infertilitatea este o boală a sistemului reproducător și o problemă importantă de sănătate publică.1 Pentru a înțelege mai bine implicațiile asupra sănătății publice ale infertilității, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au lansat recent primul său Plan național de acțiune pentru sănătate publică pentru detectarea, prevenirea și gestionarea infertilității.,1 pe lângă promovarea strategiilor de prevenire și detectare precoce a infertilității, planul solicită eliminarea disparităților în ceea ce privește accesul la servicii de infertilitate de înaltă calitate și îmbunătățirea siguranței tratamentelor de fertilitate., Tehnologia de reproducere asistată (ART) (definit ca tratamente de fertilitate în care ouă sau embrioni sunt tratate în laborator cu scopul de a stabili o sarcina, cum ar fi fertilizarea in vitro, cu sau fără injectarea intracitoplasmatică a spermei) și non-ARTĂ tratamente de fertilitate (definit ca medicamente de fertilitate, care induce sau spori de ovulatie la femei și sunt folosite cu temporizat contactul sexual sau inseminare intrauterina, dar cu intenția de ARTA) au fost folosite pentru a ajuta milioane de oameni din întreaga lume de a depăși infertilitate., Începând cu anii 1960, atunci când non-ARTA de tratamente de fertilitate, au fost introduse pentru prima dată, și mai ales după primul ARTĂ naștere în 1978, domeniul de tratamente de fertilitate a cunoscut o creștere fără precedent, care este de așteptat să continue pentru a crește disponibilitatea de aceste tratamente și a cererii în creștere care rezultă din întârzierea fertilă în țările dezvoltate. Deoarece tratamentele de fertilitate joacă un rol mai mare în reproducerea umană, efectul lor asupra demografiei și sănătății publice este probabil să se extindă., În Statele Unite, efectele de tratamente de fertilitate asupra sănătății publice sunt asociate cu mai mulți factori, inclusiv disparităților în accesul la mai multe optiuni de tratament eficient și suboptimal sănătatea mamei și a copilului rezultatele, în primul rând legate în proporție mare de nașteri multiple.Deși multe tratamente de fertilitate non-ART sunt relativ accesibile sau acoperite de asigurare, ele duc adesea la nașteri multiple care rezultă din capacitatea limitată de a prezice sau controla numărul de ovocite fertilizate și utilizarea inadecvată a strategiilor pentru a minimiza nașterile multiple., Nașterile Multiple sunt deosebit de frecvente atunci când preparatele de gonadotropină sunt utilizate în cicluri non-ART.2 pe de altă parte, arta este adesea asociată cu costuri ridicate din buzunar, ca urmare a unei acoperiri limitate sau a lipsei de asigurare, ceea ce poate face ca aceste tratamente să fie inaccesibile pentru majoritatea cuplurilor din SUA afectate de infertilitate. Ca atare, deciziile de tratament pot fi influențate de stimulente financiare. De exemplu, unele cupluri pot alege sau li se cere să urmeze mai multe runde de tratamente de fertilitate non-ART mai puțin costisitoare., De asemenea, cuplurile pot fi motivate să transfere mai mulți embrioni pe ciclu ART pentru a-și maximiza șansele de „succes” și pentru a evita un alt tratament. În special, mulți exprimă, de asemenea, o preferință pentru gemeni, fie subestimând, fie ignorând riscurile mai mari.spre deosebire de toate ciclurile ART care sunt raportate anual Sistemului Național de supraveghere ART al centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, nu există nicio raportare Națională a tratamentelor de fertilitate non-ART., După cum se estimează într-un studiu recent, în 2011, tratamentele de fertilitate ART și non-ART au contribuit la 36% din toate nașterile gemene (17% și, respectiv, 19%) și 77% din toate nașterile multiple triplete și de ordin superior din Statele Unite (32% și, respectiv, 45%).3 deși tratamentele non-ART contribuie la o proporție mai mare de nașteri multiple în Statele Unite decât ART, capacitatea de a preveni nașterile multiple iatrogene este mult mai mare cu ART, în care transferul unui singur embrion în rândul pacienților eligibili nu lasă aproape nicio șansă pentru gestație multiplă.,4,5
accesul la artă variază în întreaga lume și depinde de mulți factori, inclusiv disponibilitatea serviciilor, considerente religioase sau etice, precum și accesibilitatea tratamentului, care ia în considerare costul procedurii, venitul disponibil al oamenilor și nivelul de subvenționare. Costul mediu al unui ciclu de artă proaspătă în Statele Unite ($13,048 în 2006 dolari SUA) poate fi mai mult de 46% din venitul disponibil anual, rezultând un cost net mai mare pentru pacienții americani decât pacienții din alte țări dezvoltate.,6 ca urmare, doar persoanele cu statut socio-economic ridicat sau cu o asigurare adecvată își pot permite tratamentul necesar, ceea ce duce la disparități substanțiale în ceea ce privește accesul la ART. Potrivit Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor National Survey of Family Growth, non-Hispanic negru de femei de vârstă reproductivă sunt mai mult de 80% mai multe sanse de a raporta infertilitate decât non-Hispanici, femei albe,7 dar ele sunt mai mult de 20% mai puțin susceptibile de a primi orice infertilitate servicii.,O altă consecință a costurilor ridicate din buzunar ale ART este stimulentul financiar pentru transferul mai multor embrioni pentru a crește șansa nașterii vii, o practică care crește nașterile multiple cu riscuri substanțiale atât pentru nou-născuți, cât și pentru mamele lor. Indiferent de cauza nașterilor multiple, nou-născuții născuți ca multipli au mai multe șanse de a fi prematuri și au o greutate mică la naștere și prezintă un risc mai mare de morbiditate, inclusiv paralizie cerebrală și tulburări din spectrul autismului., Gemenii au o șansă de 6 ori mai mare de deces neonatal decât singletonii, iar tripleții au o șansă de 14 ori mai mare. Femeile care poartă multipli prezintă un risc mai mare de naștere prin cezariană, hipertensiune gestațională, preeclampsie, diabet gestațional, hemoragie, internare în spitalul matern și disfuncții de sănătate mintală. Deoarece aproape jumătate dintre copiii concepuți de ART în Statele Unite se nasc în mai multe sarcini,9 riscuri generale pentru sănătate pentru acești copii și mamele lor sunt substanțial mai mari decât în rândul populației generale., Deși există o dezbatere în curs de desfășurare dacă mai rău sănătății de copii concepuți prin ART rezultat din factorii asociat cu părintească infertilitate sau de tratament în sine, iatrogene nașteri multiple rezultate din inutile de transfer de mai mult de un embrion, fără îndoială, joacă un rol major.3
deoarece se consideră că presiunea financiară redusă crește practica transferului electiv cu un singur embrion și, ulterior, duce la nașteri singleton sănătoase, acoperirea de asigurare a ART a fost prezentată ca un mecanism de îmbunătățire a rezultatelor., În Statele Unite, 15 state au adoptat mandate legislative (cel mai recent a fost adoptat în Connecticut în 2005) cu variații largi în restricții și excepții care impun asigurătorilor să acopere o parte din costurile asociate cu tratamente de fertilitate.,9 Deși studiile au arătat că acoperirea de asigurare pentru ART (mandatată în prezent în opt state) este asociată cu mai puțini embrioni transferați pe ciclu și reduce într-o anumită măsură nașterile multiple pe ciclu,10-13 așteptarea ca acoperirea de asigurare să rezolve problema nașterilor multiple legate de ART nu a fost realizată. Dimpotrivă, statele cu mandate de asigurare care necesită acoperire artistică tind să aibă mai multe nașteri multiple legate de artă decât alte state.,9. motivul este că creșterea modestă a transferurilor cu un singur embrion și scăderea corespunzătoare a nașterilor multiple sunt compensate de o creștere dramatică a utilizării artei, deoarece arta este mai accesibilă în statele cu cele mai cuprinzătoare mandate de asigurare. Numărul substanțial mai mare de nou-născuți concepuți de artă în aceste state duce la mai multe nașteri multiple legate de artă (Fig. 1)., Din câte știm, niciunul dintre statele cu acoperire de asigurare mandatată pentru ART nu a legat o astfel de acoperire cu limite privind numărul de embrioni transferați pe ciclu, deși există dovezi anecdotice că unii asigurători și-au introdus propriile restricții privind numărul de embrioni transferați pe ciclu. În plus, deoarece unele mandate necesită un anumit număr de cicluri non-ART înainte ca beneficiile legate de artă să poată fi accesate, statele cu mandate de asigurare pot avea un număr mare de nașteri multiple după tratamente de fertilitate non-ART.,
Proporția de burlaci și multipli, printre nou-născuți conceput prin reproducere asistata (ART) și de proporția relativă de nou-născuți conceput de ARTĂ, printre toți nou-născuții născut, prin asigurarea de ARTĂ mandat de stare, Statele Unite ale americii, 2013. Proporția multiplilor în rândul nou-născuților concepuți prin ART în Statele fără mandat de asigurare ART (46,2%) este cu aproximativ 6% mai mare decât în statele cu mandat de asigurare ART (43,6%)., Dimensiunea diagramelor de plăcintă arată proporția relativă a nou-născuților concepuți de artă între toți nou-născuții născuți. Proporția nou-născuților concepuți prin ART dintre toți nou-născuții născuți în state fără mandat de asigurare prin ART (1, 3%) este cu 123% mai mică decât cea din statele cu mandat de asigurare prin ART (2, 9%). Date din Sistemul Național de Supraveghere a artei, 2013 (http://www.cdc.gov/art/index.html).Kissin. Tratamente de fertilitate și Sănătate Publică. Obstetret Gynecol 2016.,care este cel mai bun mod de a echilibra accesul extins la tehnologia costisitoare, dar extrem de eficientă, necesară de mii de cupluri afectate de infertilitate în Statele Unite, cu nevoia de a promova sănătatea copiilor concepuți prin artă? Experiența din mai multe țări arată că acordarea rambursării pentru ART în combinație cu restricțiile privind numărul de embrioni transferați poate aborda ambele probleme fără reduceri semnificative ale natalității vii.,14-16 Politicile în cazul în care ARTA de acoperire depinde de limitări privind numărul de embrioni transferati au dus la o creștere dramatică în proporție de cicluri de ARTĂ care implică singur embrioni, precum și o scădere corespunzătoare în proporție de nașteri multiple: 54% reducere din mai multe nașteri în Australia (de la 19% la 9%), 59% reducere în Belgia (de la 27% la 11%), iar 84% reducere în Suedia (de la 35% la 6%). Nu se cunoaște dacă aceste abordări vor funcționa în Statele Unite, având în vedere sistemul unic și complex de îngrijire a Sănătății din țară.,deoarece tot mai mulți oameni apelează la tratamente de fertilitate pentru a-și atinge obiectivele reproductive, este important să se asigure că astfel de tratamente sunt accesibile și sigure. În contextul tratamentelor de fertilitate non-ART, sa sugerat că protocoalele cu gonadotropină cu doze mici pot reduce riscul nașterilor multiple.17,18 pentru unii pacienți, o tranziție mai rapidă la opțiuni mai eficiente de tratament al fertilității, cum ar fi ART, poate fi benefică, deoarece timpul până la sarcină este redus și expunerea la inducerea ovulației este redusă la minimum.,18,19 cu toate acestea, deoarece se cunoaște puțin despre eficacitatea sau siguranța tratamentelor de fertilitate non-ART, colectarea sistematică a datelor naționale privind utilizarea și rezultatele inducerii ovulației și stimulării ovariene este un prim pas important care poate duce la dezvoltarea unor practici de tratament mai bune și la atenuarea rezultatelor adverse ale acestora. Sunt necesare mai multe analize economice pentru a arăta dacă acoperirea asigurărilor pentru ART, împreună cu practicile art mai sigure, pot îmbunătăți echitatea în sănătate și pot reduce costurile de îngrijire a sănătății asociate nașterilor multiple iatrogene., Dezvoltarea modelelor de predicție poate ajuta pacienții și furnizorii de servicii medicale să determine cel mai bun moment pentru trecerea de la un protocol la altul și să selecteze algoritmii de tratament cei mai siguri și mai rentabili.20 importanța noilor abordări pentru educarea cuplurilor afectate de infertilitate cu privire la riscurile nașterilor multiple și beneficiile construirii familiilor lor câte un nou-născut la un moment dat nu poate fi supraestimată., Studii comparative bine concepute care utilizează date din țări cu politici diferite în domeniul artei pot fi, de asemenea, utile pentru studierea efectului acestor politici asupra accesului la artă și a rezultatelor acesteia. Un studiu din SUA care evaluează rezultatele reproductive în rândul femeilor acoperite de planurile de asigurări de sănătate care leagă rambursarea pentru ART cu limitările numărului de embrioni transferați ar oferi informații importante despre acceptabilitatea și fezabilitatea unei astfel de abordări în această țară., Un astfel de studiu va necesita o colaborare largă între agențiile federale și de stat de sănătate publică, societățile profesionale, grupurile de consumatori și furnizorii de asigurări.