Acest studiu raportează mai multe romanul constatări cu privire la utilizarea de sedare constienta (CS) pentru pacienții care au suferit un ambulatoriu colonoscopie la un centrul medical academic., Am folosit o definiție strictă a eșecului CS în care pacientul a tolerat procedura mai puțin decât bine sau a primit o recomandare ca viitoarele colonoscopii să fie efectuate cu anestezie monitorizată (MAC) din cauza tolerabilității pacientului. Folosind această definiție strictă, am găsit o rată foarte scăzută (3.8%) de eșec CS. Rata CS eșuată a fost încă destul de scăzută (22, 8%) atunci când se utilizează o definiție extinsă. Am constatat că implicarea colegilor a fost asociată cu o probabilitate crescută de CS eșuată folosind ambele definiții. Interesant, utilizarea de medicamente adjuvante pentru sedare (de exemplu,,, difenhidramina) a fost asociată cu ambele definiții pentru sedarea conștientă eșuată, independent de factorii de risc asociați (inclusiv vârsta, utilizarea ambulatorie a medicamentelor de opiacee și/sau benzodiazepine, Istoricul abuzului de alcool sau istoricul consumului ilicit de droguri). Studiul nostru este, de asemenea, primul care a raportat impactul CS eșuat asupra ratei de detectare a adenomului, deoarece am constatat că ADR a fost redus substanțial la pacienții care au îndeplinit definiția strictă a CS eșuat.,rezultatele noastre pentru impactul implicării de gen și a colegilor sunt în concordanță cu literatura relativ limitată privind sedarea conștientă pentru colonoscopie. Studii anterioare, inclusiv unul de la instituția noastră, au arătat anterior femei au nevoie de doze mai mari de medicamente sedative pentru ambele superioare și inferioare endoscopie și sunt mai predispuși să raporteze abdominală disconfort în timpul colonoscopy10,14,15,16. Studiul realizat de Czwornog a arătat, de asemenea, un timp de procedură mai lung pentru pacienții de sex feminin, ceea ce ar putea explica, de asemenea, necesitatea unor doze mai mari de medicamente sedative., De asemenea, sa demonstrat că, similar cu constatările noastre,procedurile care implică stagiari sunt asociate cu doze mai mari de medicamente și produc scoruri mai mari ale durerii10, 17. Există multe explicații plauzibile pentru acest lucru. Colonoscopiile care implică stagiari pot avea o durată de până la 50% mai lungă, necesitând din nou doze mai mari de medicamente pe baza timpului total de procedură18., În plus, în virtutea statutului lor de novice, stagiarii nu au probabil expertiza tehnică pentru a naviga într-o manieră confortabilă, pentru a identifica și reduce buclele în colon și pentru a efectua în mod eficient și fiabil alte manevre care minimizează disconfortul pacientului în timpul colonoscopiei.o altă constatare nouă în acest studiu este valoarea predictivă ridicată pentru CS nereușită asociată cu utilizarea medicamentelor adjuvante pentru sedare (aproape exclusiv difenhidramina)., Spre deosebire de alți predictori ai CS eșuat la instituția noastră, decizia de a utiliza un medicament adjuvant pentru sedare este universal determinată după ce endoscopistul întâlnește pacientul imediat înainte de procedură. Deși acest lucru nu ar putea fi încorporat într-un instrument de pre-procedură, valoarea sa în acest studiu constă mai mult în ceea ce înseamnă. Mulți dintre factorii care determină un endoscopist să decidă să utilizeze difenhidramina sau alte medicamente adjuvante sunt aceleași variabile considerate a fi predictori semnificativi ai eșecului în acest studiu (adică vârsta mai mică, utilizarea opiaceelor în ambulatoriu)., De asemenea, este remarcabil un scurt raport din Canada care sugerează că difenhidramina poate provoca agitație paradoxală la consumatorii cronici de canabis. Este posibil ca în acest grup mic de subiecți, difenhidramina în sine determină pacienții să eșueze CS19. Puternic reziduale de asociere între utilizarea de medicatie adjuvanta și eșecul de sedare constienta după ajustarea în funcție de acești factori de confuzie (inclusiv substanțe ilicite utilizare) indică faptul că, în pre-procedura de evaluare a endoscopist este cu exactitate care încorporează factori de risc suplimentari pentru persoane susceptibile de a eșua CS., Sunt necesare investigații suplimentare pentru a ajuta la identificarea acestor factori de risc suplimentari, care ar putea îmbunătăți în continuare un instrument standardizat de stratificare a riscurilor pentru care pacienții sunt susceptibili să eșueze CS și ar beneficia de MAC.Asociația roman final identificată în acest studiu se referă la rata de detectare a adenomului (ADR). Probabil din cauza corelației sale puternice cu riscul de cancer colorectal la intervale, ADR a apărut ca cea mai importantă măsură de calitate în colonoscopie20,21,22., ADR a fost anterior legate de pacient factori cum ar fi varsta, rasa, sex, comorbidități, și procedurale factori – mai ales retragerea timp și chiar endoscopist personality23,24,25,26. În plus, studiile au analizat, de asemenea, diferențe în SAL între sedat și nesedați pacienții cu unele arată beneficiu clar pentru sedation27 și alții care nu prezintă difference28,29. Studiile care au comparat Ram la pacienții sedați cu CS și MAC nu au demonstrat nici o diferență30, nici un beneficiu pentru CS față de MAC29., Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, al nostru este primul studiu care se concentrează pe impactul pe care toleranța slabă a CS îl are asupra ADR. Folosind cea mai strictă definiție a eșecului sedării, am constatat diferențe semnificative în detectarea adenomului. Mai exact, ADR a fost cu 70% mai mic la pacienții care nu au reușit sedarea după criteriile stricte. Pentru a pune acest lucru în perspectivă, sal a trecut de la o valoare care a fost aproape dublă față de sal minim acceptabil (25% conform recomandărilor ASGE) la un procent care scade sub acest sal minim acceptabil., Este de remarcat faptul că 2 pacienți care au eșuat CS prin definiția strictă au avut proceduri în care cecumul nu a fost intubat. Deși pacienții la care cecumul nu a fost atins ar fi de așteptat să aibă o ADR mai mică, am constatat că, chiar și după excluderea procedurilor în care cecumul nu a fost atins, că pacienții care îndeplinesc definiția strictă pentru CS eșuat au avut încă o ADR semnificativ mai mică. Dimensiunea celui mai mare polip la pacienții care nu au reușit sedarea a fost cu mai mult de 4 mm mai mare decât la cei care nu au eșuat CS., În cele din urmă, a existat o scădere nesemnificativă a numărului de polipi observați pe colonoscopie pentru cei care au îndeplinit definiția strictă pentru CS eșuat. Luate împreună, aceste rezultate sugerează că polipii mici sunt mai susceptibili de a fi ratați la acei pacienți care sunt sedați inadecvat. Aceste date au sens intuitiv; pe măsură ce pacienții devin mai inconfortabili și/sau instabili, atenția este îndepărtată de la efectuarea unui examen de înaltă calitate până la îngrijirea pacientului. Ca urmare, polipii mai mici pot fi ratați.există mai multe posibilități cu privire la modul de utilizare a acestor date înainte., Având în vedere performanța scorurilor noastre predictive, acestea ar putea fi încorporate într-un algoritm de triaj însărcinat cu Programarea pacienților pentru CS sau MAC. Deși nu este fezabil să programați toți pacienții cu colonoscopie Feminină cu MAC, poate fi în valoare de explorare având semenii, în special la începutul formării lor, să efectueze colonoscopii numai la pacienții cu MAC. Acest lucru le-ar permite să se concentreze asupra abilităților colonoscopiei în sine, fără ca atenția să fie distrasă de problemele legate de sedare., Având în vedere viteza crescută a sedării MAC, aceasta poate crește, de asemenea, capacitatea de transfer oarecum pentru blocurile de endoscopie la care participă semenii în comparație cu cele în care se utilizează sedarea conștientă.studiul nostru are mai multe puncte forte. Ne-am concentrat pe colonoscopia ambulatorie, care este cel mai frecvent scenariu clinic pentru un gastroenterolog. Acest lucru elimină multe variabile potențiale de confuzie implicate în procedurile de spitalizare (calitatea preparării intestinului, utilizarea medicamentelor analgezice intravenoase, boala acută etc.,) În plus, utilizarea noastră a unei definiții „stricte” pare a fi unică, deoarece studii similare anterioare au folosit o definiție compusă precum definiția noastră extinsă10,31. Această definiție strictă se concentrează exclusiv pe toleranța pacientului la procedură, așa cum este determinată de endoscopist și este o definiție foarte curată a eșecului CS, deoarece dozele mari de medicamente singure nu indică neapărat o experiență de sedare nereușită. Faptul că numai cei care îndeplinesc criterii stricte pentru sedare au avut diferențe semnificative în ceea ce privește valoarea ADR sugerează, de asemenea, că aceasta este o definiție semnificativă din punct de vedere clinic., În cele din urmă, acesta pare a fi primul studiu care asociază sedarea inadecvată și impactul negativ al acesteia asupra sal.
există câteva limitări ale studiului. Ca studiu retrospectiv de cohortă, este posibil ca anumiți parametri clinici, în special abuzul de substanțe, să fi fost sub-raportați. În plus, medicamentele au fost înregistrate dintr-o listă de medicamente în EMR și, prin urmare, nu este sigur dacă pacienții au luat de fapt aceste medicamente. O altă limitare este natura subiectivă a determinării toleranței pacientului., Nu există definiții stabilite pentru acest lucru și se bazează exclusiv pe impresia endoscopistului despre modul în care a făcut pacientul. S-a demonstrat că endoscopii supraestimează cât de bine tolerează pacienții procedurile32. Totuși, acest lucru ar duce la o sub-recunoaștere a pacienților care ar respecta definiția „strictă” a eșecului CS. În plus, definiția noastră strictă poate include pacienții, în special cei din categoria „tolerat destul de bine”, care ar fi putut tolera procedura bine., Considerăm că prin includerea în definiția strictă a tuturor pacienților care au tolerat procedura mai puțin decât bine, eliminăm cât mai multă subiectivitate și eterogenitate din definiție. Cu alte cuvinte, în ciuda diferențelor în modul în care endoscopii individuali evaluează fiecare categorie de toleranță, suntem încrezători că toți pacienții excluși din definiția strictă și-au tolerat procedurile. De remarcat este și definiția oarecum arbitrară utilizată pentru definiția extinsă a eșecului CS., Aceste numere se bazează pe cantitatea de medicamente disponibile în mod obișnuit la începutul unei colonoscopii la centrul nostru. Primirea unei doze mai mari de 5 mg midazolam și/sau 200 mcg de fentanil nu indică neapărat un adevărat eșec al sedării conștiente. Este de remarcat faptul că cut-off-uri utilizate în acest studiu sunt aproape la maxim (doze de 6 mg midazolam și 200 de micrograme de fentanil) a declarat într-American Gastroenterologice Asociației recentă Revizuire a Endoscopice Sedation9. Depășirea dozei „admisibile” de medicamente poate fi considerată, fără îndoială, un eșec al CS., Studiul nostru a folosit o definiție extinsă a ratei de detectare a adenomului care a inclus adenoame tubulare tradiționale și adenoame/polipi serrate sesile. Aceasta a fost efectuată pentru a analiza impactul pe care eșecul sedării conștiente l-a avut asupra detectării polipilor semnificativi clinic, indiferent de motivul pentru care a fost efectuată procedura. Indicarea procedurii (diagnostic vs. screening/supraveghere) a fost inclusă în modelele de regresie logistică pentru ADR. În cele din urmă, există probabil mai multe variabile care ar putea afecta toleranța la sedare și valorile polipilor care nu au fost măsurate în acest studiu., Printre cele care afectează fostul expertiza endoscopist, decizia de a folosi un copii sau un adult colonoscop și de a folosi de aer sau apă de insuflare și pentru acesta din urmă este inexactitate în estimarea polip de dimensiuni de la furnizor la furnizor. În timp ce acestea cu siguranță ar putea avea un impact asupra rezultatelor noastre, aceste variabile sunt strâns legate de preferințele și obiceiurile de practică ale endoscopistului performant. Prin controlul endoscopilor individuali, simțim că am reprezentat în mod rezonabil aceste variabile., O altă variabilă care nu a fost înregistrată în acest studiu, calitatea preparatului intestinal, ar putea avea un impact asupra ADR. Cu toate acestea, efectul său asupra toleranței la sedare este neclar și, deoarece nu este ceva care poate fi de obicei prezis înainte de a începe o procedură, nu l-am inclus în analiza noastră.în concluzie, am demonstrat că eșecul sedării conștiente pe baza tolerabilității raportate a pacientului este mai puțin frecvent, apărând la mai puțin de 1 din 4 colonoscopii efectuate la instituția noastră în timpul perioadei de studiu folosind definiția cea mai expansivă., Am identificat sexul feminin, implicarea stagiarilor, vârsta mai mică și nevoia de medicamente adjuvante ca predictori semnificativi. Eforturile viitoare pentru a identifica suplimentare pacient factori care ar putea fi identificate înainte de ziua procedurii care conduce endoscopist de a administra adjuvant medicamente pentru sedare-ar optimiza capacitatea de a triajul pacienților care ar putea beneficia de la a merge direct la MAC și cei care sunt extrem de susceptibile de a face bine cu sedare constienta., În cele din urmă, constatarea unei ADR substanțial redusă la cei care tolerează procedura mai puțin decât bine merită investigații și considerații suplimentare în determinarea intervalului de colonoscopie ulterior, similar cu practica actuală pentru pacienții cu pregătire intestinală inadecvată.