Terapia Antimicrobiană empirică

Bojana Beović, Ljubljana (Slovenia)

Introducere

cele Mai multe antibiotice sunt prescrise fără sau înainte de cunoașterea agentului patogen și sensibilitatea sa la antibiotice. În îngrijirea primară, diagnosticul de Microbiologie nu este de obicei disponibil și majoritatea pacienților se îmbolnăvesc sau se agravează înainte ca rezultatele microbiologiei să revină. În prezent, microbiologie extensivă de diagnostic în îngrijirea primară ar crește costul îngrijirii cu un efect direct redus asupra terapiei cu antibiotice., În spitale, diagnosticul de Microbiologie este încurajat la majoritatea pacienților, dar timpul până la izolarea unui agent patogen variază de la 12 ore la câteva zile (1), Rezultatele complete, inclusiv susceptibilitatea, nu sunt aproape niciodată disponibile în mai puțin de două zile. Introducerea diagnosticului molecular rapid este urgentă.medicul trebuie să decidă empiric tratamentul cu antibiotice. Cuvântul empiric provine din empeiria greacă care în traducere directă înseamnă experiență. Nu atât de departe în trecut, la mijlocul secolului trecut, medicul obișnuia să practice „arta medicinei”., A existat o convingere generală că, prin educație medicală riguroasă, expunerea la colegi și experiențele individuale, fiecare medic a știut și a făcut întotdeauna ceea ce trebuie. Tratamentul a fost litteral empiric. Ulterior, în ultimii patruzeci de ani, s-au acumulat dovezi că deciziile medicului individual trebuie să fie mai informate și bazate pe dovezi științifice sau cel puțin pe opinia colegilor cu cele mai multe experiențe în domeniu., Sensul cuvântului „empirice” s-a mutat de la experiența individuală la „colectiv” de experiență și de dovezi științifice, de obicei compilate împreună în diverse tratament antibiotic orientări care a început să apară în jurnale recenzate în ultimul deceniu al secolului 20 (2).

în secolul 21 tratamentul empiric cu antibiotice este provocat din nou. Rezistența antimicrobiană a distrus multe regimuri de tratament cu antibiotice propuse în orientări și utilizate în practica clinică timp de câteva decenii., Ghidurile de tratament antimicrobian devin din ce în ce mai personalizate, ținând cont de situația rezistenței antimicrobiene din regiune, în spital și chiar în pacientul însuși. Sunt necesare actualizări ale orientărilor pentru a face față” ultimelor realizări bacteriene ” în ceea ce privește rezistența.

determinanți ai alegerii empirice a antibioticelor (întrebări la care trebuie să se răspundă înainte de prescrierea unui antibiotic)

2.1. Infecțiile dobândite în Comunitate la pacienții imunocompetenți sunt cauzate în întreaga lume de câteva microorganisme., Fiecare sit anatomic al infecției, adică tractul respirator, tractul urinar, pielea și țesuturile moi, tractul gastronitestinal, tractul genital etc. are o listă tipică de microorganisme. În infecțiile tractului respirator tratamentul empiric cu antibiotice trebuie să acopere Streptococcus pneumoniae (3), în piele și țesuturi moi tratamentul empiric trebuie să vizeze Staphylococcus aureus și Streptococcus pyogenes, în infecțiile tractului urinar terapia trebuie să fie eficace împotriva Escherichia coli (4,5). Diagnosticul anatomic este, prin urmare, crucial pentru alegerea tratamentului antibiotic empiric., Vârsta, în special extremele sale, poate schimba spectrul agenților patogeni în unele infecții. În meningita bacteriană, Listeria monocytogenes și Enterobacteriaceae joacă un rol mai mare la nou-născuți și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani (6). Un spectru mai larg de agenți patogeni trebuie luat în considerare în infecțiile dobândite în spital și infecțiile la pacienții imunocompromiși. Istoricul Medical trebuie să includă informații privind călătoriile, contactul cu microorganismele rezistente, contactul cu animalele, contactul cu unitățile de îngrijire a sănătății sau de îngrijire pe termen lung, tratamentul antibiotic anterior, bolile cronice., Deplasarea în anumite regiuni chiar și fără contact medical este un factor de risc pentru colonizarea cu bacterii ESBL pozitive și chiar rezistență la carbapenem (7). Contactul cu asistența medicală poate reprezenta un risc pentru achiziționarea de bacterii rezistente în unele țări ale UE (8).transmiterea bacteriilor rezistente la meticilină S. aureus (MRSA) și ESBL producătoare în gospodării și între oameni și animale a fost descrisă de mai multe ori (9,10). Colonizarea cu bacterii rezistente este mai frecventă în spitale și în casele de îngrijire medicală decât în comunitate (11)., Practic, sute de studii au arătat că tratamentul anterior cu antibiotice este un factor de risc pentru infecții/colonizare cu microorganisme rezistente. Tratamentul antibiotic anterior poate modifica, de asemenea, spectrul microorganismelor. Unele boli cronice predispun la infecții cu un agent patogen definit. Infecțiile cu stafilococi sunt mai frecvente la pacienții diabetici (12)., La pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, pneumonia Haemophilus influenzae este mai frecventă decât la populația generală, iar la pacienții cu boală pulmonară structurală pneumonia comunitară poate fi cauzată de Pseudomonas aeruginosa, un agent patogen nosocomial tipic (13).

2. 2. Susceptibilitatea antimicrobiană probabilă

susceptibilitatea mea este tipică pentru un microorganism, dar poate diferi de la o regiune la alta, de la spital la spital și chiar între secțiile de spital. Modelele locale de sensibilitate trebuie furnizate medicilor care prescriu medicamentul în timp util.,

cu spectru Larg vs spectru îngust: mai multe studii au demonstrat relația dintre adecvate empiric antibiotic tretament și supraviețuirea la pacienții cu sepsis sever sau șoc septic, și nu în mai puțin grav bolnav de pacienți cu bacteriemie. Alte măsuri ale oucomului, cum ar fi durata șederii sau durata simptomelor, pot fi influențate de oportunitatea alegerii empirice a antibioticelor (a se vedea paragraful de mai sus). Lipsesc studiile la pacienți cu afecțiuni ușoare., Alegerea judicioasă a antibioticului empiric ar trebui să ia în considerare posibilitatea de a dăuna pacientului cu alegerea necorespunzătoare și efectul dăunător al rezistenței antimicrobiene favorizate de antibioticele cu spectru larg pentru viitorii pacienți și episoadele de infecție.

2. 3., Trebuie luați în considerare parametrii farmacocinetici și farmacodinamici: tratamentul oral față de cel parenteral, doza de încărcare este deosebit de importantă la pacienții grav bolnavi, calculul trebuie să ia în considerare distribuția antibioticelor (14), shedulul de dozare trebuie să urmeze parametrii farmacodinamici (15).

2, 4. Lista de verificare a tratamentului empiric antimicrobian

.,o-compromisă
susceptibilitatea modele de potențiali agenți patogeni în comunitate/spital
recent spitalizare
boli cronice
recent tratamentul cu antibiotice
turism
colonizarea cu bacterii rezistente
contact cu potențialul de bacterii rezistente (uman, animal sursa)
severitatea infecției/pacient vulnerabil
prima doză de antibiotic: volumul de antibiotic de distribuție, de masă corporală
a intervalului de dozare, doza de întreținere: farmacodinamice ale antibioticului, excreția probleme (funcția renală etc).,

înapoi la început

3. Contează tratamentul empiric adecvat?

există o convingere generală că bacteriile ar trebui să fie ucise sau cel puțin să se oprească înmulțirea pentru a vindeca infecția. Prin urmare, alegerea antibioticelor care nu sunt eficiente împotriva agentului patogen ar trebui să aibă consecințe grave pentru pacient. Într-adevăr, mai multe studii au dovedit că tratamentul adecvat este legat de îmbunătățire și/sau supraviețuire.,primele studii care au investigat relevanța tratamentului antibiotic adecvat au fost publicate acum douăzeci de ani și s-au concentrat pe cei mai grav bolnavi pacienți din unitățile de terapie intensivă (UCI) (16-19).o revizuire sistematică amplă a studiilor privind relația dintre terapia antimicrobiană adecvată și mortalitatea la pacienții cu sepsis, incluzând 48 de studii care furnizează date privind mortalitatea ajustată, a arătat că in-appropriate este legată de mortalitatea mai mare., În ciuda eterogenității studiilor și a rezultatelor variabile, relația dintre terapia antibiotică adecvată și supraviețuirea a fost vizibilă în subgrupurile de pacienți în ceea ce privește vârsta, neutropenia, grupurile patogene, prezența bacteriemiei și sursa infecției. Impactul tratamentului antibiotic adecvat a fost mai mare la pacienții care prezintă șoc septic decât la pacienții mai puțin grav bolnavi (20).unele studii mai recente au investigat impactul tratamentului empiric adecvat asupra supraviețuirii și a altor rezultate., Autorii din Taiwan au analizat impactul terapiei adecvate de urgență asupra mortalității brute de 28 de zile la 454 de pacienți bacteremici. Terapia adecvată a fost semnifinatly legată de mortalitate, diferența a fost din nou mai semnificativă la bolnavii critici. Pseudomonas aeruginosa, MRSA și enterococi au fost semnificativ mai des izolați la pacienții care au primit tratament antibiotic adecvat (21). Rezultatele unui studiu spaniol similar au fost aceleași, mortalitatea a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit tratament empiric antibiotic (22)., Terapia antibiotică adecvată sa dovedit a fi importantă pentru supraviețuirea pacienților cu bacteremie P. aeruginosa într-un alt studiu spaniol (23), dar nu într-un studiu similar din Israel, în care impactul terapiei adecvate a fost marginal semnificativ numai la pacienții cu sepsis sever și șoc septic (24). La pacienții cu bacteremie MRSA, un studiu retrospectiv și meta-analiza tuturor celorlalte studii privind terapia empirică adecvată pentru bacteremia MRSA au arătat că terapia adecvată contează (25)., La pacienții cu candidemie și șoc septic, mortalitatea pacienților cu tratament antifungic empiric a fost mult mai mică decât la pacienții tratați numai cu agenți antibacterieni (26). La pacienții în spital cu pneumonie dobândită (HAP) si ventilator-associated pneumonia (VAP), nu a fost nici din punct de vedere statistic diferența de mortalitate la pacienții tratați corespunzător vs în cazul tratamentului cu antibiotice, dar nu a fost o diferență în rezultate secundare, cum ar fi durata de spitalizare, zile pe mecanic ventialation clinice și rezoluție de pneumonie (27).,rezultatele contradictorii ale studiilor pot fi explicate prin eterogenitatea pacienților din studii, impactul pare să fie mai mare la pacienții mai grav bolnavi și la infecțiile cu microorganisme mai dificil de tratat (24, 27).există foarte puține studii privind impactul studiilor antibiotice adecvate în infecțiile dobândite în comunitate mai ușoare. Putem presupune că nu există nici un impact asupra mortalității la pacienții mai puțin grav bolnavi și infecții cu rata mortalității foarte scăzută, dar întrebările privind impactul asupra altor rezultate sunt încă să se răspundă., Cu toate acestea, studiile in vitro sugerează că tratamentul agresiv precoce (adecvat) este important pentru toate infecțiile cu potențial de dezvoltare a rezistenței (15).

.Înapoi la început

tratamentul empiric: cât de repede?alegerea antibioticului empiric este o decizie complexă care trebuie făcută cât mai curând posibil. Definirea intervalului de timp pentru prescrierea antibioticelor depinde de tipul de infecție și nu este bine definită în multe situații.,în meningita bacteriană acută, studiile care investighează rolul administrării pre-spitalicești a antibioticelor nu au arătat un beneficiu convingător. Rolul antibioticelor pre-spitalicești depinde de evoluția individuală a bolii. La unii pacienți poate dura câteva zile până ladacă se dezvoltă imaginea clinică tipică a meninigitei bacteriene acute, în celelalte, cursul este mult mai fulminant (28). Timpul de la ușă la AC este mai bine definit, nu trebuie să depășească 3 până la 6 ore (29).,în pneumonia comunitară, două studii restrospective au arătat că întârzierea administrării antibioticelor cu opt (30) și patru (31) ore dincolo de admitere este legată de mortalitate mai mare. Studii prospective mai recente nu au confirmat rezultatele acestora. Administrarea mai rapidă a antibioticelor nu s-a corelat cu stabilizarea pacientului, dar poate fi legată de o durată mai scurtă a spitalizării (13)., În ultimii guideliness recomandarea pentru administrarea de antibiotice într-un anumit interval de timp de la internare a fost ommited (3, 13), și înlocuită prin administrarea de antibiotice imediat după diagnosticul de pneumonie evitându-se astfel diagnostic greșit și inutil tratamentul cu antibiotice.într-un studiu retrospectiv amplu la pacienții cu șoc septic, Supraviețuirea a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit antibiotice în prima oră de hipotensiune arterială documentată (32)., În orientările internaționale pentru gestionarea sepsisului sever și a șocului septic (campania de Sepsis supraviețuitor), recomandarea administrării antibioticelor în prima oră a fost extinsă de la șoc septic la sepsis sever (33).există mai puține date privind momentul tratamentului cu antibiotice în infecțiile mai puțin severe. La copii, abordarea olandeză numită „wait-and-watch” a fost descrisă în otita medie acută la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 12 ani., Abordarea nu favorizează tratamentul antibiotic în timp util, ci o întârziere de trei până la patru zile în care majoritatea copiilor se îmbunătățesc cu tratament simptomatic, evitând astfel utilizarea excesivă a antibioticelor (34). Metaanaliza mai recentă a arătat că strategia observațională nu este benefică la copiii cu vârsta mai mică de 2 ani și la otita bilaterală și la copiii cu otită acută și otoree (35).Tabelul 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered
Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

.,Administrarea antibioticelor și tratamentul empiric cu antibiotice administrarea antibioticelor include mai multe activități menite să îmbunătățească tratamentul empiric (36).supravegherea rezistenței la antibiotice este una dintre pietrele de temelie ale tratamentului empiric adecvat cu antibiotice (36, 37). Antibiogramele cumulative trebuie să fie pregătite pentru perioade de timp definite, inclusiv numărul de izolate care permit analiza (de obicei mai mult de 30) și trebuie stratificate în funcție de populația de pacienți (UTI, secții generale etc.).,Ghidurile sunt una dintre pietrele de temelie ale medicamentelor bazate pe dovezi în tratamentul empiric cu antibiotice. Societății de Boli infecțioase din America și al Societății pentru Sănătate Epidemiologie din America de linii directoare pentru dezvoltarea unui antibiotic programul de protecție în spitale recomandăm orientări clinice și căi unei abordări bazate pe dovezi pentru administrarea de antibiotice., Recomandarea se bazează pe mai multe studii care arată că utilizarea de ghiduri clinice și/sau de căi condus la scăderea utilizarea de antibiotice, mai adecvate empirice de tratament cu antibiotice, și chiar o scădere a mortalității, durata de spitalizare și de inversare a rezistenței la antibiotice în unele studii. Punerea în aplicare a orientărilor este mai problematică și poate fi îmbunătățită prin educație (36).,

Tehnologia Informației în domeniul sănătății sub formă de intrare computerizată a ordinului medicului și suport pentru decizii clinice bazat pe orientări și date de susceptibilitate locală este un alt suport de administrare a antibioticelor care vizează o terapie empirică mai adecvată cu antibiotice (36).

spre deosebire de liniile directoare din alte subiecte, care pot fi utilizate universal. recomandările privind antibioticele pot diferi de la o regiune la alta, de la un spital la altul și chiar între diferitele secții de spital, luând în considerare datele recente relevante privind susceptibilitatea., Deoarece dezvoltarea de orientări bazate pe dovezi este un timp și muncă intensivă proces care multe comunități mai mici și instituția nu-și poate permite, adaptarea internaționale guideliness locale susceptibiliy de date reprezintă o soluție rațională.

înapoi la început

Isturiz RE. Optimizarea prescrierii antibioticelor. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22.de ce nu? Medicina bazată pe dovezi: o abordare unificată. Sănătate Aff 2005; 24: 9-17.
Woodhead W, și colab., Linii directoare pentru gestionarea infecțiilor tractului respirator inferior pentru adulți-versiunea completă. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59.
Stevens DL, și colab. Orientări Practice pentru diagnosticarea și gestionarea infecțiilor cutanate și ale țesuturilor moi. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373-406.
Gupta K, și colab. Ghidurile internaționale de practică clinică pentru tratamentul cistitei acute necomplicate și pielonefritei la femei: o actualizare din 2010 de către Societatea de Boli Infecțioase din America și Societatea Europeană pentru Microbiologie și Boli Infecțioase., Clin Infect Dis 2011; 52 (5): e103–e120.
Tunkel AR, și colab. Orientări Practice pentru gestionarea meningitei bacteriene. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84.
Rogers BA, și colab.. Transferul de la țară la țară al pacienților și riscul de infecție bacteriană Multirezistentă. Clin Infect Dis 2011; 53: 49-56.
Anon. Baza de date EARSS-NET. Disponibil la: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/database/Pages/database.aspx. Accesat La 8 Aprilie 2013.Davis MF, și colab. Transmiterea internă a Staphylococcus aureus rezistent la meticilină și a altor stafilococi. Lancet Infect Dis 2012; 12: 703-16.,
Valverde A, și colab. Rata ridicată de colonizare intestinală cu spectru extins-β-lactamaseproducând organisme în contactele de uz casnic ale pacienților comunitari infectați. J Clin Microbiol 2008; 46: 2796-9.
Van der Donck cf, et al. Prevalența și răspândirea izolatelor de Escherichia coli rezistente la medicamente în rândul rezidenților de îngrijire medicală din partea de sud a Olandei. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 199-203.
Breen JD, Karchmer AW. Infecții cu Staphylococcus aureus la pacienții diabetici. Infect Dis Clin Nord Am 1995; 9: 11-29.,
Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto O, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Boli infecțioase societatea Americii / American Thoracic Society orientări consens privind gestionarea pneumoniei comunitare dobândite la adulți. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.
McKenzie C. dozare antibiotice în boli critice. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Suppl 2: ii25–ii31.
Martinez MN, și colab. Regimul de dozare contează: importanța intervenției timpurii și atingerea rapidă a țintei farmacocinetice/farmacodinamice. Agenți Antimicrob Chemother 2012; 56: 2795-805.,
Luna CM, și colab. Impactul datelor BAL asupra terapiei și rezultatului pneumoniei asociate ventilatorului. Piept 1997; 111: 676-85.
Álvarez-Lerma F, et al. Modificarea tratamentului antibiotic empiric la pacienții cu pneumonie dobândită în unitatea de terapie intensivă. UCI-grupul de studiu pneumonie dobândită. Terapie Intensivă Med 1996; 22: 387-94.
Rello J, și colab. Valoarea investigației microbiene de rutină în pneumonia asociată ventilatorului. Am J Respir Crit Îngrijire Med 1997; 156; 196-200.
Kollef M, și colab., Siguranța și precizia diagnosticului lavajului minibronchoalveolar la pacienții cu pneumonie suspectată asociată ventilatorului. Ann Intern Med 1995; 122: 743-8.
Paul M, și colab. Revizuirea sistematică și meta-analiza eficacității terapiei empirice antibiotice adecvate pentru sepsis. 2010; 54: 4851–63.
Lee CC, și colab. Impactul terapiei empirice inadecvate cu antibiotice asupra rezultatului adulților bacteremici care vizitează ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56.
Retamar P, și colab., Impactul terapiei empirice inadecvate asupra mortalității pacienților cu infecții ale sângelui: o analiză bazată pe scorul de înclinație. Agenți Antimicrob Chemother 2012; 56: 472-8.
Morata L, și colab. Influența rezistenței multidrog și a terapiei empirice adecvate asupra ratei mortalității de 30 de zile a bacteremiei Pseudomonas aeruginosa. Agenți Antimicrob Chemother 2012; 56: 4833-7.
Schechner V, et al. Bacteremia Pseudomonas aeruginosa la internarea în spital: factori de risc pentru mortalitate și influența terapiei empirice antimicrobiene inadecvate., Diagn Microbiol Infect Dis 2011, 71: 38-45.
Paul M, și colab. Importanța terapiei empirice adecvate cu antibiotice pentru bacteriemia Staphylococcus aureus rezistentă la meticilină. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658-65.
Kumar A, și colab. Inițierea terapiei antimicrobiene inadecvate are ca rezultat o reducere de cinci ori a supraviețuirii în șocul septic uman. Piept 2009; 136: 1237-48.
Piskin N, și colab. Tratamentul inadecvat al pneumoniei asociate ventilatorului și a pneumoniei dobândite în spital: factori de risc și impact asupra rezultatelor. BMC Infect Dis 2012, 12: 268-77.
Tunkel AR, și colab., Orientări Practice pentru gestionarea meningitei bacteriene. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84.
Chaudhuri A, și colab. EFNS ghid privind gestionarea dobândite în comunitate meningita bacteriana: raport al unui EFNS Operativ privind meningita bacteriană acută la copiii mai mari și adulți. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59.
Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timpul de administrare a antibioticelor și rezultatele pentru pacienții Medicare spitalizați cu pneumonie comunitară. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, și colab., Calitatea îngrijirii, procesului și rezultatelor la pacienții vârstnici cu pneumonie. JAMA 1997; 278: 2080-4.
Kumar A, și colab. Durata hipotensiunii arteriale înainte de inițierea terapiei antimicrobiene eficiente este determinantul critic al supraviețuirii în șocul septic uman. Med Crit Îngrijire 2006; 34: 1589-96.
Dellinger PR, și colab. Surviving Sepsis Campaign: ghid internațional pentru managementul sepsisului sever și șocului septic: 2008. Med Int Care 2008; 34:17-60.
Van Buchen FL, et al. Otita medie acută: o nouă strategie de tratament. BMJ 1985; 290: 1033-7.
Rovers MM, și colab., Antibiotice pentru otita medie acuta: o meta-analiza cu date individuale ale pacientului. Lancet 2006; 368: 1429-35.
Delitt TH, și colab. Boli infecțioase societatea Americii și Societatea pentru asistență medicală Epidemiologia Americii orientări pentru dezvoltarea unui program instituțional pentru a spori administrarea antimicrobiană. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-77.
Hindler JF, și colab. Analiza și prezentarea antibiogramelor cumulative: un nou ghid consensual al Institutului de standarde clinice și paraclinice. Clin Infect Dis 2007; 44: 867-73.