Rapoarte în Chirurgia Ginecologică

suturii Vaginale Dehiscenta si Evisceratia 40 De Ani după Histerectomie Abdominala

dehiscența suturii Vaginale este o complicație rară, dar gravă de histerectomie și carii și mai mult riscul de morbiditate și mortalitate atunci când eviscerarea apare. Dehiscența manșetei vaginale poate apărea în orice moment după histerectomie; astfel, este important să se identifice factorii de risc la pacienți și să se consilieze asupra semnelor și simptomelor de dehiscență., Odată diagnosticat, abordările minim invazive, cum ar fi tehnicile vaginale și laparoscopice, ar trebui să fie metoda preferată de reparare. Prezentăm un caz al unei femei de 85 de ani care a prezentat dureri abdominale și senzație de umflătură în vagin la 40 de ani după Histerectomia abdominală totală. Ea a fost diagnosticată cu dehiscență și eviscerare a manșetei vaginale și a suferit o reparație vaginală completă și colpocleiză.,

cuvinte Cheie

dehiscența suturii Vaginale, Intestinale eviscerare, Vaginale reparații, Colpocleisis

Introducere

dehiscența suturii Vaginale și eviscerări sunt rare, dar grave complicatii de histerectomie, care sunt definite ca fiind parțială sau totală separare a suturii vaginale cu proeminența abdominală și/sau pelvine conținutul în vagin . Incidența dehiscenței manșetei vaginale variază în funcție de metoda histerectomiei cu apariție de 1-4% după abordarea laparoscopică/robotică față de apariția de 0,14-0,27% cu abordarea vaginală și abdominală deschisă ., Subsetul și mai rar al acestei complicații, eviscerarea prin manșeta vaginală, apare aproximativ 0, 03-1, 2% din timp și poate include organe pelvine și abdominale, cum ar fi intestinul subțire, omentul, trompele uterine și/sau apendicele .deși apariția este rară, morbiditatea și mortalitatea acestei complicații este ridicată secundar strangulării intestinale potențiale, încarcerării, necrozei și/sau perforației . Există, de asemenea, riscul ca bacteriile vaginale să intre în cavitatea peritoneală, ceea ce duce la peritonită și sepsis ., Factorii de risc pentru dehiscenta suturii vaginale includ postmenopauză statut, multiparitatea, reluarea precoce a activitatii sexuale post-histerectomie, factori asociate cu vindecarea ranilor saraci (inclusiv tumori maligne cronice, utilizarea de steroizi, malnutriție, radiații, immunocompromise, și diabet zaharat), repetitive Manevra Valsalva (tuse cronică), și postoperatorie suturii vaginale infecție sau hematom . Următorul descrie un caz interesant de dehiscență și eviscerare a manșetei vaginale, deoarece a avut loc mai mult de 40 de ani după efectuarea histerectomiei.,

caz

pacientul este o femeie în vârstă de 85 de ani, gravida 5, para 3, cu un istoric medical semnificativ trecut de boală coronariană, hipertensiune arterială și hiperlipidemie. Trecutul ei chirurgical este semnificativ pentru Histerectomia abdominală totală efectuată în 1980 pentru etiologie necunoscută. Ea a prezentat la un spital din afara cu plângere de dureri abdominale și o masă proeminente, deși vaginul ei., La prezentare, pacientul a raportat că a fost strecurat în baie pentru a avea o mișcare intestinală și a avut debut brusc dureri abdominale severe și senzație că o masă a fost proeminente în vagin. La evaluarea în camera de urgență, pacientul a fost diagnosticat cu o dehiscență a manșetei vaginale și eviscerare a intestinului subțire în vagin. Intestinul subțire a fost returnat prin vagin în cavitatea abdominală și ambalajul vaginal a fost introdus pentru a preveni proeminența ulterioară a intestinului. În acest moment a fost plasat și un cateter Foley., Pacientul a fost dat Vancomicina 1g și apoi, ulterior, a început la Piperacilină/Tazobactam 3.375 g q6 h și Metronidazol 500 mg q8 sec. Pacientul a avut o scanare CT a abdomenului și pelvisului confirmă prolapsul intestinului în vagin. Apoi s-au făcut pregătiri pentru a transfera pacientul la unitatea noastră pentru evaluare ulterioară și management chirurgical.la sosire, ea a raportat dureri abdominale ușoare care au putut fi controlate cu medicamente pentru durere intravenoasă., Pacientul a negat orice istoric anterior de dehiscență a manșetei vaginale sau prolaps al manșetei vaginale de la operația inițială din 1980; cu toate acestea, nu a văzut un ginecolog în aproximativ 10 ani. Ea a negat orice probleme anterioare cu urinarea sau defecarea. Ea raportează că a fost ultima dată activă sexual în urmă cu aproximativ 5-ani și nu intenționa să fie din nou activă sexual.semnele ei vitale la internare au fost 98.0 ℉, pulsul 60, rata respiratorie 18 și tensiunea arterială 186/81. WBC-ul ei la admitere era normal, Hgb-ul ei era de 11,1 g/dl și nu avea anomalii electrolitice., Ambalarea vaginală și cateterul Foley au fost lăsate în loc cu planuri de a face examen sub anestezie în sala de operație la momentul reparației. Examenul sub anestezie în sala de operație a evidențiat omentum epitelizat care iese în vagin (figura 1a) și intestin aderent la aspectul interior al epiteliului vaginal (figura 1b). Deschiderea manșetei vaginale a fost măsurată la 8,0 × 5,0 cm. Porțiunea omentului epitelizat care iese prin vagin a fost excizată. Epiteliul Vaginal a fost disecat din țesuturile conjunctive subiacente în întregime și excizat., Aderențele din intestin au fost eliberate. Intestinul a fost examinat și sa constatat că apare sănătos și a fost înlocuit prin vagin în pelvis (figura 1C). O colpocleisis a fost apoi efectuată în mod obișnuit (figura 1D). Patologia a evidențiat țesutul adipos omental cu inflamație acută focală și fibroză și mucoasă scuamoasă benignă cu hiperkeratoză a epiteliului vaginal.pacienta a îndeplinit toate etapele postoperatorii și în cele din urmă a fost externată acasă în stare stabilă în ziua a treia postoperatorie., Ea a fost văzută în ambulatoriu în ziua nouă postoperatorie și pe site-ul operativ examen a fost intact și vindecare bine.cazul pacientei noastre este neobișnuit prin faptul că dehiscența manșetei a avut loc la 40 de ani după Histerectomia abdominală. În revizuirea studiilor retrospective de cohortă și a seriilor de cazuri, Cronin și colab. a arătat că timpul mediu de manșetă dehiscență a fost de 6,1 săptămâni până la 1,6 ani; cu toate acestea, acest lucru diferă, de asemenea, în funcție de tipul de histerectomie., De exemplu, o revizuire a unei liste de rapoarte de caz a arătat că timpul mediu de manșetă dehiscență după o histerectomie laparoscopică totală a fost de 7 săptămâni, între timp Media după histerectomie abdominală totală a fost de 13 săptămâni . În cazul nostru, bănuim că dehiscența acestui pacient s-a datorat parțial atrofiei vaginale, ceea ce a dus probabil la o defalcare lentă și cronică a manșetei vaginale, permițând proeminența progresivă a omentului în vagin în timp., Ea a devenit simptomatic atunci când această defalcare cronică a fost în cele din urmă atât de slab încât eviscerare completă a avut loc secundar ei strecurat pentru a avea un scaun. Acest lucru nu este un antecedent neobișnuit evident pentru dehiscența manșetei, literatura de specialitate raportând evenimente comune de precipitare a fi actul sexual vaginal (8-48%), tensionarea cu o mișcare intestinală (16-30%) și manevra Valsalva . Cu toate acestea, mulți pacienți nu au raportat niciun eveniment antecedent la debutul simptomelor (până la 70%) .,după cum sa menționat anterior, aceasta este o complicație gravă cu risc de morbiditate severă dacă este lăsată netratată, motiv pentru care este important să recunoaștem rapid. Majoritatea pacienților vor raporta în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei și cele mai comune de seamă plângerile sunt pelvine și/sau durere abdominală (58-100%), și sângerare vaginală și/sau apos descărcare de gestiune vaginale (33-90%) ., Este important să știți ce tip de histerectomie a avut pacientul, deoarece poate fi mai preocupat de dehiscența manșetei dacă un pacient a avut o histerectomie laparoscopică sau robotizată, deoarece există dovezi clare în literatura de specialitate că acesta este un factor de risc mai mare. De exemplu, într-un caz de observatie serie, peste 7000 de histerectomii au fost revizuite și a constatat că totalul histerectomie laparoscopica are 21 de ori riscul față de total histerectomie vaginală și 53.2 ori riscul comparativ cu histerectomie abdominala totala pentru manșetă de dehiscență ., Odată ce diagnosticul este făcut, trebuie să se decidă metoda de reparare. Repararea se poate face vaginal, laparoscopic sau abdominal, preferând abordările mai minim invazive, dacă este posibil.

în Cronin și colab. în literatura de specialitate, 51% de dehiscență a fost reparat vaginal, 32% au fost reparate abdominal, 2% au fost reparate laparoscopic, 10% au fost reparate printr-o abordare combinată, iar 5% au fost lăsați să se vindece de intenția secundar., În mod tradițional, abordarea abdominală deschisă a fost preferată pentru a evalua integritatea intestinului, cu toate acestea, pe măsură ce sunt raportate mai multe cazuri, se pare că o abordare minim invazivă poate fi, de asemenea, rezonabilă . Avantaje vaginale reparații includ mai scurt spital de durata sejurului și de mai scurtă de recuperare postoperatorie ori față la o incizie abdominala, evident dezavantaj este incapacitatea de a rula intestinului și de a examina alte structuri pelvine . În cazul nostru, am fost pregătiți să intrăm laparoscopic în abdomen dacă am crezut că este necesar., După îndepărtarea porțiunii epitelizate a omentului și eliberarea intestinului de aderențele la epiteliul vaginal la manșetă, nu am fost preocupați de nicio leziune intestinală și, prin urmare, nu am simțit că este necesar să creștem timpul operativ și expunerea anesteziei pentru pacientul nostru pentru a rula intestinul. În plus, pacientul nostru nu a avut simptome gastro-intestinale și nici anomalii clinice sau de laborator care să sugereze leziuni intestinale sau peritonită.,

reparația noastră diferă de cele mai multe alte cazuri care sunt raportate în literatura de specialitate, deoarece am efectuat o colpocleisis, spre deosebire de repararea doar a manșetei vaginale. La pacienții vârstnici care nu mai sunt interesați să aibă relații vaginale, aceasta este o opțiune bună pentru tratament, deoarece elimină posibilitatea unei alte dehiscențe a manșetei., Pentru pacienții care au încă dorința de capacitatea de a avea contact sexual vaginal, mai multe alte metode de manșetă de reparație după dehiscență au fost raportate, cum ar fi reparații cu sutura absorbabile și epiplon clapa, continuă blocare cusaturi cu polyglactin, utilizarea de deasupra polyglatcin ochiurilor de plasă, iar mai multe cifra de opt suturi de polyglactin, . Un raport de caz de dehiscență la 17 ani după histerectomie a descris repararea dehiscenței inițiale vaginal cu o închidere cu manșetă cu strat dublu folosind poliglactină., Pacientul a fost apoi adus înapoi în sala de operație 16 săptămâni mai târziu pentru o Colpopexie Sacro laparoscopică cu plasă de poliprolen pentru suport apical, cu speranța că va scădea recurența .de asemenea, trebuie depuse eforturi în timpul histerectomiei inițiale pentru a încerca să reducă riscul acestei complicații nedorite., Deoarece știm pe baza literaturii că există un risc crescut de dehiscență a manșetei după histerectomii laparoscopice și robotizate, unii pot crede că aceste metode sunt inferioare abordărilor vaginale sau abdominale; cu toate acestea, există avantaje clare pentru metodele minim invazive de histerectomie, cum ar fi scăderea timpului de spitalizare și creșterea timpului de vindecare pentru pacienți. Astfel, este important să se investigheze modalități de reducere a dehiscenței manșetei după laparoscopică abordată la histerectomie., O revizuire retrospectivă a arătat că utilizarea bidirecțională ghimpată de sutură pentru manșetă de închidere a dovedit a reduce semnificativ rata de dehiscenta suturii vaginale față de alte metode de închidere (0% față de 4,2%, p = 0.008) în timpul laparoscopice și robotice histerectomii, în timp ce nu creșterea ratei de hemoragie postoperatorie, manșetă celulită, sau formarea țesutului de granulație . De asemenea, este posibil ca, deoarece laparoscopice, si histerectomie robotizate sunt tehnici mai noi, ca chirurgii devin mai adept această rată de complicație poate scădea pentru a se potrivi cu cea a abordărilor vaginale și abdominale.,de asemenea, pacienții trebuie instruiți cu privire la modalitățile prin care pot reduce riscul de dehiscență a manșetei. Nu există nici un set de orientare atunci când pacienții pot relua actul sexual vaginal; cu toate acestea, majoritatea chirurgilor ginecologici vor reevalua pacienții lor aproximativ 6-8 săptămâni după operație pentru a evalua integritatea și vindecarea manșetei vaginale. Un raport al lui Kahramanoglu, et al. recomandă ca pacienții să aștepte cel puțin 8 săptămâni înainte de a se angaja în actul sexual vaginal după histerectomie ., Pacienții trebuie, de asemenea, sfătuiți cu privire la gestionarea altor factori de risc, cum ar fi un bun control diabetic pre și postoperator și o stare nutrițională bună pentru a susține integritatea țesuturilor și vindecarea postoperatorie. Pacienții pot fi, de asemenea, sfătuiți să utilizeze peste tejghea dedurizatoare scaun după cum este necesar pentru a evita constipatia si incordare.dehiscența manșetei vaginale cu eviscerare, deși rară, este o complicație gravă a histerectomiei care trebuie diagnosticată rapid și gestionată corespunzător pentru a evita morbiditatea severă pentru pacienții afectați., Managementul minim invaziv cu abordări vaginale sau laparoscopice este preferat atunci când este cazul. Atunci când nu există nicio preocupare pentru vătămarea intestinului, chiar dacă există eviscerare, este sigur să gestionăm cazul cu o abordare vaginală, așa cum este evident în cazul nostru.

confirmare

nici unul.

dezvăluiri

autorii nu au nimic de dezvăluit.

declarație de Confidențialitate

toți autorii declară că nu au conflicte de interese și nimic de dezvăluit.

declarație etică

nu a fost necesară aprobarea IRB pentru a scrie acest raport de caz.,

sursa de finanțare

niciuna.

declarație de prezentare/publicare prealabilă

acest manuscris nu a fost trimis spre publicare sau prezentare prealabilă.

1. Safta YB, Ghalleb M, Baccari A, și colab. (2017) dehiscența și eviscerarea manșetei vaginale la 11 ani după o histerectomie radicală: un raport de caz. Int J Surg Caz Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) dehiscența manșetei vaginale cu eviscerarea intestinului subțire la 14 luni după Histerectomia abdominală totală. Jurnalul Medical Siriraj. 69: 391-394.,
3. B Cronin, VW Sung, KA Matteson (2011) dehiscența manșetei vaginale: factori de risc și management. Am J Obstetret Gynecol 206: 284-288.
4. E Sterk, K Stonewall (2020) dehiscența manșetei vaginale – o potențială urgență chirurgicală. Jurnalul American de Medicină de urgență 3.
5. Baines G, Jackson SR, Price N (2017) Managementul Laparoscopic al dehiscenței spontane a bolții vaginale și eviscerației intestinale la 17 ani după Histerectomia abdominală totală. Gynecol Surg 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002) eviscerarea vaginală după histerectomie: o revizuire a literaturii., Obstetret Gynecol Surv 57: 462-467.
7. Hur Hye-Chun, Richard s Guido, Suketu m Mansuria, și colab. (2007) incidența și caracteristicile pacientului dehiscenței manșetei vaginale după diferite moduri de histerectomii. Jurnalul de ginecologie minim invazivă 14: 311-317.
8. Bleal Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Managementul Transvaginal al dehiscenței manșetei vaginale cu eviscerare intestinală în urma diagnosticului întârziat. Rapoarte de caz în Obstetrică și Ginecologie.,
9. SIEDHOFF MT, YUNKER AC, Steege JF (2011) a scăzut incidența dehiscenței manșetei vaginale după închiderea laparoscopică cu sutură ghimpată bidirecțională. J Minim Invazive Gynecol 18: 218-223.
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, t Bese (2016) dehiscență post-coitală a manșetei vaginale cu eviscerare a intestinului subțire după histerectomie radicală laparoscopică de tip II: un raport de caz. Int J Surg Caz Rep 26: 81-83.,