sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are infecție cu Mycoplasma pneumoniae? Care sunt constatările tipice pentru această boală?Mycoplasma pneumoniae este o cauză comună a infecției tractului respirator superior și rămâne cea mai frecventă cauză a pneumoniei bacteriene. Termenul, „pneumonie de mers pe jos”, a fost folosit pentru a descrie cazul obișnuit al infecției tractului respirator inferior, deoarece boala nu este de obicei debilitantă., Manifestările extrapulmonare și complicațiile infecției cu micoplasme sunt întâlnite în mod regulat și includ erupții cutanate, artrită, anemie hemolitică, tulburări ale sistemului nervos central, pericardită, disfuncție renală și plângeri gastro-intestinale.infecția respiratorie tipică cauzată de M. pneumoniae este un sindrom de faringită cu evoluție lentă, congestie sinusală și tuse uscată. În această fază, tusea este secundară traheobronchitei., Când infecția progresează pentru a implica tractul respirator inferior, pneumonia atipică cu infiltrate pulmonare difuze bilaterale este cea mai frecventă.manifestările extrapulmonare ale infecției aproximativ 20% dintre pacienții spitalizați cu infecție cu M. pneumoniae dezvoltă o complicație extrapulmonară. Tulburările dermatologice, inclusiv o erupție maculopapulară eritematoasă, sunt printre cele mai frecvente manifestări extrapulmonare ale bolii., Erupțiile cutanate sunt de obicei auto-limitate; cu toate acestea, apar forme severe de eritem multiform major, conjunctivită, stomatită ulcerativă și exanteme buloase.eritemul multiform major și infecția cu micoplasme
eritemul multiform major sau sindromul Steven Johnson pot fi declanșate de mai mulți agenți infecțioși cunoscuți. Unul dintre cei mai comuni declanșatori cunoscuți pentru această tulburare inflamatorie multisistem este M. pneumoniae. Pacienții care dezvoltă această problemă trebuie evaluați pentru posibilitatea infecției cu micoplasme.
ce altă boală / afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?,alte cauze bacteriene ale pneumoniei atipice includ Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci și Legionella pneumophila. Pneumonia virală nu se distinge cu ușurință de pneumonia bacteriană atipică din motive clinice. Cauzele pneumoniei virale dobândite în comunitate includ gripa, parainfluenza, adenovirusul, enterovirusul, metapneumovirusul uman și virusul sincițial respirator.
ce a determinat această boală să se dezvolte în acest moment?infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae pot apărea sub formă de clustere și focare la toate grupele de vârstă., Clima, sezonalitatea și geografia nu par să contribuie la răspândirea agentului, deși majoritatea focarelor descrise în Statele Unite apar la sfârșitul verii și la începutul toamnei.copiii cu siclemie, sindrom Down și imunosupresie prezintă un risc mai mare de boală severă a micoplasmei, inclusiv pneumonie fulminantă. Copiii cu sindroame de deficit de anticorpi prezintă un risc mai mare de boală pulmonară și au o predispoziție la dezvoltarea artritei cauzate de M. pneumoniae.
ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului?, Cum ar trebui să interpretați rezultatele?diagnosticul Serologic a fost considerat standardul de aur pentru confirmarea bolii atunci când se detectează o creștere de patru ori a anticorpilor serici între probele acute și convalescente. Cultura Mycoplasma și PCR sunt de asemenea utilizate, dar deoarece organismul poate persista pentru perioade variabile de timp, semnificația unei culturi pozitive sau a unui rezultat PCR poate fi pusă în discuție fără a susține dovezi de seroconversie.titrurile Acute și convalescente trebuie obținute la intervale de aproximativ 4-6 săptămâni., O creștere de patru ori sau mai mare a titrului de anticorpi anti-mycoplasma susține diagnosticul clinic. Diagnosticul Serologic rămâne „standardul de aur” utilizată pentru a confirma microbiologic etiologia bolii, deși alte rezultate ale testelor, cum ar fi rece agglutinin titruri și mycoplasma PCR, poate furniza documente justificative în timpul fazei acute a infectiei.
ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului?, Cum ar trebui să interpretați rezultatele?diagnosticul Serologic a fost considerat standardul de aur pentru confirmarea bolii atunci când se detectează o creștere de patru ori a anticorpilor serici între probele acute și convalescente. Cultura Mycoplasma și PCR sunt de asemenea utilizate, dar deoarece organismul poate persista pentru perioade variabile de timp, semnificația unei culturi pozitive sau a unui rezultat PCR poate fi pusă în discuție fără a susține dovezi de seroconversie.titrurile Acute și convalescente trebuie obținute la intervale de aproximativ 4-6 săptămâni., O creștere de patru ori sau mai mare a titrului de anticorpi anti-mycoplasma susține diagnosticul clinic. Diagnosticul Serologic rămâne „standardul de aur” utilizată pentru a confirma microbiologic etiologia bolii, deși alte rezultate ale testelor, cum ar fi rece agglutinin titruri și mycoplasma PCR, poate furniza documente justificative în timpul fazei acute a infectiei.
titrurile de aglutinină rece
aglutininele reci sunt anticorpi IgM care sunt produși la aproximativ jumătate dintre pacienții cu infecție cu Mycoplasma pneumoniae 7-10 zile în boală., Se consideră că acești anticorpi sunt anticorpi reactivi încrucișați dezvoltați împotriva antigenului i al eritrocitelor. Așa-numita ‘patul’ rece agglutinin testarea presupune colectarea de sânge într-un anticoagulant tub și introducerea tubului în apă cu gheață timp de 30 de secunde. Tubul este apoi inspectat pentru macroaglutinare în timp ce este rece, apoi încălzit încet pentru a observa separarea eritrocitelor. La re-expunerea la frig, macroaglutinarea reapare.,un test mai precis implică diluarea serurilor în serie și reacția serurilor cu eritrocitele din grupa sanguină O pentru a determina titrul la care se produce încă aglutinarea. Acest test este efectuat în mod obișnuit în laboratoarele băncilor de sânge. S-a demonstrat că răspunsul la aglutinină la rece se corelează direct cu severitatea afecțiunilor respiratorii; cu toate acestea, testul este insensibil și foarte nespecific. Cu mai multă disponibilitate de rutină a diagnosticului serologic și PCR, popularitatea și utilitatea acestui test au scăzut., Cu toate acestea, un test pozitiv de aglutinină la rece, efectuat pe sânge obținut de la un pacient cu pneumonie atipică sau eritem multiform, poate fi satisfăcător din punct de vedere clinic, deoarece oferă dovezi convingătoare de susținere a cauzei bolii pacientului.cultura de laborator a Mycoplasma pneumoniae este dificilă din punct de vedere tehnic și este disponibilă numai în laboratoarele de referință specializate., Mediul de cultură selectiv și diferențiat este necesar pentru a-și susține creșterea, organismul crește foarte lent (3 săptămâni sau mai mult), iar coloniile bacteriene trebuie vizualizate microscopic de către un microbiolog cu experiență pentru a confirma creșterea și a identifica speciile de micoplasme ca pneumoniae. Cultura este, prin urmare, impracticabilă și de mică utilizare clinică, deoarece pacientul va fi probabil recuperat din boală înainte ca rezultatul culturii să fie cunoscut.,reacția în lanț a polimerazei este un test rapid, foarte sensibil și specific utilizat pentru a detecta prezența nucleotidelor specifice microbilor. Cultura este insensibilă și lentă, iar serologia necesită probe acute și convalescente obținute la cel puțin o lună distanță, deci este de înțeles că testele PCR au fost dezvoltate pentru a ajuta la diagnosticarea infecțiilor cu micoplasme.trebuie recunoscute limitările la testarea PCR. În primul rând, probele pozitive PCR pot fi detectate la persoanele clinic asimptomatice., Organismele Mycoplasma și / sau ADN-ul specific mycoplasma pot fi prezente timp de săptămâni sau luni după infecție, astfel încât detectarea ampliconilor PCR de la un pacient poate să nu reflecte infecția activă. Pentru a depăși această limitare, a fost propusă o utilizare combinată a testelor mycoplasma IgM cu testarea PCR pentru utilizare la copii. Probele clinice care sunt adecvate pentru testarea PCR includ secrețiile respiratorii obținute din fluidul de lavaj orofaringian, nazofaringian, spută sau bronhoalveolar. PCR Direct din țesutul pulmonar a avut, de asemenea, succes.
rol pentru testarea IgA
deoarece M., pneumoniae este o infecție a mucoasei, a fost sugerată posibilitatea utilizării răspunsurilor IgA specifice organismului pentru a stabili un diagnostic. Foarte puține teste includ în prezent reactivi pentru testarea IgA și, în prezent, testele specifice IgA nu sunt disponibile în Statele Unite.
ar fi de ajutor studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?
la pacienții cu simptome respiratorii moderate până la severe trebuie efectuată o radiografie toracică pentru a documenta gradul de afectare pulmonară, pentru a identifica prezența oricăror efuziuni pleurale și pentru a evalua complicațiile rare ale abcesului pulmonar.,rezultatele radiografice în infecția cu Mycoplasma pneumoniae sunt extrem de variabile și, prin urmare, pot imita o varietate de alte afecțiuni. Cele mai probabile descoperiri radiografice sunt cele ale bronhopneumoniei din regiunile perihilare. Pneumonia lobară și prezența efuziunilor pleurale sunt observate mai rar. Dovezile radiografice ale abcesului pulmonar au fost descrise în timpul infecției cu mycoplasma, dar prezența lor ar trebui să ridice întotdeauna posibilitatea unui diagnostic alternativ.,
dacă puteți confirma că pacientul are o infecție cu Mycoplasma pneumoniae, ce tratament trebuie inițiat?tratamentul antibiotic adecvat al infecției cu mycoplasma scurtează cursul bolii și accelerează ameliorarea simptomelor. Antibioticele din grupul macrolidic sunt medicamentele de alegere, dar tetraciclinele și fluorochinolonele sunt, de asemenea, eficiente.Mycoplasma nu are un perete celular și, prin urmare, este intrinsec rezistentă la agenții activi ai peretelui celular, cum ar fi antibioticele beta-lactamice. Sulfonamidele, trimetoprina și rifampicina sunt, de asemenea, ineficiente., Lincosamindele (clindamicina) par să aibă concentrații minime inhibitoare scăzute in vitro, dar nu sunt eficiente din punct de vedere clinic. Oxazolidinonele (medicamente care vizează ribozomul 30S) nu prezintă promisiune in vitro și ar trebui evitate. Ketolidele (cum ar fi telitromicina) arată promisiune împotriva M. pneumoniae in vitro, dar datele clinice la copii lipsesc, iar potențialul de toxicitate hepatică a dus la prudență în utilizarea acestui antibiotic.s-a raportat că glucocorticoizii în doze mari sunt utili ca terapie adjuvantă la pacienții cu encefalită cu micoplasme., Plasmafereza și terapia cu imunoglobulină intravenoasă au fost, de asemenea, utilizate în astfel de situații, dar nu este clar dacă aceste strategii oferă beneficii clinice substanțiale.studiile la copii cu pneumonie comunitară cauzată de micoplasmă au demonstrat că azitromicina și claritromicina sunt la fel de eficace ca eritromicina., Azitromicina și claritromicina sunt, în general, preferate față de eritromicină datorită tolerabilității lor mai mari, dozării o dată sau de două ori pe zi și duratei mai scurte a tratamentului pentru azitromicină, deși costurile lor sunt mai mari.M. Pneumoniae rezistent la Macrolide a fost descris pentru prima dată în 2000 și se crede că rezultă din presiunea selectivă secundară creșterii răspândite a utilizării azitromicinei. La nivel global, China și Japonia raportează rate de rezistență la macrolide de 90% sau mai mari. În 2011, un raport din Israel a remarcat o rezistență de 30% la organismele izolate de la pacienții spitalizați., Unele zone din Europa raportează o rezistență de până la 26%. În schimb, ratele de rezistență din emisfera vestică rămân mai mici la 13% din 2015.
testarea susceptibilității nu este disponibilă în mod obișnuit și este efectuată doar rar, dar apariția M. pneumoniae rezistentă la macrolide ridică îngrijorări cu privire la opțiunile de acoperire empirică obișnuite în unele părți ale lumii. Tulpinile rezistente la tetraciclină sau fluorochinolonă care apar în mod natural nu au fost încă descrise.,
Chinolone
Levofloxacină, moxifloxacină, gatifloxacin, și sparfloxacin au o mai mare activitate in vitro împotriva mycoplasma decât generația mai în vârstă chinolone (ciprofloxacină, ofloxacină), deși minim concentrații inhibitoare pentru toate chinolone sunt mai mari (și, astfel, teoretic, mai puțin eficient) decât pentru agenții din grupul macrolidelor.
care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?
Eritromicina este frecvent asociată cu crampe abdominale, pierderea poftei de mâncare și greață. Vărsăturile sau diareea sunt o plângere comună în timpul tratamentului., Rareori apar reacții alergice. Au fost descrise disritmii cardiace, inclusiv torsada vârfurilor.tratamentul cu azitromicină și claritromicină este mai puțin frecvent asociat cu afecțiuni gastro-intestinale. Durerile de cap apar la ~1% dintre pacienți. Rar, aceste macrolide sunt asociate cu hepatotoxicitate semnificativă clinic sau sindroame de hipersensibilitate la medicament.antibioticele din grupul chinolone sunt asociate cu un risc crescut de tendinită și ruptură de tendon la toate grupele de vârstă., Riscul crește în continuare cu utilizarea concomitentă de glucocorticoizi și la pacienții cu transplanturi de organe solide.
care sunt posibilele rezultate ale infecției cu Mycoplasma pneumoniae?aproape toate infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae au un prognostic excelent; cu toate acestea, au fost descrise cazuri rare de deces cauzate de insuficiență respiratorie, anemie hemolitică acută, complicații cauzate de eritem multiform major și encefalită.
ce cauzează această boală și cât de frecventă este aceasta?,
supravegherea în Statele Unite indică faptul că micoplasma este responsabilă pentru 15-20% din totalul pneumoniei dobândite în comunitate (CAP). În Scandinavia, M. pneumoniae a fost detectat la 30% din totalul CAP pediatric și la peste 50% în rândul copiilor mai mari de 5 ani. Incidența este cea mai mare în rândul copiilor de vârstă școlară și scade după adolescență.studiile serologice au arătat că transmiterea bolii apare ca epidemii ciclice la fiecare 3-5 ani., Perioada lungă de incubație, rata de transmisie relativ scăzută și persistența organismului în tractul respirator pentru perioade variabile după infecție pot explica de ce epidemiile durează o perioadă lungă de timp.perioada de incubație poate dura până la 3 săptămâni.
cum cauzează acești agenți patogeni/gene/expuneri boala?
infecția duce la ulcerații și distrugerea epiteliului ciliat al tractului respirator cu infiltrarea macrofagelor, neutrofilelor, limfocitelor și celulelor plasmatice. Leziunile alveolare difuze pot apărea în cele mai severe cazuri., Efuziunile pleurale, bronșiectazia, formarea abceselor și fibroza pulmonară sunt sechele rare, dar grave.
alte manifestări clinice care ar putea ajuta la diagnostic și management
infecția cu M. pneumoniae a fost suspectată să joace un rol în mai multe boli inflamatorii cronice. Dovezile pentru un rol în astm sunt mai robuste decât în cazul altor boli, iar infecția a fost legată de un răspuns inflamator înclinat Th2-dominant în timpul infecției prelungite sau cronice.
ce complicații s-ar putea aștepta de la boala sau tratamentul bolii?,complicațiile cauzate de pneumonie includ evoluția efuziunilor pleurale sau dezvoltarea insuficienței respiratorii, o problemă rară, dar care pune viața în pericol. De asemenea, a fost descrisă formarea abcesului pulmonar.la pacienții cu manifestări dermatologice de infecție, trebuie menținută vigilența în ceea ce privește dezvoltarea eritemului multiform major. Astfel de pacienți pot avea nevoie de suport agresiv pentru lichide și electroliți și, în cazuri grave, este necesară asistența căilor respiratorii cu ventilație mecanică, permițând vindecarea procesului ulcerativ din căile respiratorii superioare.,
cum poate fi prevenită Mycoplasma pneumoniae?
profilaxia cu antibiotice nu este recomandată după expunere. Nu este disponibil un vaccin.
care sunt dovezile?
Gardiner, SJ, Gavranich, JB, Chang, AB. „Antibiotice pentru infecții ale tractului respirator inferior dobândite în comunitate, secundare la copii”. Cochrane Database Syst Rev.. vol. 1. 2015. pp. CD004875 (aceasta este o revizuire tradițională Cochrane pe tema specifică copiilor.)
Waites, KB, Talkington, DF. „și rolul său de agent patogen uman”. Clin Micro Rev.vol. 17. 2004. punctele 697-728., (Cea mai recentă revizuire cuprinzătoare și autoritară disponibilă pe această temă. Revizuirea se încheie cu un tabel sumar al tuturor studiilor clinice efectuate la copii și adulți pentru a evalua opțiunile de tratament. Scurta discuție despre provocările în dezvoltarea vaccinului este un punct culminant.)
Atkinson, TP, Waites, KB. „infecții în copilărie”. Pediatr Infect Dis J. vol. 33. 2014. punctele 92-94. (Oferă o imagine de ansamblu excelentă a cunoștințelor actuale de epidemiologie și tratament la copii.)
Atkinson, TP, Balish, MF, Waites, KB., „Epidemiologie, manifestări clinice, patogeneză și detectarea în laborator a infecțiilor”. FEMS Microbiol Rev.vol. 32. 2008. p. 956-973. (O recenzie excelentă pentru cei interesați să afle mai multe despre patogeneza și biologia de bază a micoplasmei. Secțiunea privind testarea în laborator este un punct forte al acestei revizuiri, deoarece oferă critici echilibrate ale metodelor în analiza serologică, culturală și PCR.Al-Zaidy ,SA, MacGregor, D, Mahant ,S. ” complicații neurologice ale infecțiilor PCR dovedite la copii: durata bolii prodromale poate reflecta mecanismul patogenetic.”., Clin Infecta Dis. vol. 61. 2015. p.1092-1098. (Sunt discutate mecanismele propuse pentru patogeneza manifestărilor neurologice la copii după rezumarea experienței cu o cohortă pediatrică mare.)
în Curs de desfășurare controverse în ceea ce privește etiologia, diagnosticul, tratamentul
dovezi Clinice s-a oferit o posibilă legătură între boli autoimune ale sistemului nervos periferic și generarea de patologic anticorpi împotriva carbohidrati moieties pe gangliosides, în principal GM1., Între 5 și 15% din cazurile de sindrom Guillain-Barre (GBS) au fost asociate cu o infecție anterioară cu mycoplasma, dar dovada definitivă a cauzei și efectului rămâne evazivă.infecția recentă cu M. pneumoniae a fost asociată cu dezvoltarea encefalomielitei demielinizante acute (ADEM) și a nevritei optice. Dovezile care leagă astfel de cazuri de producerea de autoanticorpi induși de mycoplasma nu sunt la fel de robuste ca în cazul GBS.se crede că fenomenele autoimune observate în urma infecției cu mycoplasma apar ca urmare a mimecriei moleculare., Proteinele de Adezină Mycoplasma și mai multe țesuturi umane împărtășesc omologia secvenței de aminoacizi. În mod specific, anticorpii autoimuni se pot dezvolta împotriva antigenului I pe eritrocite, a moeității CD4 a receptorului celulei T și a antigenelor complexe majore de histocompatibilitate din clasa II găsite pe limfocite.M. pneumoniae a fost cultivat foarte rar din lichidul cefalorahidian al pacienților cu meningoencefalită, dar atunci când se efectuează testarea reacției în lanț a polimerazei mai sensibile, ADN-ul specific organismului se găsește mai frecvent., Acest eșec în identificarea organismelor din cultură susține afirmația că majoritatea manifestărilor sistemului nervos central ale infecției cu micoplasme sunt secundare fenomenelor autoimune, mai degrabă decât infecției active a SNC.