coccisul nu era delicat la palpare. El a tratat acești pacienți cu masaj transrectal al mușchilor afectați, împreună cu postura corectă de ședere. Masajul a fost efectuat zilnic timp de cinci sau șase zile, apoi în fiecare zi timp de o săptămână sau zece zile, apoi cu o înțărcare treptată. Masajul a constat în aplicarea unei presiuni cât mai mari pe care pacientul o putea tolera de-a lungul fibrelor mușchilor pelvieni., Fiecare parte a bazinului a fost masată de 10 până la 15 ori în timpul unei sesiuni. Într-un studiu efectuat pe 324 de pacienți, el a raportat că 62% au avut un rezultat reușit doar cu masaj. Studiile individuale privind masajul lipsesc. Într-un studiu retrospectiv de Sinaki, „Ție masaj” a dus la cel puțin ușoară ameliorare a simptomelor în 76 din 83 de pacienți, deși numeroase alte tratamente au fost utilizate la acești pacienți, precum și.6

Farmacologie

analgezicele și relaxantele musculare au fost utilizate frecvent pentru tratamentul mialgiei de tensiune a podelei pelvine., Analgezicele pot ameliora durerea, dar nu abordează anomalia de bază. Diazepam a fost utilizat frecvent, dar îmbunătățirea este temporară. Într-un studiu retrospectiv, diazepamul a fost util la 40% dintre pacienți.6

de Înaltă tensiune Electrogalvanic Stimulare

de Înaltă tensiune electrogalvanic stimulare (HVGS) a fost folosit de mai mulți anchetatori pentru pelvieni tensiune mialgii. O sondă intra-anală este introdusă și aplicată mușchilor în spasm. Majoritatea studiilor descriu creșterea tensiunii ca tolerată la un obiectiv de 150-400 volți., Durata și frecvența tratamentului variază. Efectele secundare cu HVGS sunt rare. Mecanismul exact de ameliorare a durerii cu HVGS nu este cunoscut. S-a emis ipoteza că contracția susținută a mușchiului podelei pelvine duce la oboseală și ameliorarea spasmului.8

în 1982, Sohn și colab au fost primii care au descris utilizarea stimulării electrogalvanice de înaltă tensiune la pacienții cu mialgie de tensiune a podelei pelvine.8 o sondă intra-anală a fost utilizată pentru a administra tensiunea, începând de la 0 și crescând treptat, pe măsură ce pacientul putea tolera. Majoritatea pacienților au tolerat aproximativ 250-350 V., Cei 72 de pacienți au fost tratați timp de o oră pe zi, în total de trei ori pe o perioadă de 3-10 zile. Rata globală de succes a acestui regim a fost de 90% după urmărire (6 până la 30 luni post-tratament), deși 15 dintre acești pacienți au necesitat ședințe suplimentare de tratament.Nicosia și Abcarian au avut, de asemenea, rezultate excelente cu HVGS și au considerat că este tratamentul ales în urma unui studiu pe 45 de pacienți.9 Ei au tratat pacienții timp de 15 până la 30 de minute în fiecare zi pentru până la nouă tratamente și au raportat o rată de succes de peste 90% la finalizarea tratamentelor.,două investigații suplimentare au raportat succes cu HVGS, deși perioadele de urmărire au fost fie pe termen scurt, fie necunoscute.10,11 investigații ulterioare, cu toate acestea, nu a reușit să arate un beneficiu pe termen lung al HVGS. Într-un studiu realizat de Billingham et al, 60% dintre pacienți au avut răspunsuri bune sau excelente imediat după ultimul tratament, dar, în câteva săptămâni până la luni, aceasta a scăzut la 40%.12 Hull et al au raportat într-un studiu pe 52 de pacienți că 57% nu au avut nicio ușurare după o urmărire medie de 28 de luni.,13 În plus, Ger et al au raportat că, după o medie de 15 luni de la finalizarea stimulării electrogalvanice, 61% dintre pacienții cu „spasm levator” au avut rezultate slabe.14

Biofeedback

utilizarea biofeedback – ului pentru PFTM este frecventă, cu rezultate diferite raportate în literatura de specialitate. Biofeedback-ul este considerat a fi benefic în PFTM prin predarea pacienților cum să se relaxeze în mod corespunzător musculatura podelei pelvine. Grimaud și colab au raportat rezultate impresionante în 1991 într-un studiu pe 12 pacienți cu durere anală idiopatică cronică.,15 au efectuat biofeedback folosind o sondă anală pe o perioadă de tratament de 30 de minute. Pacienții au primit sesiuni săptămânale până la dispariția durerii, urmate de tratamente lunare timp de trei luni, apoi sesiuni o dată la trei luni. Durerea a fost ameliorată după o medie de 8 săptămâni (interval: 5 până la 13 săptămâni). La urmărire după o medie de 16 luni, ameliorarea durerii a persistat la 11 din 12 pacienți.Heah și colab. au raportat în 1997 la 16 pacienți cu ” sindromul levator.”16 toți pacienții au avut” dureri anale cronice ” (durata medie 32.,5 luni) care a fost reprodus prin examen rectal digital. Toți pacienții luau AINS la începutul studiului, iar scorul median al durerii a fost de 8 din 10. Biofeedback-ul a fost efectuat folosind un balon rectal și traductor de presiune anală în sesiuni de o oră o dată pe săptămână timp de patru săptămâni. După finalizarea ședințelor de biofeedback, scorul median al durerii a fost de 2 din 10 și doar 2 din 16 pacienți au luat AINS. La o urmărire medie de 12, 8 luni, nu au găsit nicio agravare a durerii.Gilliland et al au avut rezultate diferite folosind biofeedback pentru durerea rectală intractabilă.,17 în studiul lor retrospectiv, doar 35% dintre pacienți au raportat o îmbunătățire a simptomelor. Cu toate acestea, majoritatea pacienților au oprit tratamentul înainte de finalizarea protocolului, așa cum a fost determinat de terapeutul certificat de biofeedback. La acei pacienți care au finalizat protocolul spre satisfacția terapeutului, 86% s-au îmbunătățit.ger și colab. au raportat rezultate slabe cu tratamentul cu biofeedback al pacienților cu ” spasm levator.”14 un terapeut certificat de biofeedback a tratat 14 pacienți timp de 30 până la 60 de minute săptămânal timp de cel puțin șase sesiuni. Rezultatele au fost clasificate ca „slabe” la 50% dintre pacienți.,studiile suplimentare au găsit un succes bun cu biofeedback neinvaziv folosind electrozi de suprafață pentru înregistrarea EMG. Clemens și colab au folosit biofeedback non-invaziv ca parte a tratamentului lor la bărbații cu dureri pelvine cronice.18 în urma unui program de 12 săptămâni, de două ori pe săptămână, au raportat o îmbunătățire a scorurilor vizuale de durere la scară analogică de la 5 din 10 la 1 din 10.diatermia cu unde scurte este utilizată în mai multe centre pentru pacienții cu PFTM. Se aplică energie electromagnetică de înaltă frecvență, rezultând o încălzire profundă a țesuturilor., Diatermia cu unde scurte este eficientă în încălzirea unei zone relativ mari într-un timp scurt. Această încălzire facilitează relaxarea, reduce spasmul și îmbunătățește durerea.Sinaki et al a publicat singurul studiu al diatermiei cu unde scurte pentru PFTM. În acel studiu retrospectiv, 86 din 94 de pacienți au primit diatermie rectală sau prin bobină.6 deși în general au fost raportate rezultate bune, toți pacienții au primit mai multe forme de tratament, astfel încât este dificil să se determine beneficiul incremental al diatermiei cu unde scurte.,injecțiile locale de steroizi și / sau anestezice au fost utilizate cu efecte minime de lungă durată. Ger și colab. au administrat blocuri caudale epidurale cu xilocaină și Depo-Medrol la 11 pacienți cu dureri rectale cronice.14 nouă dintre pacienți au avut o îmbunătățire inițială, dar numai doi au avut succes pe termen lung.toxina botulinică poate fi benefică la pacienții cu PFTM. Inhibă eliberarea presinaptică a acetilcolinei la joncțiunea neuromusculară, ducând la scăderea spasmului muscular., Acest mecanism de acțiune poate fi benefic în PFTM, deoarece scopul tratamentului este relaxarea mușchilor podelei pelvine. Cu toate acestea, studiile privind rezultatele de calitate trebuie finalizate.mai multe alte tratamente au fost utilizate pentru PFTM, inclusiv terapii de relaxare, terapie cognitiv comportamentală, ultrasunete, băi de sitz, antrenament postural, hidroterapie, exerciții de întărire și unități TENS. Rezultatele acestor tratamente au variat și există puține date care să susțină sau să respingă eficacitatea acestora.,o abordare multidisciplinară a tratamentului este probabil cea mai benefică la pacienții cu PFTM. Aceasta include adesea un terapeut fizic, medic(s), intestinului/vezicii urinare asistenta, psiholog, etc. Reasigurarea este importantă după ce alte diagnostice au fost excluse, deoarece mulți pacienți suferă de simptome de luni până la ani fără nici un diagnostic.,

La autori’ terțiar de sesizare centru, pacienții menționate la medicină fizică și de reabilitare departamentul cu PFTM sunt tratate cu o combinație din următoarele: diatermie unde scurte, EMG asistată de biofeedback, relaxare formare, masaj, postura de formare, și înapoi/abdominală consolidarea. Pacienții primesc terapie frecventă (de două ori pe zi timp de o săptămână), cu accent pe reducerea spasmului, creșterea relaxării și instruirea pacienților în autocontrolul mușchilor pelvieni., Un program de acasă este stabilit cu o scădere destul de rapidă a frecvenței terapiei, deși pot fi necesare sesiuni ulterioare de perfecționare. Acest regim de tratament funcționează bine pentru mulți dintre pacienții autorilor, însă rezultatele clinice formale și urmărirea pe termen lung nu au fost efectuate până în prezent.

rezumat

mialgia tensiunii podelei pelvine este un diagnostic miofascial de excludere după ce boala organică a fost exclusă. Sensibilitatea deosebită a mușchilor podelei pelvine la examenul rectal care reproduce simptomele pacientului este semnul distinctiv necesar al diagnosticului., Tratamentul trebuie să fie multidisciplinar, cu scopul de a antrena relaxarea mușchilor pelvieni. Nici o formă de tratament este universal de succes, și tratamente frecvente sau recurente sunt de obicei necesare pentru această afecțiune cronică.