Septicemia la nou-născuți la naștere-vârsta de 5 zile

prezentare generală: ceea ce trebuie să știe fiecare practicant

sepsisul cu debut precoce (EOS) este definit ca infecție care apare în primele 7 zile de viață. Incidența globală în Statele Unite este de aproximativ 1 caz/1000 născuți-vii. Deși incidența este scăzută, este o cauză importantă a morbidității și mortalității neonatale. Morbiditatea și mortalitatea atribuite EOS variază de la 15% la 33%, cu cel mai mare risc în rândul sugarilor prematuri. Incidența și riscul relativ de infecție variază invers cu vârsta gestațională.,grupul B Streptococcus agalactiae (GBS) rămâne cel mai frecvent agent patogen cu debut precoce în rândul sugarilor la termen. Escherichia coli este cel mai frecvent agent patogen cu debut precoce în rândul sugarilor prematuri. Cele mai frecvente site-uri ale infecțiilor cu debut precoce sunt infecțiile cu sânge, meningita și pneumonia.

Bacteremia este definită ca cel puțin o cultură de sânge pozitivă cu un agent patogen cunoscut. Bacteriemia care duce la septicemia clinică este cea mai frecventă infecție cu debut precoce la nou-născut.,meningita trebuie luată în considerare și o puncție lombară trebuie considerată ca parte a evaluării inițiale pentru sepsis în prima săptămână de viață. Incidența meningitei este dificil de estimat, deoarece practica în ceea ce privește puncția lombară de rutină variază în întreaga țară. Sugarii pot fi, de asemenea, prea instabil tolera o puncție lombară înainte de a începe antibiotice. Incidența raportată a meningitei poate fi subestimată din cauza dissincroniei dintre LCR pozitiv și culturile de sânge negative.,infecțiile tractului urinar sunt mai puțin frecvente în perioada neonatală imediată, în absența anomaliilor structurale ale GU. Prin urmare, culturile de urină nu sunt considerate o parte a evaluărilor pentru EOS.sepsisul Clinic este definit ca având semne și simptome clinice compatibile cu infecția și / sau sindromul sepsisului în absența unor culturi pozitive de sânge, urină sau LCR.

sunteți sigur că pacientul dvs. are septicemie neonatală? Care sunt constatările tipice pentru această boală?semnele și simptomele sepsisului cu debut precoce pot fi subtile și pot imita alte boli., Prezentarea variază oarecum în funcție de vârsta gestațională a nou-născutului. Până la 20% dintre sugari sunt asimptomatici. Printre nou-născuții cu simptome, cele mai frecvente simptome sunt:

1. Detresă respiratorie

2. Apneea

3. Letargie

4. Alimentare slabă

5. Instabilitatea temperaturii

6. Hipoglicemie/hiperglicemie

7. Hipotensiune arterială

8. Icter

ce altă boală / afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

semnele clinice și simptomele septicemiei sunt nespecifice și se suprapun cu constatările din alte boli., De exemplu, tulburările metabolice observate la nou-născutul bolnav critic cu sepsis pot fi observate în alte boli. O evaluare atentă și revizuirea diagnosticului diferențial este importantă pentru a evita întârzierea terapiei adecvate. Tulburările cu semne și simptome care imită sepsisul neonatal includ următoarele. (În unele cazuri, sepsisul reprezintă o complicație a afecțiunii de bază.,boala cardiacă congenitală (în special leziunile dependente de ductal)

cardiomiopatie

pneumonie congenitală

hipoglicemie

acidoză metabolică

anemie severă

anemie hemolitică

eroare înnăscută a metabolismului

hiperplazie suprarenală congenitală

ce a determinat dezvoltarea acestei boli în acest moment?septicemia cu debut precoce apare după însămânțarea directă a sângelui dintr-o infecție cu lichid amniotic ascendent și/sau din aspirația lichidului amniotic infectat.,

Materne, factori de risc pentru infecție:

• febra Materne

• travaliu Prematur

• ruptura Prematură de membrane

• ruptură Prelungită a membranelor

• Istoria de streptococ grup B (GBS) colonizarea

• îngrijorare Clinic materne chorioamnionitis

Copil factori de risc pentru infecție:

• imunitar Imatur răspunsurile

• Limitează imunitatea innascuta

Ce studiile de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?,

cultura sângelui – „standardul de aur”)-valoarea predictivă a unei culturi de sânge este afectată de numărul de unități care formează colonii (CFU) pe ml de sânge și, prin urmare, de volumul de sânge. Sensibilitatea crește atunci când volumul colectat este de cel puțin 1 ml. Valoarea predictivă este scăzută de tratamentul antibiotic anterior al mamei sau sugarului. Culturile sunt de obicei pozitive în 48-72 de ore.hemoleucograma completă – valorile normale pentru numărul de globule albe acoperă o gamă largă și variază în funcție de vârsta postnatală și vârsta gestațională. (Vezi figura 1și Figura 2)., Valorile predictive pozitive și negative modeste limitează un număr anormal de sânge alb ca singurul motiv pentru terapia cu antibiotice. Neutropenia are o valoare predictivă mai mare decât leucocitoza. Un raport al numărului imatur / total de neutrofile > 0, 2 are o valoare predictivă pozitivă mai mare decât numărul imatur de neutrofile. Trombocitopenia este frecventă datorită consumului de trombocite și / sau distrugerii periferice.

Figura 1.,

Figura 2.,

Lichidul Cefalorahidian Cultură -CSF culturi ar trebui să fie luate în considerare în toate nou-născuți fiind evaluate pentru sepsis., Această procedură este subutilizată la sugarii cu greutate mică la naștere, deoarece mulți sunt instabili clinic. La nou-născuți, constatările caracteristice ale numărului crescut de neutrofile și ale concentrațiilor de proteine și ale scăderii concentrațiilor de glucoză sunt ascunse de creșterile normale ale primelor două și de frecvența hipoglicemiei. Contaminarea sângelui din vasele de sânge superficiale este frecventă, ceea ce poate complica interpretarea numărului de celule WBC., Cu toate acestea, sunt utile creșteri extreme ale neutrofilelor (în absența unor atingeri extrem de sângeroase) sau scăderea concentrațiilor de glucoză în LCR (în prezența concentrațiilor normale de glucoză din sânge). O pată gram și culturi aerobe și anaerobe CSF sunt deosebit de importante. Culturile CSF pozitive pot apărea în prezența culturilor de sânge negative.cultura urinei-infecția tractului urinar este puțin probabilă în prima săptămână de viață. Prin urmare, culturile de urină nu sunt considerate o parte rentabilă a evaluării EOS.,cultura respiratorie – acestea au o utilitate limitată și o valoare predictivă scăzută. Este dificil să se diferențieze infecția de colonizare. O cultură respiratorie poate fi utilă la un pacient cu infecție virală suspectată.studii de coagulare – coagulopatia Consumptivă este frecventă în sindroamele sepsisului copleșitor, în special în cazul infecțiilor Gram-negative.

gazul de sânge și puls oximetria-sugarii cu sepsis suspectat trebuie evaluați pentru schimbul de gaze afectat. Acidoza metabolică este frecventă.se pot observa electroliți, BUN și creatinină – hiponatremie și hiperkaliemie., Acidoza metabolică este frecventă. Sugarii cu sepsis suspectat trebuie evaluați pentru insuficiență renală.

ar fi de ajutor studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

radiografie toracică-radiografie toracică: randament ridicat, cost redus și expunere minimă la radiații. Pneumonia este frecventă cu sepsisul cu debut precoce.ecografia craniană-cost portabil și scăzut. Imagistica SNC este sugerată la orice nou – născut în stare critică sau la cei cu meningită suspectată.RMN-acesta este un cost ridicat și un randament scăzut. Ar trebui să fie utilizat selectiv. Anomaliile pot ajuta la consilierea familiei după externare.,

confirmarea diagnosticului

streptococul de grup B (GBS) rămâne cel mai frecvent agent patogen care provoacă sepsis precoce la nou-născuții la termen. În 2010, CDC, în colaborare cu ACOG, AAP și Societatea Americană a Medicilor de familie, a revizuit liniile directoare pentru prevenirea bolii invazive a GBS la femeile gravide și la nou-născuții lor, inclusiv un algoritm revizuit pentru evaluarea sugarilor cu risc pentru boala GBS. Puterea dovezilor este ridicată și include supravegherea și datele clinice de la publicarea orientărilor anterioare în 2002., (A se vedea Figura 3 algoritmul de prevenire a bolii secundare GBS).

Figura 3.

Dacă sunteți în măsură să confirme că pacientul are sepsis, ce tratament ar trebui să fie inițiat?tratamentul cu antibiotice trebuie inițiat imediat. Nu întârziați tratamentul în așteptarea rezultatelor datelor de laborator., Pacienții cu sepsis precoce prezintă frecvent disfuncții ale mai multor sisteme și organe și necesită terapie de susținere în plus față de terapia antimicrobiană. Alegerea terapiei antimicrobiene empirice trebuie să se bazeze pe cel mai probabil agent patogen, vârsta gestațională și modelele potențiale de colonizare cunoscute. Agentul cel mai adecvat poate fi ales numai după identificarea modelelor de rezistență patogenă și antimicrobiană. Dozajul trebuie să se bazeze pe referințele farmacologice publicate, în funcție de vârsta gestațională. Concentrațiile de antibiotice trebuie monitorizate pentru a asigura o dozare adecvată., La pacienții cu insuficiență renală pot fi necesare ajustări ale dozelor. Durata tratamentului variază în funcție de amploarea bolii sistemice.Apneea este o complicație frecventă a sepsisului. Suportul respirator poate fi necesar pentru a susține schimbul de gaze din sânge (oxigen suplimentar, NCPAP, ventilație mecanică). Pacienții trebuie evaluați pentru hipoxemie și pentru semne de hipertensiune pulmonară.

administrarea de lichide

intoleranța la hrană este frecventă. De asemenea, sugarii cu tahipnee și detresă respiratorie nu pot menține o suge și o înghițire coordonată., Insuficiența renală poate necesita ajustări ale administrării de lichide și electroliți.sugarii trebuie evaluați pentru trombocitopenie și pentru coagulopatia intravasculară diseminată (CID).

suport Cardiovascular

hipotensiunea arterială este frecventă. Perfuzia tisulară inadecvată poate duce la acidoză metabolică. Agenții inotropici și cronotropi pot fi utili pentru a ajuta la stabilizarea debitului cardiac și a tensiunii arteriale.

Ce zici de tratamentul pe termen lung?de obicei, tratamentul se limitează la spitalizare., Tratamentul pe termen lung ar fi necesar pentru sugarii care dezvoltă complicații secundare infecției.

care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?beneficiile tratamentului depășesc riscul de a nu trata nou-născuții cu sepsis. Efectele adverse potențiale sunt prezentate mai jos:

terapia cu antibiotice

• toxicitate secundară dozării necorespunzătoare

• utilizarea prelungită a antibioticelor cu spectru larg este asociată cu un risc crescut de colonizare cu Candida sau organisme rezistente.,ototoxicitatea cu concentrații adecvate de medicament este rară, dar posibilă.,

administrarea de Lichide

• tulburări Electrolitice

• excesul de Lichid

• nutriție Inadecvată

suport Respirator

• boli pulmonare Cronice

• Prelungită de oxigen cerință

Hematologice suport

• reacție la Transfuzie

• Riscul asociat cu expunerea la transfuzii de sânge

suport Cardiovascular

• Tahicardie

• Efect asupra debitului cardiac

de Ce sunt rezultatele posibile ale Debut Precoce de Sepsis?,

ce veți spune familiei despre prognostic?majoritatea sugarilor cu sepsis precoce supraviețuiesc. Riscul de deces variază invers în funcție de vârsta gestațională, sugarii prematuri având un risc mai mare de deces comparativ cu sugarii la termen. Prezentarea fulminantă și sepsisul Gram-negativ prezintă un risc mai mare de mortalitate. Cele mai multe decese legate de infecție apar în 48-72 de ore.ce veți spune familiei despre riscurile / beneficiile opțiunilor de tratament disponibile?beneficiile terapiei sunt mai mari decât riscurile asociate., Există riscuri minime pe termen lung asociate cu terapia cu antibiotice.

ce cauzează această boală și cât de frecventă este aceasta?incidența variază în funcție de vârsta gestațională și greutatea la naștere, cu incidență crescută în rândul sugarilor cu greutate mică la naștere. Incidența globală este de 1 caz la 1000 de nou-născuți vii. Incidența în rândul sugarilor < 1500 grame variază între 15 și 19 cazuri la 1000 de nou-născuți vii.

mod de transmitere (vezi Figura 4 căi potențiale de infecție perinatală, Goldenberg 2000)

Figura 4.,

Bacterii pot ajunge la copil traversează placenta (transplacentar), de la un crescator lichid amniotic infecție cu transmitere in timpul nasterii (intrapartum), sau de la aspirația de lichid amniotic infectat.,

de Distribuție a agenților patogeni (Vezi Tabelul de Distribuție de Debut Precoce Patogeni Printre ELBW Sugari)

Aceasta variază în funcție de vârsta gestațională. Distribuția agenților patogeni s-a modificat în timp pentru sugarii prematuri.organisme Gram-pozitive: Streptococcus agalactiae (Streptococcus grupa B; GBS) este cel mai frecvent în rândul sugarilor la termen.,Streptococcus pneumoniae

stafilococul coagulazo-negativ

organismele Gram-negative

• E. coli este cel mai frecvent agent patogen în rândul sugarilor prematuri.,speciile de Candida sunt rare, dar au o rată ridicată a mortalității

factorii predispozanți

• istoria maternă a colonizării GBS

  factorii de risc materni pentru infecție (travaliul prematur, ruptura prematură și/sau prelungită a membranelor, febra maternă)

• corioamnionita maternă

boala streptococică de grup B cu debut precoce

GBS este cea mai frecventă cauză de sepsis cu debut precoce în rândul sugarilor la termen., Boala apare de obicei în primele 7 zile de viață. Incidența a scăzut dramatic în ultimul deceniu după recomandările pentru screeningul universal al tuturor femeilor însărcinate de către CDC, AAP și ACOG. (Vezi Figura 5 tendințe în boala invazivă GBS cu debut precoce și cu debut tardiv între 1998-2008) în prezent, incidența infecției cu GBS cu debut precoce este de 0,28 cazuri la 1000 de nou-născuți vii. Cu toate acestea, GBS rămâne o cauză infecțioasă importantă a morbidității neonatale în rândul sugarilor la termen și prematuri. Șaptezeci la sută dintre sugarii afectați sunt la termen., Mortalitatea totală este de aproximativ 1% -3%; cu toate acestea, ratele sunt de aproximativ 20% la sugarii prematuri. Tratamentul bolii cu debut precoce nu afectează incidența bolii cu debut tardiv. Printre sugarii tratați, 1%-3% dintre ei vor dezvolta boli recurente.

Figura 5.

manifestări Clinice cu debut precoce GBS infecție:

• Sepsis

• Pneumonie

• Meningita (mai frecvente la debut tardiv GBS boala)

factorii de risc Materni

• Aproximativ 10% la 30% dintre femei sunt colonizate cu GBS în vagin și/sau rect, cu cea mai mare colonizare ratele în rândul femeilor Afro-Americane.colonizarea poate fi tranzitorie sau consecventă în timpul sarcinii.,în absența tratamentului intrapartum, 1% -2% dintre sugarii născuți din mame colonizate dezvoltă boală invazivă.,

• riscul de intrapartum transmisie scade dacă mama primește tratament

Seroprevalența

Zece cunoscut serotipuri de GBS boala; cu toate acestea, serotipurile Ia, Ib, ii, III, V că majoritatea EOS bolii la nou-nascuti

• Majoritatea debut precoce invazivă boala este produsă de Serotipul III

• Meningita cel mai probabil să fie cauzate de Serotipul III

Cum de acești agenți patogeni/gene/expuneri cauza bolii?,

Bacteriemie

Transmiterea Verticală

Colonizarea timpul de livrare

Alte manifestări clinice care ar putea ajuta cu diagnosticul și managementul

N/a

Sunt suplimentare studii de laborator disponibile; chiar și unele care nu sunt disponibile pe scară largă?

diferite citokine sunt cunoscute a fi crescute la pacienții cu sepsis; cu toate acestea, testele de laborator pentru acestea nu sunt disponibile imediat. Utilizate în combinație cu alte variabile clinice și de laborator, ele îmbunătățesc valoarea predictivă pozitivă.

cum poate fi prevenită sepsisul cu debut precoce?,strategiile de prevenire a sepsisului cu debut precoce la nou-născuți se concentrează pe reducerea factorilor de risc materni cunoscuți a fi asociați cu acest proces de boală.

ghiduri pentru prevenirea bolii Strep invazive de grup B

• screening Universal al tuturor femeilor însărcinate între 35-37 săptămâni de gestație

• respectarea ghidurilor publicate de CDC pentru managementul femeilor însărcinate cu colonizare GBS., Tratamentul intrapartum adecvat înainte de naștere este asociat cu scăderea ratelor de transmitere perinatală
  ( Vezi tabelul II ghidurile pentru profilaxia antibiotică Intrapartum)

• respectarea ghidurilor pentru evaluarea și managementul nou-născuților cu risc de boală invazivă de SBG
  (vezi Figura 3 algoritmul pentru prevenirea secundară a SBG).,alte măsuri importante includ managementul activ al forței de muncă, inclusiv administrarea la timp a antibioticelor la mamele cu semne și simptome de infecție, îngrijirea prenatală, astfel încât factorii de risc să poată fi diagnosticați și comunicați înainte de naștere și măsuri de îmbunătățire a calității pentru monitorizarea și urmărirea oportunităților ratate de profilaxie a SBG intrapartum din cauza comunicării inadecvate sau a eșecului sistemului.,cercetătorii continuă să dezvolte și vaccin eficient pentru a reduce povara generală a bolii GBS cu debut precoce, deoarece se știe că vaccinarea scade ratele de colonizare maternă și crește transferul de anticorpi transplacentari anti-GBS la făt. Există zece serotipuri cunoscute de GBS. Serotipurile Ia, Ib, III și V provoacă 95% din boala invazivă GBS la nou-născuți. Distribuția serotipurilor identificate ca tulpini colonizante diferă de cele cunoscute ca fiind cauza bolii invazive.

  care sunt dovezile?

  DiGeronimo, RJ., „Lipsa eficacității culturii de urină ca parte a analizei inițiale a sepsisului neonatal suspectat”. Pediatr Infect Dis J. vol. 11. 1992. punctele 764-6. Visser, VE, Hall, RT. „cultura urinei în evaluarea sepsisului neonatal suspectat”. J Pediatr. vol. 94. 1979. punctele 635-8. Garcia-Prats, ja, Cooper, TR, Schneider, VF. „Detectarea rapidă a microorganismelor în culturile de sânge ale nou-născuților care utilizează un sistem automat de cultură a sângelui”. Pediatrie. vol. 105. 2000. punctele 523-7. Christensen, Rd, Henry, e, Jopling, J, Wiedmeier, SE. „CBC: intervale de referință pentru nou-născuți”., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. punctele 3-11.

  Larry, KP. „Infecții streptococice de grup B”. 2012. punctele 680-5.

  controverse în curs privind etiologia, diagnosticul, tratamentul

  citokine: cercetătorii continuă să investigheze diferite citokine și relația lor cu infecția la nou-născut. Se pare că o combinație de diferiți markeri inflamatori crește valoarea predictivă pozitivă atunci când încearcă să diagnosticheze infecția. Măsurarea majorității citokinelor nu este disponibilă în prezent în cadrul clinic.,modulatori imunitari pentru tratament: în acest moment sunt disponibile date limitate la populația neonatală.IVIG sau alte preparate de anticorpi monoclonali: preparatele IVIG disponibile în comerț nu au îmbunătățit rezultatele la nou-născuții cu sepsis. Riscurile asociate transfuziei depășesc beneficiul acestei populații. Cercetătorii investighează eficacitatea preparatelor de anticorpi specifici de tip, care au titruri de anticorpi mai mari pentru agenții patogeni specifici cunoscuți a fi asociați cu sepsisul neonatal.,dezvoltarea testării rapide intrapartum pentru GBS folosind testul de amplificare a acidului Nucleic (Naat): această tehnologie ar avea avantajul diagnosticării colonizării la momentul livrării; cu toate acestea, tehnica este greoaie și testarea nu este ușor disponibilă în acest moment în majoritatea spitalelor.dezvoltarea vaccinului pentru GBS: un studiu recent randomizat controlat al unui vaccin conjugat la serotipul III a arătat o achiziție întârziată a serotipului vaccinului la femei despre care nu se știe că sunt colonizate.