de Manish Parikh, MD; Marc Bessler, MD
ambii De La Center for Obesity Surgery, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
introducere
bypass gastric Roux-en-Y (RYGB) este cea mai frecvent efectuata procedura bariatrica in SUA. Cu toate acestea, rata de eșec pe termen lung după RYGB este de 20 până la 35 la sută. În special la pacienții superobezi (IMC≥50 kg/m2), Această rată de eșec poate fi de până la 40 până la 60%, în funcție de modul în care este definit eșecul.,
pierderea slabă în greutate determină adesea pacienții să solicite o procedură de revizuire. Într-adevăr, cea mai comună indicație pentru reoperare după RYGB este pierderea inadecvată în greutate. Revizuirea chirurgia bariatrica este complex punct de vedere tehnic, asociat cu o incidență ridicată a morbidității, și istoric a avut eficacitate discutabilă. În epoca laparoscopică actuală, chirurgia bariatrică reoperatorie a devenit mai populară datorită recuperării mai rapide și a scăderii complicațiilor plăgii în comparație cu seria reoperatorie deschisă. Poate chiar mai promițătoare sunt noile terapii endoluminale care evită cu totul chirurgia intraabdominală., Această revizuire descrie diferitele opțiuni de revizuire pentru RYGB eșuat, inclusiv terapiile endoluminale emergente.evaluarea nutrițională și anatomică atentă este utilă în înțelegerea cauzelor eșecului pierderii în greutate. Este important să se facă diferența între pacienții care nu au reușit niciodată cu RYGB și pacienții care și-au recăpătat greutatea după o pierdere semnificativă în greutate în exces (EWL) cu RYGB primar. Majoritatea pacienților raportează 50 până la 60% EWL în decurs de doi ani și apoi recâștigarea greutății ulterioare., Aceștia sunt pacienții care par să beneficieze cel mai mult de o procedură de revizuire pentru a elimina redobândirea greutății. Pacienții care nu au reușit niciodată cu un RYGB constituie o populație dificil de tratat. O evaluare aprofundată a modelelor dietetice este utilă (de exemplu, mâncătorii de volum vs. „grazers”). Unii beneficiază de o procedură mai restrictivă, cum ar fi adăugarea unei benzi reglabile pe punga gastrică. Alții pot beneficia de conversie la devierea biliopancreatică mai malabsorbtivă cu comutator duodenal (BPD-DS).,la pacienții care prezintă RYGB eșuat, este adesea util să se efectueze atât studii de endoscopie superioară, cât și studii de contrast gastro-intestinale superioare (GI), deoarece acestea sunt complementare în evaluarea anatomiei și a cauzei creșterii în greutate după chirurgia bariatrică. Endoscopia oferă informații utile despre pungă și stomă, în timp ce GI superioară detectează anomalii ale membrelor esofagiene și Roux. Aceste modalități diagnostichează, de asemenea, în mod eficient dehiscența liniei discontinue și fistula gastrogastrică.,considerăm o pungă dilatată dacă este mai mare de 120cc în volum și o stomă dilatată dacă este mai mare de 2 cm în diametru. Ocazional, pacienții prezenți cu greutate redobândesc secundar comportamentului alimentar maladaptiv din obstrucția stomală. Cu toate acestea, majoritatea pacienților care ne prezintă greutate redobândesc după RYGB au anatomie intactă din punct de vedere tehnic (adică nu există dovezi de fistula gastrogastrică) cu o pungă dilatată și/sau stomă dilatată.terapiile chirurgicale pentru eșecul pierderii în greutate după RYGB revizuirea istorică pentru RYGB eșuată a implicat reducerea stomiei gastrojejunostomiei., În seria Mason, un număr semnificativ (15%) dintre acești pacienți au necesitat o procedură suplimentară de revizuire. Schwartz a raportat o rată de complicații de 50% și o scădere neglijabilă în greutate la 42 de pacienți cu RYGB supuși revizuirii gastrojejunostomiei. Muller și colab., a descris acest lucru laparoscopic („redimensionarea pungii”) și a raportat o scădere medie a IMC de 3, 9 Kg/m2 la 11 luni.alții recomandă conversia RYGB-ului eșuat într-un bypass gastric distal. Aceasta implică deconectarea membrului Roux și reconectarea acestuia mai aproape de supapa ileocecală, de obicei 50 până la 150 cm proximal față de supapa ileocecală., Fobi și colab., a raportat o scădere medie în greutate de 20 kg și o scădere medie a IMC de 7 kg/m2 la 65 de pacienți convertiți la RYGB distal. Cu toate acestea, 23% dintre pacienți au dezvoltat malnutriție proteică și aproape jumătate dintre acești pacienți au necesitat o intervenție chirurgicală de revizuire pentru acest lucru. În mod similar, Sugerman și colab., a raportat EWL de 69% la trei ani la 27 de pacienți supuși conversiei la RYGB distal.10 cinci din 27 au avut un canal comun de 50cm, iar restul au avut un canal comun de 150cm., Canalul comun mai scurt a dus la o morbiditate și mortalitate” inacceptabile ” (toate revizuirile necesare și două au murit de insuficiență hepatică). Canalul comun mai lung a fost încă asociat cu o incidență de 25% a malnutriției proteice și un număr semnificativ de revizuiri operative necesare. Un raport recent de Muller, și colab., comparând o cohortă potrivită (în funcție de vârstă, sex și IMC) a RYGB standard (150cm Roux limb) și RYGB distal (canal comun 150cm) nu a găsit nicio diferență semnificativă în scăderea în greutate sau reducerea comorbidității la 4 ani.,
conversia la BPD-DS mai malabsorbtiv este o altă opțiune chirurgicală. Incidența malnutriției proteice observate cu BPD-DS poate fi mai mică decât cu RYGB distal, parțial deoarece stomacul mai mare și economisirea primei porțiuni a duodenului oferă un comportament digestiv mai bun. Keshishian și colab., a raportat EWL de 69% la 30 de luni la 46 de pacienți revizuiți la BPD-DS (26 au fost de la RYGB). Cu toate acestea, au raportat o rată de complicații semnificativ mai mare la pacienții cu revizuire RYGB, inclusiv o rată de scurgere de 15%.,la instituția noastră, oferim frecvent banda gastrică reglabilă ca opțiune chirurgicală pentru pierderea în greutate eșuată după RYGB. Este o operație mai simplă și mai sigură din punct de vedere tehnic în comparație cu alte proceduri de revizuire și oferă o pierdere rezonabilă în greutate. Banda reglabilă este plasată în jurul pungii gastrice proximale și deasupra gastrojejunostomiei. Restul RYGB-ului este lăsat in situ. O ‘ Brien și colab., și Kyzer, și colab., a descris inițial conversia oricărei proceduri bariatrice eșuate (inclusiv bypass gastric) în sistemul de bandă Lap., Ambele serii au raportat o reducere bună a greutății; cu toate acestea, analiza subgrupului pentru RYGB nu a fost furnizată.un raport anterior al instituției noastre a analizat în mod specific utilizarea banding-ului gastric reglabil ca procedură de revizuire pentru RYGB eșuat la opt pacienți. Valoarea medie a IMC înainte de revizuire a fost de 44,0±4,5 Kg/m2. Pacienții au avut în medie patru ajustări ale benzii pe parcursul unui an. Valoarea medie a EWL a fost de 38,1±10,4% la 12 luni și de 44,0±36,3% la 24 luni. Un alt raport mai recent de la NYU Medical Center a relevat o scădere medie a IMC 6.3 Kg/m2 și aproximativ 20.8±16.,EWL de 9% la 12 luni la 11 pacienți RYGB au eșuat. Ambele serii au avut complicații minime (în mare parte legate de port).
puncte tehnice Cheie în introducerea trupa reglabil pe sus husă include utilizarea de endoscopie superioară pentru a verifica dacă banda este plasat în jurul gastric husă și nu esofag, asigurându-vă că banda este de cel puțin 1 cm proximal de gastrojejunostomy, și cu ajutorul fundului de ochi și de peretele anterior al ocolit stomac pentru a plicate (cu suturi permanente) de mai sus și mai jos de banda pentru a asigura un nivel adecvat anterior reparații., Uneori, punga gastrică singură este suficient de mare pentru a fi utilizată pentru fundoplicare.terapiile endoscopice pentru eșecul pierderii în greutate după RYGB terapiile endoscopice constau fie în scleroterapie, fie în reducerea endoscopică transorală. Scopul scleroterapiei gastrojejunostomiei este de a reduce diametrul gastrojejunostomiei într-o manieră minim invazivă, cu risc scăzut., În mod special, submucoasă și intramusuclar injecții de cinci la sută de sodiu morrhuate sunt plasate pe circumferință în jurul gastrojejunostomy pentru a reduce stomal diametru (prin inducerea retracția țesuturilor și cicatrizarea). Datele sunt limitate în ceea ce privește eficacitatea acestei tehnici. Spaulding a raportat o serie mică (n = 20) de pacienți RYGB cu creștere în greutate care au suferit scleroterapie.,18 deși scleroterapia a avut succes de 100% în diminuarea diametrului gastrojejunostomiei, efectele clinice au fost marginale: șapte până la nouă procente EWL în ansamblu, 25% și-au recăpătat greutatea și doar 45% au observat o „diferență de durată.”Catalano, et al . recent a raportat rezultate mai favorabile cu scleroterapie în 28 RYGB pacienții cu greutate recâștiga (>18Kg după inițială de pierdere în greutate de succes) și un tub de dimensiuni >12mm. Ei au injectat 2 la 4 ml de sclerozant (sodiu morrhuate) pe cadranul circumferențial., Succesul (definit ca dimensiunea stomei <12mm și pierderea > 75% din greutatea recâștigată) a fost atins la 64% dintre pacienți. Diametrul mediu al stomei a scăzut de la 17 la 12,7 mm, iar pierderea medie în greutate a fost de 22,3 Kg (variind de la recâștigarea greutății de 3 kg până la pierderea în greutate de 37 kg). Problemele întâlnite au inclus ulcere superficiale la anastomoză (la aproape o treime din pacienți), stenoză stomală (necesitând dilatare) și durere post-injectare (la 75% dintre pacienți).,o altă tehnică endoscopică emergentă este suturarea endoscopică pentru a îngusta sau plica gastrojejunostomia și astfel reduce diametrul stomal. Schweitzer a raportat o plicație stomală reușită la patru pacienți; deși toți pacienții au prezentat sațietate precoce, pierderea absolută în greutate nu a fost raportată.
Thompson, și colab., a raportat o serie de opt pacienții cu gastrojejunostomies mai mare de 2cm care au suferit endoscopice anastomotice reducere folosind EndoCinch sutura sistem (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., Șaptezeci și cinci la sută(6/8) din pacienții care au pierdut in greutate (în medie 10 kg), la patru luni și, în ansamblu EWL a fost de 23,4 la sută. Există mai multe alte terapii endoluminale promițătoare la orizont. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă aceste noi tehnici oferă o pierdere în greutate susținută.
concluzii
pacienții care au eșuat RYGB (mai ales după pierderea inițială în greutate) sunt dificili. Pe măsură ce numărul de RYGB crește în SUA, chirurgii bariatrici sunt susceptibili să vadă această problemă mai frecvent., Opțiunile de tratament chirurgical includ revizuirea anastomozei gastrojejunale, plasarea unei benzi gastrice reglabile pe pungă, conversia în bypass gastric distal și conversia în comutator duodenal.terapiile Endoluminale emergente includ scleroterapia și plicația stomală. Sunt necesare studii pe termen lung pentru a determina care opțiune de tratament este cea mai bună. Analiza atentă a beneficiilor de risc este justificată în abordarea acestei situații dificile din punct de vedere clinic și tehnic.
1. Christou N, Uite D, MacLean L., Creșterea în greutate după bypass gastric scurt și lung la pacienți a urmat mai mult de 10 ani. Ann Surg 2006; 244: 734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. Duodenal switch oferă pierderea in greutate super-obezi (IMC>50 kg/m2) comparativ cu bypass-ul gastric. Ann Surg 2006; 244: 611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. chirurgie bariatrica reoperatorie-lecții învățate pentru a îmbunătăți selecția pacientului și rezultatele. Ann Surg 1993; 218: 646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Griffen W. revizuirea bypass Gastric: lecții învățate din 920 de cazuri., Chirurgie 1988; 104: 806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Chirurgie bariatrica reoperatorie laparoscopica: experienta de la 27 de pacienti consecutivi. Obes Surg 2002; 12: 254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, și colab. Endoscopia și studiile de contrast gastro-intestinal superior sunt complementare în evaluarea redobândirii greutății după operația bariatrică. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 643-50.
7. Mason E, Printen K Hartford C, Boyd W. optimizarea rezultatelor bypass gastric. Ann Surg 1975; 182: 405-13.
8. Muller M, Wildi s, Scholz T, și colab., Redimensionarea laparoscopică a pungii și refacerea anastomozei gastro-jejunale pentru dilatarea pungii după bypass gastric. Obes Surg 2005; 15: 1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, și colab. Revizuirea bypass-ului gastric eșuat la bypass gastric distal Roux-en-Y: o revizuire a 65 de cazuri. Obes Surg 2001; 11: 190-5.
10. Sugerman H, Kellum J, DeMaria E. conversia bypass-ului gastric proximal în distal pentru bypass gastric eșuat pentru superobezitate. J Gastrointest Surg 1997; 1: 517-25.
11. Muller M, Rader S, Wildi s, și colab. Analiza perechii potrivite a bypass-ului gastric laparoscopic proximal vs.distal cu urmărire de 4 ani., Surg Endosc 2007; 21: S369.
12. Rabkin R. comutatorul duodenal ca o operație în creștere și foarte eficientă pentru obezitatea morbidă. Obes Surg 2004; 14: 861-5.
13. Keshishian O, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal switch este o operațiune în condiții de siguranță pentru pacienții care nu au răspuns la alte operații bariatrice. Obes Surg 2004; 14: 1187-92.
14. O ‘ Brien P, Brown W, Dixon J, Racog D. Chirurgie Revizională pentru obezitate morbidă-conversia în sistemul de bandă Lap. Obes Surg 2000; 10: 557-63.
15. Kyzer S, Raziel A, Landau O, și colab., Utilizarea banding gastric silicon reglabil pentru revizuirea operațiunilor bariatrice gastrice eșuate. Obes Surg 2001; 11: 66-9.
16. Bessler M, Daud A, DiGiorgi M, și colab. Banding gastric reglabil ca procedură bariatrică revizională după bypass gastric eșuat. Obes Surg 2005; 15: 1443-8.
17. Gobble R, Parikh M, Grieves M, și colab. Banding Gastric ca o procedură de salvare pentru pacienții cu insuficiență de pierdere în greutate după Roux-en-Y bypass gastric. Surg Endosc 2007; 21: S301.
18. Spaulding L. tratamentul gastrojejunostomiei dilatate cu scleroterapie. Obes Surg 2003; 13: 254-7.
19., Catalano M, Rudic G, Anderson a, Chua Y. creșterea în greutate după o intervenție chirurgicală bariatrică, ca urmare a unei stomă gastrică mare: Endoterapia cu morrhuat de sodiu poate preveni necesitatea revizuirii chirurgicale. Gastrointest Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer M. plicarea endoscopică a suturii intraluminale a pungii gastrice și stomei la pacienții cu bypass gastric postoperator. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 14: 223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Lautz D., Reducerea endoscopică perorală a anastomozei gastrojejunale dilatate după bypass gastric Roux-en-Y: o posibilă opțiune nouă pentru pacienții cu redobândire în greutate. Surg Endosc 2006; 20: 1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. Gastric bypass husă și reducerea stoma folosind un sistem de plasare ancora endoscopica transoral: un studiu de fezabilitate. Surg Endosc 2007; 21: S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Utilizarea unui nou endoluminal dispozitiv în operație endoscopică procedura chirurgicala pentru tratamentul de greutate recâștiga după Roux-en-Y bypass gastric., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective