PMC (Română)

discuție

scanarea Duplex, împreună cu cartografierea fluxului Doppler pulsat și color a fost elementul principal în diagnosticarea FAP. Criteriile folosite pentru a diagnostica un pseudoanevrism includ: vartej de culoare fluxul de văzut într-o masă separată de artera afectata, de culoare curge într-un intestinal care duce de la arteră la masă în concordanță cu pseudoanevrism gât, și un tipic „încoace și încolo” Doppler de undă în pseudoanevrism gât.3

au fost dezvoltate mai multe strategii terapeutice pentru a trata această complicație., Acestea includ repararea compresiei ghidate cu ultrasunete (UGCR), repararea chirurgicală și tratamentele percutanate minim invazive (injectarea trombinei, embolizarea bobinei și inserția stenturilor acoperite).UGCR a devenit tratamentul de primă linie al pseudoaneurismelor la multe instituții. Introducerea acestei metode în 1991 de către Fellmeth și colab.4 a redus semnificativ nevoia de reparare chirurgicală a FAP. Sa dovedit a fi o metodă sigură și rentabilă pentru realizarea trombozei pseudoaneurism.,3 costul relativ al percutanată trombină injecție ($695) este mult mai mică decât a deschide vascularizare ($3,772), repararea endovasculară cu plasare de stent ($2,542), sau UGCR ($1,223). Cu toate acestea, UGCR prezintă dezavantaje considerabile, inclusiv durata lungă de procedură, disconfort la pacienți și o rată de recurență relativ ridicată la pacienții care primesc terapie anticoagulantă (până la 25% până la 35%).3 UGCR s-a dovedit a avea mai puțin succes la pacienții cu PAF mare (adică mai mari de 3 cm până la 4 cm în diametru) și la cei care nu pot tolera disconfortul asociat.,5 procedura are o rată generală de complicații de 3,6% și un risc de ruptură de 1%.3 complicațiile includ extinderea pseudoaneurismală acută, ruptura sinceră, reacțiile vasovagale, tromboza venoasă profundă, fibrilația atrială și angina pectorală.3 în plus, UGCR necesită disponibilitatea unui dispozitiv cu ultrasunete și prezența personalului calificat în timpul procedurii. Tehnica implică aplicarea compresiei pe gâtul pseudoaneurysm cu traductorul cu ultrasunete până când fluxul din gât este șters. Presiunea este aplicată pentru o perioadă de 1 minut, precedura repetându-se de 10 ori., La sfârșitul fiecărei perioade, compresia este eliberată scurt pentru a evalua permeabilitatea pseudoaneurismului și pentru a repoziționa traductorul. Trebuie să aveți grijă să evitați compromiterea fluxului în artera femurală subiacentă. După tromboza de succes, pacienții trebuie să fie ținuți în sus timp de câteva ore, cu piciorul afectat în poziție întinsă.contraindicațiile la această tehnică includ site-ul inaccesibil, ischemia membrelor, infecția, hematoamele mari cu ischemie cutanată suprapusă, sindromul compartimentului și grefele protetice.5

În 1986 Cope și Zeit6 și ulterior în 1987 Walker și colab.,7 a introdus pentru prima dată tehnica injecției percutanate de trombină în FAP. Tehnica nu ar câștiga popularitate încă zece ani. Primele încercări de închidere a FAP cu injecții de trombină ghidate cu ultrasunete au fost predispuse la mai multe complicații. Au fost raportate cazuri de migrare distală a trombinei.8 trombina este utilizată sub formă lichidă, motiv pentru care poate difuza de la pseudoaneurism prin gât spre lumenul arterei femurale.,1 de asemenea, este posibil ca, dacă trombina este injectată într-o concentrație foarte diluată, aceasta să nu rămână în cavitatea FAP suficient de lungă pentru a forma un cheag.1 Doza medie de trombină utilizată în literatura de specialitate este de aproximativ 1100 UI, cu un interval de 9 de 100 până la 5000 UI. În plus,s-a descris că pacienții cărora li se administrează trombină sunt expuși riscului de a dezvolta anticorpi anti-factor V, 1 care îi pot expune la o reacție încrucișată imunologică la factorul uman V.

Reeder et al. a introdus o nouă metodă de injecție cu trombină cu doză mică pentru tratamentul pseudoaneurismelor.,9 a fost utilizată o doză medie de 192 U de trombină (de 5 ori mai mică decât cea raportată anterior) la 23 de pacienți cu 26 de fap-uri post-cateterizare. Timpul până la coagulare a variat de la 10 la 60 de secunde. Nu au existat complicații. Anchetatorii au reușit să trombozeze cu succes toate pseudoaneurismele, chiar și în prezența anticoagulării. Studiul lor a demonstrat că o doză mult mai mică de medicament potențial periculos poate obține aceeași eficacitate ca și dozele mai mari utilizate anterior.în comparație cu reparația chirurgicală, tratamentul pseudoaneurismelor cu injecție de trombină oferă multe avantaje., Rata de succes a injecției de trombină raportată în literatura de specialitate a fost constant ridicată, cu o medie de 97%, chiar și la pacienții tratați cu niveluri terapeutice de anticoagulante. Tratamentul poate fi de obicei finalizat în câteva minute.teoretic, o doză mai mică de medicament potențial periculos ar trebui să scadă riscurile asociate cu utilizarea acestuia. Pe măsură ce sunt publicate mai multe rapoarte, este posibil să apară mai multe complicații., În plus față de ischemia membrelor distale cauzată de tromboza in situ cauzată de scurgerea trombinei, există un risc ipotetic de reacție alergică mediată de IgE de tip I la trombina bovină. Trombina bovină topică a fost utilizată extensiv pentru hemostază de peste 20 de ani. Descrierile recente ale răspunsurilor anticorpului2 arată titruri mari împotriva factorilor de coagulare endogeni, cu complicații hemoragice rezultate. Expunerea anterioară la trombina bovină este considerată o contraindicație pentru tratamentul pseudoaneurismelor cu trombină de către unii investigatori.,

La centrul de sănătate din Utrecht și în Nieuwegein, Olanda, injecții cu colagen ca o metodă pentru FAP de închidere a fost dezvoltat ca o alternativă pentru tratamentul primar de patologie iatrogenă sau tratament, în majoritatea cazurilor, în cazul în care UGCR a reușit.1 investigatorii au studiat metoda la 110 pacienți cu PAF în urma procedurilor de cateterizare (51% cateterizare diagnostică, 42,8% proceduri intervenționale, 6% alte proceduri cardiace)., Colagenul bovin purificat sub formă de pastă adezivă biodegradabilă a fost injectat pentru a promova hemostaza și a accelera procesul de coagulare în pseudoaneurism. Rata de succes în acest studiu a fost de 98, 2% (109 din 110 pacienți). Rezultatele acestui studiu clasifică injecția de colagen printre cele mai de succes tehnici de închidere FAP percutanată minim invazivă.colagenul bovin purificat a fost utilizat în procedurile chirurgicale ca adjuvant la hemostază atunci când controlul sângerării prin ligatură sau alte metode convenționale rămâne ineficient., Când colagenul intră în contact cu sângele, trombocitele se agregă pe colagen și eliberează factori de coagulare care, împreună cu factorii plasmatici, duc la formarea unei matrice de fibrină. Odată implantat în țesuturile unui organism, colagenul este în cele din urmă degradat și resorbit progresiv de granulocite și macrofage. Contraindicația la această procedură include infecția suspectată și alergia cunoscută la colagen sau produse din carne de vită.injectarea colagenului este ușor de acceptat de către pacienți, deoarece nu este nevoie de medicamente analgezice sistemice în timpul procedurii., Obliterarea completă a pseudoaneurismului se realizează de obicei în decurs de 10 secunde, ceea ce este comparabil cu cel al trombinei. Starea de coagulare a pacientului nu exclude utilizarea acestuia.avantajele colagenului constau în proprietățile sale fizico-chimice. Faptul că este format din fibre de pastă lungă permite colagenului să rămână în cavitatea FAP, ceea ce reduce riscul de migrare prin gâtul FAP sau printr-o fistulă. În concluzie, tehnica de injectare a colagenului este o metodă rapidă, rapidă, care permite mobilizarea și descărcarea timpurie.,alte metode non-operative de tratare a pseudoaneurismelor includ plasarea stenturilor acoperite / protezelor endoluminale. Majoritatea protezelor raportate în literatura de specialitate au fost utilizate pentru excluderea anevrismelor aterosclerotice. Câteva rapoarte s-au concentrat pe utilizarea plasării bobinelor percutanate (stenturi) pentru a bloca FAP. În unele cazuri, bobina a fost plasată în gât, în timp ce la alți pacienți bobina a fost plasată în interiorul pseudoaneurismului pentru a realiza închiderea și tromboza locală.,10,11 contraindicații privind utilizarea protezei endovasculare în managementul IPA sunt injectarea, arterele mai mici (<7 mm) și artera părinte esențială, care trebuie salvată.

Loose și colab.12 descrieți o metodă de injectare percutanată a adezivului fibrinic. Această tehnică implică injectarea percutanată a componentelor adezive folosind ultrasunete și controlul screeningului în urma ocluziei cu succes a gâtului anevrismului prin balon de angioplastie.12 adezivul fibrină imită etapa finală a cascadei de coagulare., Trombina este utilizată pentru a converti fibrinogenul în fibrină, iar fibrina este apoi reticulată de factorul XIIIa în prezența calciului pentru a crea o rețea stabilă mecanic care umple anevrismul. Adezivii de țesut pe bază de fibrinogen, trombină și factorul XIII sunt disponibili comercial de mai mulți ani. Fibrina a fost utilizată pe scară largă în neurochirurgie pentru repararea scurgerilor cerebrospinale, sigilarea locurilor anastomotice vasculare, întărirea clemelor anevrismului și pentru hemostază după rezecția tumorii., Tehnica are mai multe avantaje-balonul elimină practic șansa de embolizare distală și scade probabilitatea ca adezivul de țesut să aibă efecte asupra stării de coagulare a pacientului. Adezivul de țesut nu se bazează pe factorii de coagulare proprii ai pacientului. Prin urmare, este mai probabil să acționeze la pacienții anticoagulați.datorită simplității procedurale, injecția de trombină ghidată cu ultrasunete rămâne un tratament foarte atrăgător pentru majoritatea medicilor. În prezent, eforturile de cercetare sunt îndreptate spre dezvoltarea unei forme de aplicare a colagenului sub formă de burete., Apoi, cantități mici de colagen asemănător buretelui ar fi suficiente pentru a șterge cavitatea FAP, care ar putea fi monitorizată prin ultrasunete.este regretabil faptul că majoritatea pseudoaneurismelor apar la pacienții cel mai puțin toleranți la anestezia generală, reconstrucția vasculară și pierderea de sânge asociată. Tratamentul prin UGCR sau embolizarea percutanată este o opțiune atractivă și probabil prima alegere la multe instituții din aceste motive. Cu toate acestea, există situații în care tratamentul chirurgical poate fi necesar. Acestea sunt enumerate în tabelul 1.,