Pes Planus (Flatfoot) tratament și Management

tratamentul deformării flexibile a disfuncției PTT din stadiul 2 este controversat. Mulți pacienți cu AAFD în stadiul 2, precum cei cu stadiul 1, pot fi tratați eficient nonoperator cu orteze (fie un AFO articulat scurt, fie o orteză de picior) și exerciții structurate (vezi terapia Nonoperatorie). Alvarez et al a studiat managementul nonoperator al pacienților cu stadiul 1 și 2 AAFD (fără ruptură completă a tendonului)., La încheierea Protocolului de tratament, majoritatea pacienților aveau ” durere minimă sau fără durere, puteau merge pe vârfuri, nu erau limitați de Distanța de mers pe jos și puteau efectua un SSHR nedureros .dacă tratamentul conservator adecvat eșuează la pacienții cu boală în stadiul 2, poate fi luată în considerare managementul chirurgical. Procedura chirurgicală exactă aleasă pentru stadiul 2 variază foarte mult și au fost descrise numeroase intervenții chirurgicale reconstructive osoase și ale țesuturilor moi pentru a trata diferitele prezentări ale patologiei din stadiul 2., Multitudinea de proceduri chirurgicale propuse pentru disfuncția din stadiul 2 este o dovadă a dificultății de a obține un rezultat chirurgical excelent în acest cadru., fost raportate la randament satisfăcător rezultatele includ următoarele:

• Direct de reparare a rupt tendonul
• transfer de Tendon sau tenodesis folosind FDL sau FHL
• Primavara-ligament reparații,
• MDCO
• LCL
• cuneiform Medial de deschidere pană flexie plantara osteotomie (Bumbac osteotomie)
• Limitat arthrodeses de hindfoot sau labei

alungirea tendonului lui Ahile este recomandat dacă dorsiflexia gleznei este limitat la 10° sau mai puțin., în mod obișnuit, managementul chirurgical al bolii în stadiul 2 implică atât o reconstrucție a țesuturilor moi (transfer FDL; vezi imaginea de mai jos), cât și o reconstrucție osoasă (medializarea osteotomiei calcaneale). Această procedură a dat rezultate excelente, cu complicații minime și o rată ridicată de satisfacție. În plus, randamentele semnificative și de durată îmbunătățire în radiografic parametri, inclusiv laterală talometatarsal unghiul și tibiocalcaneal unghi.,

imagini intraoperatorii de la pacient cu pes planus (picior plat). (A) Transferul Flexor digitorum longus (FDL) la osul navicular. (B) ligamentul de primăvară rupt.

osteotomie (și, ulterior, medial shift) de calcaneu tuberozitatea schimburi brațul momentului de gastrocnemian-solear complex medial la subtalar axa. Aceasta generează apoi o forță de inversiune care protejează reconstrucția mediană a țesuturilor moi și corectează alinierea piciorului posterior., Hipertrofia musculară FDL transferată este semnificativ, deoarece compensează PTT-ul bolnav. etapa 2 intervenția chirurgicală implică, de obicei, o prelungire a complexului gastrocnemius-soleus. Acest lucru poate fi realizat fie printr-o prelungire percutanată a lui Ahile, fie printr-o recesiune gastrocnemius. Date Prospective revizuirea gastrocnemian recesiune au demonstrat nici o pierdere de plantarflexion puterea la 1 an și, de fapt, rezistență îmbunătățită în comparație cu preoperatorie puterea de ipsilateral extremitate.,

stadiu Mai avansat 2 boala poate fi asociată cu medio-coloana de instabilitate severă față de răpire, sau severe piciorul varus. În acest scenariu clinic, tehnicile reconstructive suplimentare includ atât procedurile osoase laterale, cât și cele mediale. Procedurile osoase ale coloanei laterale includ LCL prin procesul anterior al calcaneului (care economisesc articulația) și artrodeza de distragere a calcaneocuboidelor (care nu economisesc articulația).LCL prin procesul anterior al calcaneului poate fi efectuat cu succes cu autogrefe, alogrefe sau implanturi metalice., Aceste tehnici oferă forțe corective puternice prin traducerea mediană și plantară a navicularului pe capul talar, restabilind în mod eficient arcul longitudinal și corectând răpirea piciorului. Moore și colab. au urmat picioarele 34 pentru o medie de luni 16.1 care au suferit LCL pentru AAFD. O pană poroasă de titan a fost utilizată în toate pentru a prelungi coloana laterală, rezultând o corecție radiografică semnificativă în toți parametrii, fără cazuri de neuniune, îndepărtarea hardware-ului sau migrarea penei. Autorii au raportat o rată de 14,7% a durerii articulare calcaneocuboide.,procedurile osoase ale coloanei mediale sunt indicate atunci când există varus de picior rămas după prelungirea unei coloane laterale. În special, s-a demonstrat că osteotomia de bumbac nu are niciun efect asupra alinierii piciorului posterior atunci când este efectuată, ci este un instrument valoros pentru aducerea primei plantigrade de raze. Varusul piciorului anterior rezidual împiedică crearea unui picior plantigrad și are ca rezultat o supraîncărcare simptomatică a coloanei laterale., Pentru a reduce această suprasarcină, care este asociată cu LCL, cercetarea clinică și biomecanică a susținut utilizarea procedurilor mediale pentru redistribuirea sarcinii în coloana mediană.

Astfel medial-coloană osoasă proceduri includ plantarflexion deschiderea pană cuneiform medial osteotomii (joint-sparing) și plantarflexion artrodeza primei tarsometatarsal articulare (non–comune-care economisesc). În mod alternativ, tehnicile reconstructive mediale ale țesuturilor moi s-au dovedit, de asemenea, utile pentru corectarea deformărilor de supinație asociate piciorului anterior., Procedura Cobb implică utilizarea unei grefe parțiale de tendon tibial anterior, care este redirecționată prin prima cuneiformă către ciotul proximal al PTT.

O procedură suplimentară, care este proiectat pentru a corecta pes planovalgus deformare este subtalar arthroereisis, care presupune plasarea unui dop sau cu șurub tip de implant într-un efort de a corecta rotație malalignment de subtalar comun. Rezultatul pe termen lung al acestei proceduri a fost pus la îndoială; un număr semnificativ de pacienți dezvoltă dureri persistente ale sinusurilor tarsi care necesită îndepărtarea implantului., Datele limitate privind această procedură la pacienții adulți sunt insuficiente pentru a permite o recomandare pentru sau împotriva acestei proceduri. diferitele proceduri efectuate pentru tratarea disfuncției din stadiul 2 sunt descrise mai detaliat mai jos.în mod tradițional, tenoscopia a fost o opțiune pentru intervenția chirurgicală în stadiul 1 AAFD. Bernasconi et al au descris tenoscopia pentru 16 pacienți AAFD în stadiul 2 care au fost urmăriți timp de 25 de luni., Optzeci la sută dintre acești pacienți nu au necesitat intervenții chirurgicale suplimentare, demonstrând o îmbunătățire semnificativă a scalei analogice vizuale (VAS) pentru durere și atât în componentele fizice, cât și în cele mentale ale sondajului Short Form (SF)-36. Experiența autorilor a fost pozitivă, iar recomandarea lor în acest caz a fost să încerce tenoscopia în această etapă dacă tendonul este intact și nu există o patologie naviculară aberantă.

repararea directă

tendonul rupt poate fi reparat direct prin suturarea capetelor unei rupturi acute., Dacă tendonul este avulsat distal, acesta poate fi reparat la navicular sau porțiunea tendonului atenuat poate fi excizată și cioturile tendonului proximal și distal reparate de la capăt la capăt. Proximal Z-prelungirea PTT poate fi necesară pentru a realiza reparații directe. Jumătatea distală a tendonului tibial anterior poate fi detașată proximal și lăsată atașată la inserția sa în baza primului metatarsal și utilizată pentru a consolida tendonul reparat direct.,transferul tendonului

PTT are adesea un decalaj ireparabil sau este atenuat și cicatrizat la teaca tendonului. Mușchiul tibial posterior poate funcționa prost, chiar dacă tendonul poate fi reparat direct. Acest lucru a determinat mai mulți autori să recomande transferul de tendon pentru a înlocui PTT disfuncțional sau ireparabil.Jahss a descris tenodeza laterală a cioturilor proximale și distale ale PTT la tendonul FDL intact la cinci pacienți, raportând rezultate satisfăcătoare pe termen scurt, deși toți pacienții aveau valgus călcâi rezidual., Transferul tendonului FDL la ciotul distal al PTT sau direct în tuberozitatea naviculară printr-un tunel orientat vertical a fost susținut de mai mulți autori ,cu rezultate subiective bune pe termen scurt. Procedura uniform nu a reușit să corecteze deformarea flatfoot, dar a funcționat bine în ameliorarea durerii și îmbunătățirea rezistenței inversiune.unii autori au subliniat importanța reparării sau reconstrucției ligamentului de primăvară (ligamentului calcaneonavicular) în legătură cu transferul FDL., Un studiu retrospectiv al reparației / reconstrucției ligamentelor de primăvară și transferului de FDL a demonstrat rezultate funcționale excelente la 14 din 18 pacienți, deși corecția arcului pe radiografii a fost inconsistentă.Goldner și colab. au raportat utilizarea FHL pentru transferul în ciot distal al PTT la doi pacienți, dintre care unul a avut o lacerare anterioară a tendonului, iar celălalt o lacrimă cronică. Pacientul mai tânăr a avut o recuperare completă și completă, iar rezultatul la celălalt pacient nu a fost raportat.,

detalii Procedurale: FHL transfer de tendon

8 cm incizie de-a lungul cursului de ASV la un punct proximal și posterior de maleola medială a osului scafoid tuberozitatea. Teaca PTT este deschisă și se efectuează o tenosinovectomie. Rupturile partiale ale PTT sunt reparate cu 2-0 suturi Dacron neabsorbabile. Dacă PTT este atenuat și ireparabil, acesta este excizat, lăsând un ciot de 1 cm atașat la tuberozitatea naviculară. Dacă ligamentul arcului este rupt sau atenuat, acesta este reparat și imbricat cu 2-0 suturi neabsorbabile.,tendonul FDL este identificat în teaca sa doar adânc în teaca PTT. Tendonul FHL este identificat adânc la sustentaculum tali. Tendonul FHL este suturat la tendonul FDL distal cu 2-0 suturi neabsorbabile și apoi împărțit proximal la anastomoză (vezi imaginea de mai jos).

Pes planus (picior plat). Tendonul flexor hallucis longus (FHL) este identificat sub sustentaculum tali și este tras proximal., Tendoanele FHL și flexor digitorum longus (FDL) sunt apoi suturate între ele cu 2-0 sutură neabsorbabilă înainte de divizarea tendonului FHL.

O sutură de ancorare este plasat în tuberozitatea osului scafoid, și transferate FHL tendonul este suturat la osul navicular și a bontului distal al tendonului tibial posterior cu Nr 2 suturi neresorbabile (a se vedea imaginea de mai jos). Tensiunea pe tendonul FHL este ajustată cu piciorul în inversiune și plantareflexie. Teaca tendonului, țesutul subcutanat și pielea sunt închise în straturi., Percutanata triplu-cut tendonul lui Ahile prelungirea sau recesiune gastrocnemius se efectuează în cazul în care piciorul nu poate fi ușor dorsiflexed trecut neutru.

Pes planus (picior plat). Tendonul flexor hallucis longus (FHL) este redirecționat anterior spre tendonul tibial posterior (PTT) și suturat până la tuberozitatea naviculară cu ancora de sutură. Multiple No. 2 suturi neabsorbabile, de asemenea, sunt folosite pentru a sutura tendonul FHL la ciot PTT și periostul tuberozitate navicular., după operație, piciorul este plasat într-o atelă posterioară într-o poziție de echinus și inversiune. Un picior scurt nonweightbearing exprimate se aplică 3 zile după intervenția chirurgicală pentru a menține poziția de equinus și inversiune și este purtat timp de 4 săptămâni. Piciorul este apoi plasat într-un picior scurt de mers pe jos turnat într-o poziție neutră, care este purtat timp de încă 2 săptămâni. Un Cam walker boot este purtat începând 6 săptămâni postoperator și este eliminat pentru gama de mișcare (ROM) și consolidarea exercițiu. Imobilizarea este întreruptă la 10 săptămâni postoperator.,detalii procedurale: transferul tendonului FDL

o abordare similară este utilizată pentru transferul tendonului FDL. În acest caz, FDL distal este suturat în FHL, iar FDL este eliberat doar proximal suturii pentru a da o lungime adecvată tendonului. O gaură verticală este apoi forată în osul navicular. Chirurgul trebuie să fie atent să lase o punte adecvată de os în loc medial. Gaura plantară este rotunjită neted proximal pentru a îndepărta orice margine ascuțită care poate deteriora tendonul.,cu ajutorul unui trecător de sutură, tendonul FDL este direcționat de la plantar la dorsal și suturat la sine (dacă este disponibilă o lungime suficientă a tendonului) și la țesutul înconjurător. Piciorul este ținut într-o poziție inversată în timpul acestei manevre pentru a plasa o tensiune adecvată pe tendonul FDL. Închiderea și îngrijirea postoperatorie sunt similare cu cele pentru transferul FHL.

Calcaneu osteotomie

Follow-up de examinare a pacienților care au suferit FDL tenodesis sau transfer de pace nu a demonstrat consistent corectarea deformare., Din cauza unei preocupări de deteriorare a rezultatelor clinice în timp cu procedurile de țesuturi moi singure, unii chirurgi au adăugat proceduri osoase la reconstrucția țesuturilor moi, teoretizând că restaurarea înălțimii arcului și a poziției călcâiului ar putea produce rezultate clinice mai durabile și îmbunătățite. Procedura osoasă ideală pentru tratarea PES planovalgus dobândit corectează deformarea piciorului, scade tensiunea asupra ligamentelor arcului și deltoid și protejează reconstrucția țesuturilor moi.,Gleich a descris pentru prima dată o osteotomie mediană și inferioară de deplasare a treimii posterioare a calcaneului în 1893. Koutsogiannis a descris pentru prima dată osteotomia calcaneală mediană ca tratament al deformării valgus hindfoot. adăugarea unei osteotomii de deplasare mediană prin porțiunea posterioară a calcaneului mișcă călcâiul valgus sub axa de greutate a piciorului. Osteotomia scade, de asemenea, valgusul călcâiului care produce forța deformantă a tendonului lui Ahile prin deplasarea medială a inserției lui Ahile., Studiile in vitro au arătat că o osteotomie medializantă de 1 cm a tuberozității calcaneale scade tensiunea asupra ligamentului arcului și a ligamentului deltoid. O osteotomie calcaneală translațională de 1 cm deplasează de fapt Centrul de presiune în articulația gleznei de 1, 58 mm medial.un studiu retrospectiv la 32 de pacienți supuși transferului de FDL și osteotomiei calcaneale, cu o urmărire medie de 20 de luni, a arătat o ameliorare a durerii de 94%, o funcție îmbunătățită și o îmbunătățire semnificativă a măsurătorilor arcului radiografic., Sammarco și Hockenbury au raportat rezultate satisfăcătoare la 19 pacienți supuși transferului de FHL și MDCO. Deși FHL este mai puternică decât FDL, postoperatorie radiografiile nu arată un arc de corecție, care indică faptul că un medial de țesut moale de procedură în legătură cu calcaneu osteotomie nu poate duce la arcul de corecție.detalii procedurale

osteotomia calcaneală este utilizată împreună cu transferul FDL sau FHL și se efectuează înainte de transferul tendonului., 5 cm incizie oblică se face de-a lungul lateral toc de posterosuperior spre anteroinferior, care rulează posterior de tendonul peronier teaca nervului sural (a se vedea imaginea de mai jos). Disecția ascuțită este utilizată pentru a trece direct până la os. Clapele de piele sunt păstrate groase. Peretele lateral al calcaneului este expus subperiostatic cu un ascensor cu cheie. Retractoarele mici Hohmann sunt plasate peste aspectul superior al calcaneului anterior tendonului lui Ahile și la aspectul plantar al calcaneului anterior atașamentului fascial plantar.,

Pes planus (picior plat). Incizia pentru osteotomia calcaneală se face posterior tecii tendonului peroneal și nervului sural. Incizia se face la un unghi de 45° față de aspectul plantar al piciorului. un osteotom drept, cu putere largă (de exemplu, Micro-Aire, Inc) sau un ferăstrău sagital este utilizat pentru a face o tăietură peste calcaneu în linie cu incizia la un unghi de 45° față de suprafața plantară a piciorului și perpendicular pe suprafața calcaneului. Fluoroscopia cu braț C este utilizată pentru a documenta poziția osteotomiei corespunzătoare înainte de efectuarea tăierii osoase., Aspectul medial al călcâiului este palpat pentru a măsura adâncimea osteotomiei și pentru a evita supraîncărcarea osteotomului, care ar putea provoca leziuni ale nervului și vaselor tibiale. Adâncimea tăierii osteotomului poate fi, de asemenea, evaluată cu un lift mai liber în timpul finalizării tăierii.după finalizarea osteotomiei, țesuturile moi mediale sunt răspândite prin introducerea unui ascensor cheie mare în locul osteotomiei și prin ridicarea tuberozității calcaneale în jos., Un distribuitor laminar poate fi, de asemenea, plasat în locul osteotomiei și utilizat pentru a răspândi țesuturile moi mediale (vezi imaginea de mai jos).

Pes planus (picior plat). Osteotomia calcaneală este distrasă cu un distribuitor laminar pentru a răspândi țesuturile moi mediale. Acest lucru permite deplasarea mediană ușoară a tuberozității calcaneale. dacă țesuturile moi mediale sunt mobilizate în mod adecvat, tuberozitatea trebuie tradusă cu ușurință medial 1 cm. Este important să se asigure că suprafața plantară a osteotomiei a fost mobilizată în mod adecvat., În caz contrar, fragmentul calcaneal posterior se rotește intern, mai degrabă decât alunecă medial. Tuberozitatea calcaneală este apoi tradusă 1 cm medial, cu grijă pentru a evita traducerea superioară a fragmentului. Un asistent chirurgical ține apoi osteotomia într-o poziție corectată, în timp ce este fixată cu două șuruburi canceloase cu diametrul de 4,0 mm, filetate parțial, plasate perpendicular pe tăietura osteotomiei (vezi imaginea de mai jos). De obicei, nu se folosesc șaibe.

Pes planus (picior plat). Radiografia laterală a osteotomiei calcaneale fixate., După tuberozitate este deplasat medial 1 cm, două șuruburi sunt introduse perpendicular pe site-ul osteotomie sub control fluoroscopic. plasarea șuruburilor în articulația subtalară trebuie evitată, iar capetele șuruburilor trebuie menținute pe suprafața purtătoare de greutate a călcâiului. Șuruburile sunt plasate în mod paralel. Deoarece tuberozitatea a fost deplasată medial, șuruburile trebuie orientate ușor lateral pentru a lovi corpul calcaneal principal; dacă acest lucru nu se face, șurubul(șuruburile) poate lipsi calcaneul anterior., Poziția șurubului este documentată prin fluoroscopie intraoperatorie (vezi imaginea de mai jos).

Pes planus (picior plat). Vedere axială intraoperatorie a documentelor calcaneului fixed traducere mediană satisfăcătoare a tuberozității și poziția șurubului satisfăcătoare. rana este închisă în straturi. Îngrijirea postoperatorie este aceeași ca și în cazul transferului de FDL, cu excepția faptului că nu este permisă purtarea greutății până când radiografiile indică faptul că osteotomia s-a vindecat (de obicei 6-8 săptămâni postoperator).,osteotomia anterioară calcaneală Evans prelungește coloana laterală a piciorului prin introducerea unei grefe osoase de 10 până la 15 mm 10-15 mm proximal articulației calcaneocuboide. Această procedură laterală de prelungire a coloanei îmbunătățește radiografic răpirea piciorului din față și valgusul piciorului din spate și restabilește arcul longitudinal medial.studiile cadaverice arată că LCL protejează supraîncărcarea ligamentului calcaneonavicular (arc) în timpul purtării greutății., Un studiu retrospectiv al pacienților 19 supuși osteotomiei calcaneale Evans împreună cu repararea sau scurtarea tendonului tibial posterior și repararea sau reconstrucția ligamentului deltoid au raportat șase rezultate excelente, 11 bune și două rezultate corecte. Corecția radiografică semnificativă a arcului a fost observată la 23 de luni de urmărire. s-a demonstrat că calcaneocuboidul s-a remodelat într-o serie de 21 de pacienți consecutivi cu AAFD. Deformarea rezultată a fost o parte calcaneală scurtă, laterală / dorsală a articulației., În acest caz, autorul principal recomandă LCL nu numai să restabilească lungimea coloanei, ci să redirecționeze porțiunea calcaneală a articulației medial și plantar.

variații ale osteotomiei tradiționale Evans

au fost dezvoltate mai multe variații ale procedurii tradiționale Evans, inclusiv următoarele.

StepCut prelungirea calcaneu osteotomie

Saunders et al au prezentat un comparativă caz-control serie de Evans osteotomie vs StepCut prelungirea osteotomie (SCLO) pentru etapa 2B AAFD., Rezultatele funcționale și capacitatea de corecție au fost aceleași pentru cele două osteotomii; cu toate acestea, SCLO demonstrat mai rapid timp pentru uniune, mai mici pseudartroza prețurile, mai mici grefa de dimensiunile necesare, și mai puțin de ștergere de hardware. SLCO încorporează un braț orizontal pentru a crea o osteotomie de tip ” Z ” care oferă teoretic o stabilitate îmbunătățită și o capacitate de unire., o osteotomie de alungire calcaneală Hintermann este similară cu o osteotomie Evans, cu excepția faptului că tăietura este îndreptată mai posterior/proximal decât o tăietură tradițională Evans, începând chiar anterior fațetei posterioare a calcaneului și pescuind posterior. Într-o serie de cazuri comparative care au comparat cele două osteotomii cu urmărirea pe termen scurt, corecția radiografică și scorul clinic au fost similare între cele două proceduri., La Hintermann grup afisate mai puțin radiografic calcaneocuboid articulare artritice schimbare, dar această constatare nu a fost relevantă clinic.

Calcaneocuboid comun de distragere a atenției artrodeza

Un cadavru studiu de Evans calcaneu LCL în picioare normale au arătat valori crescute calcaneocuboid comun presiuni postoperator, ridicând întrebări despre potențialul pe termen lung artrita degenerativa a calcaneocuboid comună după procedura. Această preocupare a condus la recomandarea prelungirii coloanei laterale prin artrodeza de distragere a articulației calcaneocuboide., Cu toate acestea, rezultatele unui alt cadavru studiu nu a reușit să confirme altitudine de calcaneocuboid comun presiune după Evans calcaneu LCL în preexistente flatfeet și, în unele cazuri, de fapt, a arătat scăderea calcaneocuboid presiune după LCL.

Un studiu retrospectiv de 41 de picioare în curs de LCL prin distragerea atenției artrodeza de calcaneocuboid comună în legătură cu FDL transfer și selectivă medial labei artrodeza găsit rezultate satisfăcătoare în 85% din cazuri și o uniformă radiografic corecție de platfus, dar, de asemenea, documentată o calcaneocuboid pseudartroza rata de 20%., Ar trebui remarcat faptul că această serie a inclus mai mulți pacienți care au avut, de asemenea, fuziuni de naviculocuneiform sau prima metatarsocuneiform articulațiilor și că distragere a atenției artrodeza de calcaneocuboid comun nu a fost singura osos procedură efectuate.Thomas și colab. au raportat la 25 de pacienți care au suferit un transfer de FDL la prelungirea coloanei naviculare și laterale cu două metode diferite. Scorurile postoperatorii ale Societății Americane ortopedice pentru picior și gleznă (AOFAS) au fost de 87, 9 pentru grupul de osteotomie și 80.,9 pentru grupul de artrodeză cu distragere calcaneocuboidă, dar diferența nu a fost semnificativă statistic. În ambele grupuri s-a observat o îmbunătățire semnificativă a parametrilor radiografici. Ratele de complicații au fost ridicate în ambele grupuri, cu o rată deosebit de mare de nonunion și Uniune întârziată în grupul de distragere a calcaneocuboid.

o combinație de transfer al FDL la LCL cuneiform medial, MDCO și Evans a produs rezultate bune pe termen scurt într-un studiu retrospectiv la 17 pacienți cu disfuncție PTT în stadiul 2., S-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorului aofas hindfoot, iar radiografiile au arătat o îmbunătățire semnificativă a măsurătorilor arcului la o urmărire de 17,5 luni.

LCL prin distragerea artrodezei articulației calcaneocuboide este ilustrată în imaginile de mai jos.

Pes planus (picior plat). Vedere anteroposterioară preoperatorie a piciorului înainte de prelungirea laterală a coloanei (LCL). Rețineți răpirea piciorului din față și unghiul de acoperire talonavicular crescut.

Pes planus (picior plat)., Artrodeza de distragere a atenției articulației calcaneocuboide cu grefa tricortică de creastă iliacă are ca rezultat prelungirea coloanei laterale. Osteotomia este fixată cu placa cervicală plasată lateral. Notă corectarea răpirii piciorului din față și corectarea unghiului de acoperire talonavicular. cursul postoperator este același ca și pentru osteotomia calcaneală, cu excepția faptului că greutatea este întârziată până când fuziunea este confirmată radiografic.,osteotomie calcaneală combinată

o dezvoltare ulterioară este osteotomia extinsă Z-cut, descrisă în detaliu de Ebaugh și colab. Această osteotomie combină MDCO și osteotomia tradițională Evans într-o osteotomie tăiată în trei planuri cu un membru orizontal alungit. Utilizează o singură incizie și menține un braț orizontal lung, permițând corectarea deformării prin rotație și oferind o suprafață mare de apoziție osoasă pentru unire., Într-o retrospectivă caz seria de 16 pacienți, extins Z-cut osteotomie a dat o îmbunătățire semnificativă în ambele radiografic corecție și rezultatele clinice realizând în același timp o uniune rata de 100% cu acceptabil de scăzut de complicații. osteotomia extinsă Z-cut este ilustrată în imaginile de mai jos.

Pes planus (picior plat). Schița osteotomiei extinse Z-cut.

Pes planus (picior plat)., Modelul Axial de osteotomie extinsă în Z-cut care demonstrează medializarea tuberozității calcaneale și prelungirea simultană a coloanei laterale prin rotația brațului de osteotomie orizontală.

Pes planus (picior plat). Radiografia laterală preoperatorie a deformării flatfoot dobândite la adulți în stadiul 2B (AAFD) înainte de reconstrucție cu osteotomie extinsă tăiată în Z.

Pes planus (picior plat)., Radiografia anteroposterioară preoperatorie a deformării flatfoot dobândite la adulți în stadiul 2B (AAFD) înainte de reconstrucție cu osteotomie extinsă Z-cut.

Pes planus (picior plat). Postoperatorie laterale radiografie de etapă 2B adult-flatfoot dobândite deformare (AAFD) după reconstrucție cu extindere Z-cut osteotomie afișarea restaurat radiografic parametri și osteotomie uniunii.

Pes planus (picior plat)., Postoperatorie anteroposterior radiografie de etapă 2B adult-flatfoot dobândite deformare (AAFD) după reconstrucție cu extindere Z-cut osteotomie afișarea restaurat radiografic parametri.

Medial-coloana proceduri

Când reziduale piciorul varus persistă după abordarea valgus hindfoot și picior din față răpire, medial-coloana proceduri, în formă de Bumbac osteotomie de cuneiform medial sau labei artrodeza, pot fi efectuate., Utilizarea acestor proceduri este adesea lăsată la preferința chirurgului individual; cu toate acestea, în multe cazuri, osteotomia de bumbac este favorizată datorită naturii sale de economisire a articulațiilor și ușurinței de performanță. În plus, Wang et al, Într-o serie de caz de control care a urmat 40 de picioare timp de 12 luni, a demonstrat că fixarea nu este necesară pentru a obține un rezultat satisfăcător cu procedura de bumbac, raportând nici o diferență în corecția radiografică, Uniune sau rezultat funcțional., literatura de specialitate a oferit, de asemenea, chirurgilor un mijloc de apelare liniară în corectarea varusului rezidual al piciorului anterior. Un grup a arătat că un unghi articular cuneiform măsurat preoperator poate fi utilizat pentru a alege dimensiunea adecvată a grefei pentru restabilirea parametrului radiografic. Într-un studiu ulterior al picioarelor 61, au definit în continuare importanța corecției adecvate, menționând că cei care au suferit o corecție ușoară au obținut o îmbunătățire mai mare a simptomelor rezultatului piciorului și gleznei și a scorurilor zilnice și sportive., Dacă medial-coloana de instabilitate este văzut prin prima tarsometatarsal (TMT) comună în legătură cu AAFD, un prim-TMT artrodeza este adesea folosit pentru a corecta piciorul varus. dificultatea de a realiza corectarea consecventă și de durată a deformării flatfoot cu proceduri de țesuturi moi, fie singure, fie în combinație cu osteotomii, a determinat unii chirurgi să recomande fuziunea ca tratament al deformării în stadiul 2., Unii chirurgi consideră că procedurile de țesut moale sunt mai puțin reușite la pacienții obezi și că obezitatea este o indicație pentru fuziunea articulațiilor.Kitaoka et al au comparat artrodeza subtalară cu transferul FDL in vitro și au găsit o corecție mai consistentă a deformării după artrodeza subtalară. Un studiu retrospectiv de 21 de metri tratate cu subtalar artrodeza pentru ASV disfuncție a cedat de bună-pentru-rezultate excelente în 16 de 21 de metri și corecție semnificativă de flatfoot deformare în funcție de măsurători radiografice., Stephens et al subliniat necesitatea reducerii subtalar comun înainte de fuziune și pentru diferențierea un subtalar repositional artrodeza de la un subtalar fuziunea in situ.

un Alt studiu in vitro comparativ subtalar fuziune singur, calcaneocuboid fuziune singur, talonavicular fuziune singur, dublu (talonavicular și calcaneocuboid) artrodeza, și tripla artrodeza cu privire la abilitățile lor de a corecta o experimental corectate flatfoot deformare. Artrodeza talonaviculară sau dublă a determinat o corecție mai bună a deformării flatfoot decât fuziunea subtalară în monoterapie., Un studiu retrospectiv la 29 de pacienți cu disfuncție PTT tratați cu fuziune talonaviculară izolată a găsit rezultate bune până la excelente la 86% dintre pacienți la o urmărire medie de 26 de luni.Johnson și colab. au folosit fuziunea subtalară, transferul FDL și repararea ligamentului de primăvară în 17 picioare cu disfuncție în stadiul 2. La o urmărire medie de 27 de luni, au raportat o corecție radiografică excelentă a deformării pes planus și îmbunătățirea scorurilor aofas hindfoot.,Chi și colab au raportat pe picioarele 65 care au suferit transfer FDL cu fuziune LCL și / sau coloană mediană. Fuziunea coloanei laterale a fost efectuată pentru deformarea calcaneovalgus cu un unghi plat al pasului calcaneal. Articulațiile naviculocuneiforme sau primele metatarsocuneiforme care au arătat sag pe radiografiile laterale au fost, de asemenea, topite. La urmărirea de la 1 la 4 ani, 88% dintre picioarele care aveau LCL, 80% dintre cele care aveau stabilizare mediană a coloanei și 88% dintre cele care aveau proceduri mediale și laterale au fost mai puțin dureroase sau fără durere. Corecția radiografică semnificativă a deformării a fost observată în toate grupurile., Autorii au ajuns la concluzia că fuziunea acestor articulații neesențiale corectat în mod eficient deformare și ameliorarea durerii.