Discuții
Degenerative spinale stenoza este mai des perceput de la persoanele în vârstă de 60 de ani și de mai sus (32-34). Laminectomia prin fațetectomia parțială bilaterală este cea mai frecventă cale în chirurgia stenozei lombare. În timp ce este satisfăcătoare în tratarea simptomelor claudicației neurogenice, apariția spondilolistezei cu debut nou este raportată a fi la fel de mare ca 31% (35)., Dovezile radiografice ale progresiei spondilolistezei au fost actuale dacă mai mult de 50% din articulația fațetei a fost rezecată la oricare nivel (36).
Un beneficiu convenționale laminectomie este că oferă bun discernibility și adecvat spațiului de lucru prin eliminarea posterior elemente, inclusiv procesul spinos, ligamentul supraspinos și interspinous ligament. Dezavantajele laminectomiei convenționale includ rezecția construcției osteoligamentoase, care uneori cauzează instabilitatea secundară a coloanei vertebrale și slăbiciunea extensorului trunchiului., Procentul de succes al procedurii tradiționale de laminectomie este de numai 64%. Aceasta tehnica genereaza sangerari intraoperatorii importante si are esecuri chirurgicale comune acreditate la tulburari tisulare native, dureri incizionale dupa operatie, timp de recuperare sustinut, si poate esuat sindromul de spate-chirurgie. Dificultățile produse de leziunile musculare spinale iatrogene sunt inevitabile la pacienții care suferă operații la nivelul coloanei vertebrale lombare (37, 38)., Alte metode minim invazive ar putea încerca să păstreze osoase și ligamentare construcții, cu toate acestea, aceste păstrat linia mediană organizații, admiterea la țesutul nervos și accesul la decompresie în nișele laterale. În mod similar, este încă nevoie de dezbrăcarea musculaturii para spinale, iar riscul posibil de leziuni neuronale într-un spațiu mic ocupat este, de asemenea, o problemă, în special la pacienții cu stenoză centrală severă (18, 37-39). Laminotomia a fost descrisă ca tratând pozitiv stenoza caracteristică (40)., Există avantaje și dezavantaje ale laminotomiei bilaterale deasupra laminectomiei. Cu laminotomie, compusul ligamentos posterior este sigur și poate rămâne să acționeze ca o bandă de tensiune și aditiv la mișcarea lombară. Dar, o rezecție mai mică a rudimentelor posterioare înseamnă că există un spațiu operațional mai mic și poate extinde un caz din cauza dificultății practice amplificate. În plus, în cazul în care există o priză de lichid spinal, o laminectomie completă ar putea fi obligatorie pentru a vedea și repara taxa în dura (5). În 1993, Postacchini și colab., a egalat laminotomia bilaterală cu laminectomia și a stabilit că laminotomia este acceptabilă pentru stenoza ușoară până la moderată, apoi laminectomia este favorizată atunci când se manipulează stenoza severă sau spondilolisteza. Ei recomandă ca, cu stenoză severă, laminotomia bilaterală să nu fie făcută în mod obișnuit. Există probleme frecvente care contribuie la elaborarea politicilor clinice. Acestea sunt: severitatea stenozei (41), mobilitatea segmentară înainte de operație (42), comorbiditatea medicinală (43), tropismul fațetelor (44) și lichidul din interiorul fațetelor (36).,numeroși autori au planificat tehnici mai personalizate, în special laminotomie bilaterală și unilaterală pentru decompresie bilaterală, cu o rată de succes raportată de 60-80%. Laminotomia bilaterală și unilaterală se dovedește avantajoasă pentru pacienți, cu durere postoperatorie redusă, fără intervenții chirurgicale suplimentare de fuziune și îmbunătățirea calității vieții legate de sănătate (6, 39, 45-47). Laminectomia trompetei poate diminua leziunile musculare și are un beneficiu prin faptul că conservă nivelurile inferioare ale mușchiului paraspinal de atrofie. Shiraishi (48) și Watanabe și colab., (38) a descris că divizarea procesului spinos în laminectomie necesită o separare minimă a mușchilor, care sunt protejați de efectele operative și produc rezultate bune. Laminectomia trompetă poate fi realizată pentru pacienții cu stenoză de canal lombar de toate vârstele și la toate nivelurile de stenoză a canalului spinal fără complicații ale spondilolistezei. Operația este, în general, o procedură chirurgicală scurtă și provoacă pierderi minime de sânge intraoperator., Tehnica de micro-decompresie a laminectomiei trompetei este încă în curs de dezvoltare și are nevoie de mai mult studiu pentru a demonstra avantajele și dezavantajele sale în practică (28).
Thomé și colab. a raportat un studiu în care 120 de pacienți au efectuat decompresia stenozei canalului lombar și au fost randomizați în trei grupuri de tratament (laminotomie bilaterală, laminotomie unilaterală și laminectomie). Rata totală a complicațiilor a fost cea mai scăzută la pacienții care au prezentat laminotomie bilaterală. Cea mai mică urmărire de 12 luni a apărut la 94% dintre pacienți.
durerea reziduală a fost cea mai scăzută în grupul 1 (scor VAS 2, 3 ± 2.,4 și 4 ± 1 în grupa 3; p = 0,05 și 3,6 ± 2,7 în Grupa 2; p = 0,05). Scorul scalei Roland-Morris s-a îmbunătățit de la 17 ± 4,3 înainte de operație la 8,1 ± 7, 8,5 ± 7,3 și 10,9 ± 7,5 (grupurile 1-3, respectiv; p = 0,001 comparativ cu preoperator) corespunzând unei creșteri dramatice a distanței de mers pe jos. În majoritatea cazurilor, laminotomia bilaterală a produs avantaje majore și a stabilit astfel un posibil înlocuitor de tratament (49).în 2014, Henky și colab. a raportat un studiu în care au existat 62 de pacienți cu stenoză de Canal. Din cei 62 de pacienți, 62, 9% au avut hipertrofie a articulației fațetei, 11.,3% au avut țesut de granulare, 79, 1% au avut hipertrofie a ligamentului galben și 64, 5% au avut hernie de disc. Durata tipică a procedurii a fost de 68,9 min, iar pierderea de sânge intraoperatorie a rămas de 47,4 ml. Problemele intraoperatorii au apărut la 3,2% dintre pacienți, prin leziuni durale, dar fără scurgeri de lichid cefalorahidian. Ei au raportat că fenestrarea de tip trompetă are o durată mai scurtă, cu pierderi minime de sânge intraoperator (28).în 2013, Yaman și colab., au fost raportate înregistrările a 40 de pacienți care au prezentat tratament chirurgical pentru stenoza coloanei vertebrale lombare prin diferite metode, care au fost studiate retrospectiv. Pacienții au fost separați în două grupuri pentru procedura chirurgicală. În primul grup, pacienții au suferit laminectomie clasică, în timp ce în al doilea grup pacienții au suferit o decompresie bilaterală printr-o abordare unilaterală. Au fost examinate secțiuni preoperatorii și postoperatorii de tomografie computerizată din ambele grupuri. VAS a fost utilizat pentru a evalua durerile de spate și de picioare preoperator și postoperator la 1, 6 și 12 luni., Cele două grupuri au fost comparate în ceea ce privește timpul de intervenție chirurgicală și sângerarea.ei au concluzionat că decompresia bilaterală printr-o abordare unilaterală este o metodă eficientă fără niciun efect de instabilitate, care asigură o decompresie suficientă în stenoza degenerativă și crește confortul pacientului în perioada postoperatorie (50).,
Folosind aceste rapoarte de eficacitatea acestor minim invaziva necesară decompresiei și se bazează pe performanța noastră în aceste domenii, ne-au oferit consecințele primul studiu prospectiv randomizat pentru a se potrivi securitate și încheierea unor acorduri bilaterale laminotomy comparativ cu laminectomie și trompeta laminectomie în 120 de pacienți cu stenoza spinarii lombare. Frecvența complicațiilor nu a variat semnificativ între grupuri, în timp ce morbiditatea perioperatorie globală a fost cea mai scăzută după laminotomie bilaterală., Toate cele trei procese au produs o îmbunătățire semnificativă a simptomelor și a scorurilor; dar, un rezultat superior a fost confirmat după laminotomie bilaterală. Ulterior, explicația bilaterale laminotomy metoda (51), autorii caz clinic seria a arătat rezultate bune în 91% (29) la 1 an; 82% (12), 87% (52), 78% (53), și 68% (5) la 2 ani; 85% (7) la 3 ani, iar 74% (54 de ani) la 6 ani, într-un studiu prospectiv rezultatul studiu de 54 de pacienți; Kleeman et al. (11) a descris rezultatele bune de 88% și satisfacția pacienților ca fiind 100% după 4 ani fără a se deteriora (11).,
în studiul randomizat prezent, satisfacția pacienților a fost de 96, 4% în perioada de urmărire de 12 până la 18 luni în grupul 1, ceea ce confirmă datele seriei de cazuri menționate mai sus (49). Aceste rezultate sugerează că sunt superioare laminectomiei și laminectomiei trompetei. Fuziunea nu a fost indicată la pacienții din grupul 1. Dacă analiza datelor de urmărire pe termen lung este de acord cu aceste rezultate, laminotomia bilaterală se poate dovedi mai benefică pentru pacienții cu stenoză lombară, scăzând necesitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare de fuziune.,
Comparative preoperation și postoperation analiza desemnat creșteri semnificative în tomografie computerizată axială secțiunea zone în trei grupuri. Cu toate acestea, grupurile nu au prezentat diferențe semnificative. Comparația celor două măsurători de suprafață nu a arătat diferențe semnificative, ceea ce demonstrează că decompresia suficientă a fost protejată în cele trei abordări (50)., Comparația atât a măsurătorilor zonei, cât și a scorurilor VAS ale durerii postoperaționale nu indică diferențe semnificative, ceea ce arată că decompresia suficientă a fost asigurată în decompresia bilaterală prin abordarea unilaterală.
Deși mai operația se pare un dezavantaj în comparație cu procedura clasica, chirurgie de timp pentru bilaterale de decompresie a fost perceput să scadă ca chirurgul își îmbunătățește curbă de învățare, ca și în studiul nostru., Acest lucru se datorează interesului larg pentru abordarea fenestrării și, deoarece avem o mulțime de experiență în acest sens, timpul nostru de funcționare pentru laminotomie bilaterală este semnificativ scăzut în comparație cu alte două grupuri și alte studii (28, 49, 50). Practica fine Kerrison rongeurs a donat timpului mai lung de intervenție chirurgicală. Pentru a evita complicațiile, care ar putea fi cauzate de burr de mare viteză, chirurgul a trebuit să acționeze mai harnic., Laminectomia este o procedură decompresivă simplă (6, 55), în timp ce laminotomia bilaterală a fost legată de o durată operativă prelungită (20, 24), iar abordarea unilaterală a fost considerată mai dificilă din punct de vedere tehnic (6). În studiul nostru, durata intervenției chirurgicale a scăzut în grupul 1. Nu a existat nicio diferență importantă între grupurile 2 și 3. Khoo și Fessler (25) au descris o durată operativă de 109 min pentru o laminectomie unilaterală microendoscopică cu un singur nivel și 88 min pentru o laminectomie deschisă (25)., Alții au descris mai mici operative ori pentru laminectomies (56), cu toate acestea, înregistrările pe laminectomie în care articulațiilor fateta sunt exact sigur sunt rezultatul de mai puțin invaziv pentru stenoza lombara.în mod evident, incizia pielii a fost cea mai lungă în grupul 3 și cea mai scurtă în grupul 1, ceea ce subliniază procedura mai puțin invazivă a metodelor de laminotomie. Deoarece toate procesele au fost realizate, statisticile relevante din literatura de specialitate sunt rare (57), în timp ce importanța consecinței cosmetice a fost valorificată (6)., Pierderea de sânge a fost prescurtată în grupul laminotomiei bilaterale (25, 57), dar transfuziile necesare EBL nefavorabile clinic sunt de fapt rare în toate tehnicile decompresive ale stenozei lombare (20, 57).
autorii unei serii clinice de legătură bilaterale laminotomy sau trompeta laminectomie au găsit rate de complicație inferior sau similare cu laminectomie (5, 7, 8, 11, 17) dar dimensiunile grupuri de pacienti au fost mai mici și studiile au fost în mare parte retrospectivă sau lipsit un grup de control.,ca urmare, principala anxietate a chirurgilor coloanei vertebrale, având în vedere tehnicile mai puțin invazive de decomprimare a stenozei lombare, a fost o rată crescută de leziuni neuronale (20, 22, 24). În seria raportată de Verbiest (58), un deficit radicular crescut postoperator a fost perceput în 5% din cazurile tratate cu laminectomie. Postacchini și colab. (20) raportat o postoperatorii crește în radiculopatie într-una (1.3%) din 32 de pacienți după laminectomie, comparativ cu trei (11.5%) din 26 de pacienți după bilaterale laminotomy, dar alții au raportat această complicație în numai 1% atunci când se utilizează a doua abordare (54)., Referindu-ne la datele noastre, nu s-a întâmplat o leziune certă a unei rădăcini nervoase. Influența intraoperatorie și / sau compresia rădăcinilor nervoase, totuși, pot agrava deficitul radicular.
în general, ratele de durotomie accidentală pentru laminectomie s-au dovedit a varia de la 5 la 15% (59-61). Laminotomia bilaterală este problematică prin lacrimi durale în 2 până la 6% (5, 7, 11).în practica noastră, trei durotomii din primul și două durotomii din al doilea grup au fost reparate în primul rând. Când ratele de complicații au fost comparate, diferența nu a fost semnificativă statistic., Toate lacrimile durale au fost la pacienții vârstnici, dar abordarea laminotomiei bilaterale nu aduce un risc suplimentar pentru populația în vârstă (62).rata de infectare a plăgii este de aproximativ 2% din toate cazurile de chirurgie spinală (60, 63-65), iar această complicație a fost prea rară în studiul nostru (2% în grupurile 2 și 3).pentru hematoamele epidurale postoperatorii, apariția variază de la 1 la 3% (7, 60). Incidența hematoamelor postoperatorii după laminotomie bilaterală nu trebuie să varieze de ratele scăzute după micro discectomie, care este în acord cu datele noastre.,
în studiul actual, analiza rezultatului sa bazat pe VAS pentru durere, ODI pentru dizabilitate și PSI. Măsurile de rezultat bazate pe chirurg nu au fost luate în considerare. Mai important, cu toate acestea, strategia de studiu randomizat a minimizat Erorile teoretice în compararea rezultatelor între grupuri. În studiul nostru, a fost obținută o perioadă minimă de urmărire de 12 luni pentru toți pacienții. Simptomele și scorurile au continuat stabile în această perioadă. Cu toate acestea, datele de urmărire pe termen lung sunt obligatorii și vor fi căutate.,deoarece avem mai puțină experiență cu metodele chirurgicale în chirurgia trompetei, acesta poate fi motivul pentru a petrece mai mult timp în grupul care a avut o intervenție chirurgicală la trompete. Cu toate acestea, timpul operației de laminotomie a fost mai lung în alte studii și am petrecut mai puțin timp pentru acest tip de intervenție chirurgicală. Se pare că, pe lângă selectarea tehnicii chirurgicale adecvate pentru tratamentul oricărui pacient specific cu stenoză spinală, cunoașterea chirurgului și experiența acestuia vor fi utile în reducerea timpilor și complicațiilor chirurgicale și, prin urmare, sunt mai utile pentru recuperarea parametrilor clinici., Poate că echipa noastră chirurgicală este foarte familiarizată cu laminotomia bilaterală, iar acest lucru poate fi motivul unor diferențe, cum ar fi timpul intervenției chirurgicale sau lungimea inciziei pielii care a văzut în această abordare în comparație cu alte două metode chirurgicale.conform rezultatelor disponibile, am recomandat laminotomia bilaterală la toți pacienții cu stenoză spinală, indiferent de vârstă și severitatea bolii, ca tratament preferat.