Abstract
semnificația hyperketonemia la adulți cu diabet zaharat prezintă la departamentul de urgență cu boli acute, nu din cauza la o diabetică hiperglicemică de urgență, nu a fost bine caracterizate., Pacienții adulți cu diabet zaharat prezintă la departamentul de urgență care a avut sânge venos de gaze și beta-hidroxibutirat nivelurile măsurate în timp ce în departamentul de urgență au fost evaluate retrospectiv pentru relația dintre BHB și rezultatele clinice. Peste 6 luni, 404 pacienți cu diabet zaharat au avut cel puțin un nivel de beta-hidroxibutirat măsurat în departamentul de urgență. Au existat 23 de admiteri pentru cetoacidoza diabetică (DKA) sau starea hiperosmolară. De restul, 58 de pacienți au avut un beta-; acest grup a avut un mai mare de glucoză la prezentare (19.0 (8.8) în funcție de 10.4 (9.,9) mmol/L), mai mare HbA1c (8.8 (5.4) versus 8.0 (3.3)%), mai mică de bicarbonat (22.6 (6.2), față de 24,8 (4.7) mmol/L), și mai mare de anioni gap (14.8 (6.1), comparativ cu 12,6 (4.2)) decât a celor cu . Nu a fost nici o asociere între prezența cetozei și durata șederii (4.2 (7.3) versus (3.0) (7.2) de zile). Boala acută la cei cu diabet zaharat asociat cu cetoză în absența DKA este asociată cu un control glicemic mai slab decât la cei fără cetoză., Cetoza poate reprezenta o stare intermediară de dereglare metabolică, mai degrabă decât să fie asociată cu o boală acută mai severă, așa cum sugerează nici o relație între BHB și durata șederii.
1. Introducere
corpurile cetonice-beta-hidroxibutirat—BHB), acetoacetat și acetonă—sunt o sursă importantă de energie în timpul restricției energetice. Ele sunt predominant produse din acizi grași de către ficat . Prevalența și semnificația clinică a cetozei în bolile acute la pacienții adulți cu diabet zaharat, în absența unei urgențe hiperglicemice, nu au fost bine definite., Gradul de BHB altitudine cu hiperglicemie situații de urgență a fost bine caracterizată, în copii sau >de 3,8 mmol/L la adulți fiind prezumtiv dovezi de cetoacidoză diabetică . În mod normal, nivelurile de BHB circulante sunt sub 0,5 mmol/l , dar cu înfometare, nivelurile pot crește până la 6 mmol/l . Un studiu efectuat la o populație pediatrică care s-a prezentat la ED a constatat o asociere între nivelurile de cetonă și febră, iar nivelurile de cetonă au fost mai mari la copiii care au fost admiși . Acest lucru sugerează că cetoza apare ca parte a unui răspuns la stres la boală., BHB, pe lângă rolul său tradițional de sursă de combustibil în timpul postului, are, de asemenea, un rol important ca legătură de semnalizare între sistemul metabolic și cel imunitar . Există o cantitate redusă de informații despre gradul așteptat de cetoză la adulții cu boală acută. Definirea așteptat gradul de cetoza cu boli acute a devenit mai importantă, având capacitatea de a întreprinde punct-de-ingrijire BHB testarea și că cotransportor sodiu-glucoză tip 2 inhibitori (SGLT2i) poate precipita euglycaemic DKA cu afecțiuni intercurente .,
obiectivele acestui studiu sunt de a examina dacă cetoza este asociat cu o mai mare metabolice deranjament prin examinarea relației dintre BHB și glucoză, HCO3, anion gap (AG), și excesul de bază (FI) și dacă cetoza este asociat cu o mai severe de boală acută, determinată de o creștere a duratei de spitalizare, în spital mortalitate, sau mai mare de lactat la prezentare. Pentru a explora dacă BHB poate face parte dintr-un răspuns sistemic la stres, va fi evaluată frecvența sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) în funcție de prezența cetozei.
2., Metode
2.1. Proiectarea și stabilirea
populația studiată a constat din pacienți adulți care frecventau ED of Prince of Wales Hospital, un spital terțiar de predare a sesizării într-o zonă urbană din Australia. Pacienții au fost eligibili dacă s-a efectuat o măsurare a punctului de îngrijire (POC) BHB și a gazului venos din sânge (VBG) la prezentarea la ED. BHB de testare a fost încurajat în ED ca urmare a rapoartelor de euglycaemic DKA, având în vedere utilizarea sporită de sodiu glucoză cotransportor tip 2 inhibitori (SGLT2i) în comunitate .
2. 2., Extragerea datelor
datele demografice, precum și variabilele clinice și de laborator obținute la momentul prezentării și capturate în fișa medicală electronică (Cerner Millennium), au fost preluate retroactiv și utilizate pentru această analiză., Am colectat informații epidemiologice (vârstă, sex, durata de ședere, și admițând echipa), de istoricul medical (de gestionare a diabetului zaharat la prezentarea și prezența comorbidităților pentru a determina scorul Charlson , precum și prezența altor persoane care contribuie la riscul de cetoza, inclusiv a redus aportul oral sau etanol de admisie), caracteristicile biochimice (glicemie, BHB, lactat, anioni gap (AG), excesul de bază (FI), a ratei de filtrare glomerulară (rfg), și numărul de celule albe (CMB)), și observațiile clinice la prezentare (frecvența cardiacă, tensiunea arterială și temperatura)., Măsurătorile VBG au fost efectuate folosind Abl800 Flex (Radiometer Medical ApS, Danemarca). Nivelurile BHB au fost măsurate cu ajutorul unei mașini POC (Nova Biomedical Corporation, SUA), care a fost bine validată împotriva măsurătorilor de laborator . AG a fost calculat scăzând suma concentrației de clorură și bicarbonat din suma concentrației de sodiu și potasiu . Prezența sau absența diabetului a fost documentată în Rezumatul internării sau descărcării și a inclus noi diagnostice făcute în timpul internării respective., Aportul oral redus, vărsăturile sau aportul acut de etanol au fost înregistrate dacă sunt documentate în dosarul medical. DKA și HHS au fost definite de Kitabchi și colab. cu triada de acidoză metabolică, hiperglicemie și cetoză, deși măsurarea BHB a fost efectuată utilizând nivelul POC BHB, mai degrabă decât prin măsurători de laborator . DKA Euglycaemic a fost definit de Kitabchi și colab. dar din nou cu BHB măsurat folosind o mașină POC.sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este un proces inflamator, independent de cauza sa, observat într-o serie de afecțiuni, inclusiv sepsis ., Acesta a fost definit ca două sau mai multe dintre următoarele variante: sau >38°C, respiratorii respirații/min, inima de batai/minut, sau > sau >10% banda de forme . De asemenea, au fost colectate date pentru calcularea evaluării rapide secvențiale (legate de sepsis) a insuficienței de Organ (qSOFA), cu 2 sau mai multe dintre următoarele variabile considerate ca fiind un scor pozitiv: respirator /minut , sânge sistolic sau mentație modificată . Prezența afecțiunilor comorbide preexistente a fost definită de scorul indicelui de comorbiditate Charlson .
2. 3., Analiza
Din BHB niveluri nu mai mare decât 0,9 mmol/L au fost observate la pacienții SGLT2i , BHB să nu depășească 1 mmol/L, indiferent de glucoză în absența unor afecțiuni intercurente în dz de tip 1 , și hyperketonemia a fost anterior definite la un prag de 1 mmol/L, indiferent de statutul de diabet , pacienții au fost grupate în funcție de BHB nivel a fost <1 mmol/L (low-BHB grup sau nu-cetoza grup), sau BHB a fost ≥1 mmol/L, fără DKA (high-BHB grup sau cetoza grup), sau prezența de DKA sau HHS.,
datele au fost exprimate ca medii și intervale interquartile (IQRs), ca medie și deviația standard, sau ca procent. Statisticile au fost obținute folosind SPSS versiunea 25 (IBM SPSS Statistics for Windows, versiunea 25.0 Armonk, NY, IBM Corporation). Testul Kruskal-Wallis a fost utilizat pentru comparații între grupuri pentru variabile continue. În cazul în care au existat diferențe semnificative, analiza post-hoc a fost efectuată utilizând procedura Dunn cu o ajustare Bonferroni. Pentru variabilele categorice, a fost efectuat un test., Aprobarea etică a fost obținută de la South Eastern Sydney Local Health District Human Research Ethics Committee, care a renunțat la necesitatea consimțământului.
3. Rezultate
3.1. Numărul și Caracteristicile de Participanți
Pe o perioadă de 6 luni, în 2018, 404 pacienți cu diabet zaharat prezintă ED avut cel puțin o VBG nivel și o BHB nivel măsurată în timp, în ED., Au fost 23 de diabet situații de urgență în total, inclusiv DKA la 12 pacienți cu dz de tip 1, DKA din cauza unei SGLT2i la un pacient cu dz de tip 2, DKA la 2 pacienți cu dz de tip 2, și DKA la 2 pacienți cu diabet zaharat din cauza exocrine pancreatice, boala; HHS a fost prezent în 6 cazuri. Trei sute douăzeci și trei de pacienți au avut BHB sub 1 mmol/l, iar 58 de pacienți au avut, dar fără DKA.caracteristicile demografice ale cohortei, stratificate pentru starea de urgență cetonă și diabetică, sunt prezentate în tabelul 1. Cei care au prezentat DKA au fost mai tineri (vârsta mediană a fost de 48,9 ani, dar nu au existat diferențe între celelalte grupuri)., T1DM a fost cel mai frecvent tip de Diabet din grupul DKA, dar în caz contrar, tipurile de diabet nu au variat între grupurile cu conținut scăzut și ridicat de cetone. Frecvența de utilizarea insulinei nu diferă pe grupe, și utilizarea globală a SGLT2i a fost scăzută, de 3, 4 și 5,2% de joasă și de înaltă-cetonă grupuri, respectiv. Povara comorbidităților preexistente, reflectată de scorul Charlson, a fost similară în toate grupurile.
3. 2. Relația dintre BHB și starea metabolică
3.3., Severitatea bolii Acute și a altor relații cu BHB
LOS nu a diferit între grupurile cetonice, așa cum se arată în tabelul 1 (mediana LOS pentru grupul cu cetonă scăzută a fost de 3,0 (7,2) zile, pentru grupul cu cetonă ridicată 4,2 (7,3) zile și pentru grupul DKA 3,2 (4,1) zile). Nu au existat diferențe în mortalitatea spitalicească în grupurile cetone. LOS corelat cu lactat (,) dar nu cu BHB (). Frecvența SIRS a fost cea mai mică la cei fără cetoză (22, 6%), cu o frecvență similară în celelalte grupuri (41, 4-50%). Valoarea mediană a BHB a grupului cu cetonă ridicată a fost de 0,4 (0.,9) mmol / l față de 0, 2 (0, 3) mmol/l în grupul fără cetoză (). Scorul qSOFA nu diferă între grupuri. WCC a fost cea mai mare la cei cu cetoză sau DKA, așa cum se arată în tabelul 1. Frecvența consumului acut de etanol documentat a fost cea mai mare dintre cei care au prezentat DKA (16,7%) și următoarea cea mai mare la cei cu cetoză (8,6%). În niciunul dintre aceste cazuri, cetoza nu a fost atribuită unui diagnostic de cetoacidoză alcoolică. Este posibil ca pacienții cu cetoză sau ACD să fi prezentat o scădere a aportului oral sau vărsături, după cum s-a documentat la prezentare, după cum se arată în tabelul 1.
4., Discuție
Hiperketonemia definită ca, în absența unui diagnostic de DKA sau HHS, a fost prezentă la 14% din această serie de pacienți cu diabet zaharat care au participat la un departament de urgență pentru adulți care au măsurat nivelurile VBG și BHB. Rezultatele HCO3, AG și BE pentru cei cu cetoză au fost intermediare între cei fără cetoză și cei cu DKA. Cei cu cetoză au avut un control glicemic anterior mai slab, fapt reflectat de o valoare mai mare a HbA1c decât la cei fără cetoză și au avut hiperglicemie acută mai mare la prezentare., Aceste rezultate sugerează că cetoza în absența unei urgențe diabetice reflectă la un pacient vulnerabil o decompensare metabolică mai mare cu boală acută, mai degrabă decât severitatea bolii acute, așa cum este reflectată de LOS, care nu a fost diferită între grupurile cu cetonă mică și mare.rata cetozei în cohorta noastră este mai mică decât cea observată la copiii cu boală acută, fără diabet, care se prezintă la ED, unde cei cu sau mai mare au cuprins 34, 4% din cohortă ., Cu toate acestea, frecvența hiperketonemiei în ED din seria noastră a fost mai mare decât cea observată la pacienții fără diabet zaharat pentru proceduri chirurgicale, unde a fost doar 3% . Această diferență în rata cetozei poate sugera că postul sau aportul oral redus nu este responsabil pentru dezvoltarea cetozei. Adulții cu diabet zaharat, în special dacă sunt slab controlați sau cu hiperglicemie, pot justifica efectuarea testelor BHB în prezența unei boli acute., Printre cei cu diabet zaharat de tip 1 și diabet din cauza bolii pancreatice, unde există hiperglicemie sau îngrijorare pentru cetoacidoza diabetică din cauza acidozei metabolice sau a simptomelor de cetoză, cum ar fi greața și vărsăturile, testarea BHB este justificată. Având în vedere severitatea rezultate cu SGLT2i induse de DKA în rapoartele anterioare , BHB testare la orice pacient care prezintă boli acute pe această clasă de droguri ar fi prudent chiar dacă cetonă nivel în cele privind acest medicament nu diferă de cele care nu sunt pe o SGLT2i., În prezența unei acidoză metabolică inexplicabilă, testarea BHB poate ajuta la elaborarea diagnosticului.cei cu cetoză, ACD sau SHH au avut anterior un control glicemic mai slab, reflectat de creșterea HbA1c, și au avut hiperglicemie mai mare la prezentare. Hiperglicemia și T2DM sunt asociate cu niveluri mai ridicate de BHB în absența unei boli acute . Nu am văzut o relație între BHB și LOS, sugerând că apariția cetozei nu reflectă o prezentare acută mai severă. În sprijinul acestui fapt, lactatul s-a corelat cu LOS, dar nu a existat nicio relație între BHB și LOS., Am evaluat lactatul ca marker surogat sau predictor al rezultatelor mai slabe ale spitalului și al bolilor mai severe la prezentare , dar nu am colectat date despre prezența hiperlactatemiei de tip A sau B.în afară de rolul său de sursă alternativă de combustibil, există, de asemenea, dovezi că BHB oferă o legătură de semnalizare între sistemul metabolic și cel imunitar . Există dovezi substanțiale pentru o creștere a inflamației care apare în condiții de hiperketonemie ., Nivelurile crescute ale acetoacetatului de corp cetonic determină creșterea stresului oxidativ în celulele roșii din sânge, așa cum se arată prin creșterea peroxidării lipidelor și reducerea glutationului . Hiperketonemia poate crește, de asemenea, secreția alfa a factorului de necroză tumorală și poate crește aderența monocitelor la endoteliul vascular . Sa demonstrat că acetoacetatul reglează NADPH oxidaza 4, contribuind la stresul oxidativ al celulelor endoteliale . Deși am arătat o asociere între BHB și SIRS, metoda noastră limitează orice interpretare ulterioară., Răspunsul SIRS nu a reflectat sepsisul, având în vedere că scorurile qSOFA nu au fost diferite între grupuri. Este posibil ca componentele SIRS din seria noastră să fi fost anormale din cauza contracției volumului datorită aportului Oral redus sau poate să apară o creștere a antrenării respiratorii ca răspuns la o creștere a decalajului anionic. Cu toate acestea, într-o cohortă pediatrică care a fost postată pentru intervenție chirurgicală , cetoza mai mică a fost asociată cu o presiune arterială medie mai bună, sugerând că cetonemia în sine este potențial dăunătoare pentru starea hemodinamică., A fost propusă o relație inversată în formă de U între BHB și efectele fiziologice, cu o creștere ușoară fiind benefică și niveluri mai ridicate fiind dăunătoare .frecvența cetozei a variat cu starea nutrițională acută. Această constatare este similară cu cea de la un ED la copii, unde s-a constatat o corelație puternică între nivelurile de BHB și aportul oral redus . Nu este clar dacă dezvoltarea cetozei a contribuit la reducerea aportului și vărsăturilor în cohorta noastră de cetoză., Deși niciun pacient din seria noastră nu a primit un diagnostic de cetoacidoză alcoolică, a fost observată o rată ridicată de aport acut de etanol documentat înainte de prezentare în grupurile DKA și cetoză. S-a sugerat că cazurile de cetoacidoză alcoolică pot fi ratate sau subraportate în ED , cu prezentare atribuită altor diagnostice, cum ar fi gastrita acută și, prin urmare, testarea BHB poate fi utilă dacă se suspectează acest lucru.studiul nostru are mai multe limitări, în special faptul că datele sunt observaționale, limitând orice concluzii privind cauzalitatea., Este posibil ca pacienții cu diabet zaharat care au rămas nediagnosticați să nu fi fost incluși. Nu se cunoaște dacă rezultatul BHB a influențat managementul glicemic și, prin urmare, rezultatele. LOS ca o reflectare a severității prezentării este deschisă confounderilor, cum ar fi comorbiditățile; cu toate acestea, am încercat să abordăm acest lucru evaluând scorul Charlson, care nu diferă între grupuri. SIRS ca marker al inflamației sau răspunsului la stres este nespecific și , după cum sa discutat, scorul poate reflecta în schimb răspunsurile fiziologice la tulburările metabolice., O altă limitare este că măsurarea acetoacetatului nu a fost evaluată. Măsurarea acetoacetatului poate fi utilă în evaluarea pacienților cu BHB crescut și boală acută .în concluzie, acest studiu arată că cetoza poate fi observată în cazul bolilor acute la adulții cu diabet zaharat. Cetoza poate reprezenta o etapă intermediară de dereglare metabolică în asociere cu boala acută. Cetoza este asociată cu prezența SIRS la prezentarea spitalului și dacă cetoza face parte dintr-un răspuns acut la stres necesită o explorare suplimentară.,
disponibilitatea datelor
datele utilizate pentru a susține rezultatele acestui studiu sunt incluse în articol.această cercetare nu a primit finanțare specifică, dar a fost realizată ca parte a angajării autorilor de către South Eastern Sydney Local Health District. AMSL Australia a furnizat dungi de testare cetonă pentru utilizare în departamentul de urgență în timpul 2018.
conflicte de interese
autorii nu au nimic de declarat.