pneumonie bacteriană
incidența pneumoniei este deosebit de ridicată în rândul femeilor însărcinate cu anumite antecedente predispozante, cum ar fi antecedente de fumat sau boli respiratorii. din punct de vedere clinic, caracteristicile pneumoniei bacteriene acute nu prezintă diferențe între pacienții gravid și cei care nu sunt gravide. Hopwood a raportat că printre 23 de pacienți gravide care au dezvoltat pneumonie, toți au avut anterior infecții ale tractului respirator superior și 20 au avut tuse. Febră peste 38.,3°C (101 ° F) a fost observată la 18 pacienți, în timp ce doar 3 pacienți au raportat dispnee și 5 au avut frisoane. Această incidență scăzută a dispneei raportate este probabil rezultatul faptului că pacienta gravidă vede dispneea ca un simptom normal, mai degrabă decât patologic. Benedetti și colegii au examinat, de asemenea, caracteristicile radiografice ale pneumoniei în timpul sarcinii și au găsit un singur infiltrat lobar în majoritatea covârșitoare a pacienților. Doar un pacient din serie a avut o revărsare pleurală parapneumonică.,când se dezvoltă complicații ale pneumoniei la pacientul gravidă, acestea sunt de obicei o consecință a diagnosticului întârziat. De fapt, Hopwood recomandă ca toate femeile cu tulburări respiratorii superioare persistente să aibă o radiografie toracică.medicul trebuie să fie atent la orice femeie gravidă care raportează tuse, flegmă, congestie nazală sau descărcare sau dificultăți de respirație. Acest ultim simptom este un factor de confuzie, deoarece dispneea este adesea fiziologică și normală în timpul sarcinii., Medicul trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru orice patologie pulmonară la femeia gravidă. De multe ori ea va sta acasă și nu ia în considerare solicită asistență medicală, așteptând să se simtă scurt de respirație din cauza sarcinii, atunci când în realitate, acest lucru ar putea reprezenta prezentarea clinică a pneumoniei sau un alt proces de boală.pneumonia Postpartum este, de asemenea, bine descrisă, în special pentru că aspirația acidă (sindromul Mendelson) a fost documentată pentru prima dată ca o complicație importantă a anesteziei obstetricale., În timpul travaliului și al nașterii, aspirația este cea mai frecventă cauză a pneumoniei postpartum.există o dezbatere continuă cu privire la utilitatea clinică a clasificării pneumoniei ca atipică versus tipică la populația gravidă. Sindromul tipic de pneumonie cu febră, spută purulentă, frisoane și infiltrat lobar este considerat clasic sugestiv pentru pneumonia pneumococică sau Haemophilus influenzae., În schimb, sindromul de pneumonie atipică cu febră de grad scăzut, debut treptat, spută mucoidă și infiltrate neuniforme sau interstițiale sugerează infecția cu agenții patogeni atipici de pneumonie. Cu toate acestea, studii recente efectuate la pacienți fără sarcină indică faptul că infecția cu Legionella poate prezenta o suprapunere a caracteristicilor clinice comune ambelor sindroame. În plus, atunci când este prezentă o boală gravă, Legionella este frecvent agentul patogen incitant., prin urmare, este prudent să se trateze empiric pneumonia gravă la această populație pentru ambele sindroame, indiferent de prezentarea clinică. Pentru pacienții cu pneumonie necomplicată, dobândită în comunitate, este rezonabil să se vizeze terapia la pneumococ, h influenzae și, eventual, agenți atipici, în funcție de o varietate de evaluări clinice., Când pneumonia bacteriană complică gripa, suprainfecția se datorează cel mai frecvent, pe lângă pneumococ și H influenzae, invaziei de către Staphylococcus aureus și bacterii gram-negative (cocci și bacili). Pneumonia nosocomială la acești pacienți este încă cel mai adesea o infecție gram-negativă, în timp ce pneumonia de aspirație implică anaerobi, precum și organisme gram-negative.,alegerea terapiei cu antibiotice la pacienta gravidă cu pneumonie este dictată de aceleași principii ca și la pacienta non-gravidă-prezența sau absența bolii coexistente, severitatea bolii la prezentare și dacă tratamentul va fi instituit ca internat sau ambulatoriu.. Ca și în cazul tuturor medicamentelor, toxicitatea fetală, teratogenitatea și excreția în laptele matern sunt considerente majore în determinarea alegerii adecvate a medicamentelor.,prin urmare, primordial în alegerea terapiei cu antibiotice pentru orice afecțiune la pacientul gravidă este siguranța agentului pentru făt. Penicilinele, cefalosporinele și macrolidele (cu excepția estolatului de eritromicină, deoarece au fost asociate cu hepatotoxicitatea la mame în a doua jumătate a sarcinii) sunt sigure. Clindamicina este, de asemenea, probabil un agent sigur, deși experiența clinică este limitată., Antibioticele actuale disponibile pentru tratamentul pneumoniei comunitare includ fluorochinolone, macrolide și beta-lactame, precum și aminoglicozide, tetracicline și unii agenți diferiți, cum ar fi trimetoprim-sulbactam.penicilinele sunt doar 50% legate de proteine și pot traversa placenta pentru a atinge concentrații fetale care sunt, prin urmare, 50% din nivelurile materne. Cefalosporinele traversează placenta mai puțin eficient, dar, de asemenea, par să nu aibă niciun efect advers asupra fătului., Tetraciclinele au fost asociate cu riscul de hepatită maternă fulminantă atunci când sunt administrate în al treilea trimestru de sarcină și, de asemenea, colorează și deformează dinții fetali atunci când sunt administrați în orice moment al sarcinii. Nou-născutul expus la tetracicline in utero poate dezvolta ulterior deformări osoase. Sulfonamidele administrate cu puțin timp înainte de naștere pot provoca kernicter fetal, iar siguranța trimetoprimului nu este cunoscută. Cloramfenicolul la făt, ca și la adult, poate duce la suprimarea măduvei osoase și chiar la anemie aplastică., Utilizarea cloramfenicolului pe termen scurt produce o reacție adversă la medicament cunoscută sub numele de” sindromul copilului gri”, care se caracterizează prin cianoză cenușie cenușie, flaciditate și colaps cardiovascular. în mod ideal, odată identificat un agent patogen specific, poate fi inițiată terapia îndreptată către organismul țintă – de obicei agentul etiologic la momentul prezentării este necunoscut, forțând utilizarea inițială a tratamentului empiric., Majoritatea pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate pot fi tratate în mod adecvat cu ampicilină sau cefalosporine, care va avea acoperire împotriva pneumococ, H. influenzae, și unele nonpseudomonal bacterii gram-negative (M catarrhalis, K pneumoniae, H. influenzae, și E-coli).,
să ne gândim la beta-lactamine, cum ar fi penicilina-în timp ce acestea sunt la clasa de droguri de alegere pentru sensibile tulpinile de S. pneumoniae, beta-lactamice pot oferi acoperire pentru organisme, cum ar fi M. pneumoniae, C. pneumoniae, sau L pneumophila-toate din care pot fi agenți cauzali pneumoniei dobândite în comunitate, (de multe ori în tânăr pacient care poate nu au comorbidități, cum este cazul pentru cele mai multe gravide populației). Primul pneumococ rezistent la penicilină a fost izolat în 1967; de atunci, a existat o creștere progresivă., Incidența variază dramatic în funcție de locația geografică-ratele variază de la mai puțin de 5% (în Italia și SUA ) și cresc până la 70% (în Europa de Est). Rezistența la penicilină se propagă fie prin transfer de gene, fie prin răspândire clonală.pneumococii rezistenți la penicilină sunt frecvent rezistenți și la alte antibiotice, inclusiv eritromicină, tetracicline și trimetoprim-sulbactam. De asemenea, apare o sensibilitate scăzută la cefalosporine.,
Rezultatul pacienții cu S. pneumoniae infecție și o rată ridicată de rezistență la penicilină nu pare să fi modificate decât în cazul în care gazda este imunocompromis-prin urmare, o atenție deosebită trebuie să fie administrat la gravide pacient (practică clinică pentru cei cu ușoară până la moderată pneumonia poate în mod rezonabil să includă antibiotice beta-lactamice — de exemplu, amoxicilina, cefotaxim, ceftriaxon, și imipenem). Când pneumococul este foarte rezistent, glicopeptidele, cefalosporinele de generația a treia și vancomicina sunt eficiente., Ca de obicei, riscul asociat terapiei în timpul sarcinii trebuie individualizat pentru fiecare pacient.ATS-CAPguidelines recomandă cefalosporinele de a doua sau a treia generație ca tratament pentru acei pacienți cu pneumonie comunitară care necesită spitalizare. Cefalosporine de a treia generație, cum ar fi ceftriaxona (Rocephin) sau ceftazidim (Fortaz) sunt, în general, mai puțin active împotriva pneumococului specii și anaerobi, comparativ cu a doua generație de cefalosporine, cum ar fi cefuroxim., Cefotaxim (Claforan) și ceftriaxon au fost folosite cu succes în tratamentul pneumoniei comunitare la pacienții sub 60 de ani și fără comorbidități-care cuprinde cele mai multe dintre gravide populației. Decizia de a adăuga o macrolidă în acest caz se bazează pe suspiciunea clinică de infecție atipică-și după cum sa discutat mai jos, macrolidele mai noi pot fi adăugate pentru a crește acoperirea pentru pneumonia atipică suspectată.dacă se suspectează puternic un agent patogen atipic, o macrolidă este terapia de alegere., Macrolidele mai noi s-au dovedit extrem de „atractive” în tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate, deoarece acoperă nu numai s pneumoniae și H influenzae, ci și alți agenți patogeni atipici, și anume m pneumoniae, c pneumoniae și l pneumophila. Azitromicina este etichetată categoria B în timpul sarcinii. Studiile la animale nu au găsit nicio dovadă de afectare a fătului asociată cu utilizarea azitromicinei-permițând astfel utilizarea sa în timpul sarcinii., Cu toate acestea, nu sunt adecvate, bine controlate la femeile gravide și pentru animale de reproducere investigații nu poate fi complet indicator al răspunsului uman, potențialul de risc trebuie întotdeauna să fie cântărite în raport cu beneficiul.Claritromicina este un medicament din categoria C de sarcină – dar acest agent nu a fost evaluat în mod adecvat la femeile însărcinate. Medicul trebuie să justifice indicația pentru astfel de antibiotice, dar le poate administra în siguranță la dozele recomandate la femeia gravidă.,aminoglicozidele trebuie utilizate numai dacă există dovezi de infecție gram-negativă gravă, deoarece riscul de ototoxicitate pentru făt este semnificativ. În mod similar, vancomicina prezintă un risc grav pentru făt-a fost asociată cu nefrotoxicitatea fetală și ototoxicitatea; utilizarea acestui agent trebuie luată în considerare cu atenție. Terapia cu acești agenți poate fi monitorizată prin următoarele niveluri serice ale medicamentului. Prin urmare, antimicrobienii care trebuie evitați în mod distinct în timpul sarcinii sunt tetraciclinele, cloramfenicolul și toți compușii sulfa.,terapia de susținere a pacientei gravide cu pneumonie urmează aceleași principii ca și cele utilizate în starea nongravidă; hidratarea, terapia antipiretică și oxigenul suplimentar sunt esențiale. Scopul terapiei cu oxigen este mai agresiv; menținerea tensiunii arteriale a oxigenului mai mare de 70 mm Hg este critică deoarece hipoxemia este mai puțin tolerată la femela gravidă., În plus, deoarece alcaloza respiratorie, o afecțiune adesea asociată cu tulburări pulmonare, cum ar fi pneumonia, duce la reducerea fluxului sanguin uterin, activitatea respirației trebuie scăzută ori de câte ori este posibil la pacientul cu pneumonie gravidă; oxigenarea adecvată este obligatorie din acest motiv. Insuficiența respiratorie care necesită ventilație mecanică a apărut în timpul sarcinii și, prin urmare, este necesară o monitorizare atentă atât a mamei, cât și a fătului. Travaliul prematur este o complicație bine documentată a pneumoniei, așa cum am menționat anterior, și poate justifica terapia tocolitică.