o entorsă a gleznei poate fi o problemă debilitantă și adesea dificil de depășit. În cele mai multe cazuri, pacienții nu solicită tratament imediat și/sau tratamentul oferit nu este de până la par. Am petrecut o mare parte din timp la cabinetele locale de familie și de urgență, explicând modul în care tratamentul pe care l-au oferit pacienților lor la vizitele inițiale nu a fost suficient de agresiv. Într-adevăr, atunci când tratamentul inițial pentru entorse glezna nu este suficient de agresiv, aceasta poate duce la instabilitate cronică și necesitatea unei intervenții chirurgicale., În consecință, să aruncăm o privire mai atentă la rațiunea din spatele protocolului de tratament al entorsei gleznei la instituția noastră. Pentru a spune pur și simplu, o entorsă a gleznei este o dislocare parțială a articulației gleznei. Cea mai obișnuită formă este o leziune de inversiune cu piciorul care se rostogolește intern sub tibie, ducând la împingerea talusului anterior la tibie și ruperea ligamentelor laterale ale gleznei. Entorsa mai puțin frecventă și mult mai puțin problematică este entorsa de eversiune. Ligamentul deltoid este atât de puternic încât cele mai multe entorse eversiune duce fie la o problemă minoră sau o fractură a malleolului medial., Clasificarea pentru entorse este simplă. Gradul 1 este o tulpină minoră fără lacrimă. Gradul 2 este o lacrimă parțială. Gradul 3 este o lacrimă completă. Adesea, nivelul durerii într-o lacrimă completă de gradul 3 este mai mic decât o lacrimă parțială și are ca rezultat faptul că pacientul solicită mai puțin tratament. O clasificare mai descriptivă ar trebui să includă nivelul de instabilitate și numărul potențial de ligamente rupte. De exemplu, o entorsa de gradul 2 de atât anterioară ligamentul talofibular (ENTORSĂ) și ligamentul calcaneofibular (CFL) este mult mai problematică decât o clasa 3 lacrimă de doar ENTORSĂ de ligament., Cu toate acestea, trebuie să luați în considerare cu atenție specificul fiecărui caz înainte de selectarea unui tratament.
ce puteți învăța din pregătirea inițială
pregătirea inițială pentru o entorsă a gleznei începe cu obținerea unui istoric complet al tipului de leziune, mișcarea piciorului în momentul rănirii și senzația după rănire. În timpul examenului fizic ulterior, palpați atât glezna mediană cât și cea laterală, baza celui de-al cincilea metatarsal, Regiunea Lisfranc și tendoanele mediale, laterale și posterioare., Asigurați-vă că verificați stabilitatea sindesmozei și palpați fibula de-a lungul cursului. Într-o entorsă de gleznă veche de o zi, nivelul durerii va duce adesea la un examen fizic dificil, dar examenul vă va avertiza în continuare la regiuni de durere severă și la orice lucru cu adevărat neobișnuit. Continuați să luați radiografii ale gleznei. Când vine vorba de răsturnări de inversiune, de multe ori voi lua doar o vedere oblică mediană a piciorului cu trei vederi ale gleznei. Voi lua vederi complete ale gleznei și piciorului cu un prejudiciu de stres eversion., Asigurați-vă că verificați radiografiile pentru fragmente mici de fractură, fracturi de stres, fracturi de avulsie, leziuni osteochondrale și instabilitate sau dislocare articulară. În cele mai multe cazuri, o entorsă este o leziune a ligamentului și nu poate fi diagnosticată cu radiografii. Cu toate acestea, radiografiile pot fi utile dacă există o dislocare articulară sau instabilitate brută. Mai mult, o leziune osteochondrală care este vizibilă pe radiografii justifică intervenția chirurgicală. În cazul dislocării sau instabilității articulare, cum ar fi o leziune sindesmoză, este necesară o intervenție chirurgicală pentru a stabiliza sindesmoza și pentru a realinia mortise., În cele mai multe cazuri, radiografiile sunt negative și este mult prea devreme în protocolul de tratament pentru a lua în considerare testarea costisitoare, cum ar fi un RMN. În institutul nostru, am folosit ultrasunete de diagnostic pentru o verificare a țesuturilor moi a entorselor gleznei. Testarea este relativ simplu de efectuat și, de asemenea, ieftin în comparație cu un RMN. Se poate verifica ligamentele ATFL, CFL și deltoid, precum și sindesmoza. Folosind ultrasunete de diagnostic, puteți verifica, de asemenea, tendoanele peroneale și tendonul tibial posterior, precum și celelalte structuri despre picior și gleznă., Cu toate acestea, având ultrasunete de diagnostic ca singura sursă de testare înainte de o intervenție chirurgicală poate lăsa deschis la îndoială. Prin urmare, dacă suspectați o vătămare care necesită intervenție chirurgicală, faceți o copie de rezervă a opiniei dvs. cu un RMN sau CT, după cum este necesar.
recomandări cheie de tratament
tratamentul unei entorse a gleznei a evoluat dramatic în ultimii 20 de ani. Ceea ce a necesitat o intervenție chirurgicală imediată pentru repararea ligamentului sau turnarea pentru o perioadă lungă de timp este acum tratat cu contravântuiri minore. La institutele noastre, rareori folosim turnarea în protocolul nostru de tratament., Multe studii au arătat că lipsa de mișcare în timpul recuperării de la o entorsă asociată cu turnarea are ca rezultat formarea cicatricilor și propriocepția slabă. Singura turnare pe care o efectuăm este în cazul unei fracturi asociate cu o entorsă. În aceste cazuri, fractura ar avea prioritate și ar necesita turnare. În caz contrar, plasăm o entorsă severă de gradul 3 într-o cizmă de protecție lungă cu cârje. Pacientul poate plasa greutatea pe gleznă cât mai curând tolerabilă. El sau ea poate elimina ulterior de boot de mai multe ori pe zi și înlocuiți-l cu o bretele Aircast pentru a începe mișcare controlată., În acest moment, clinicienii pot începe pacientul pe medicamente antiinflamatoare. De îndată ce tolerabil pentru pacient, de obicei, aproximativ o săptămână, pacientul poate începe terapia fizică pentru a începe mișcare controlată și manipulare blândă. Scoateți cizma la una până la două săptămâni după rănirea inițială și continuați brațul de aer pentru un total de patru săptămâni. În acest moment, se poate muta pacientul într-o bretele funcționale de dantelă. Puneți pacientul să înceapă propriocepția și exercițiile de echilibru la marcajul de două până la trei săptămâni., Când vine vorba de gradul 2 entorse, puteți utiliza un Aircast cu sau fără cârje. Începeți terapia fizică în primele trei până la patru zile și instruiți pacientul să meargă pe gleznă imediat ce îl poate tolera. Comutați Aircast-ul cu o bretele funcționale la două săptămâni și solicitați pacientului să înceapă terapia fizică pentru echilibru și propriocepție. Dacă pacienții prezintă entorse de gradul 1, trebuie să utilizeze o bretele funcționale și să le urmărească pentru orice probleme suplimentare., Dacă un pacient cu o entorsă de gradul 1 se simte inconfortabil cu echilibrul, trimiteți-l la terapie fizică pentru exerciții de echilibru și propriocepție. În toate cazurile și mai ales ca te duci de la etapa 1 la 3, pacienții trebuie să utilizeze un funcțională bretele pentru o perioadă de trei luni, cu activitate regulată și șase luni cu exercitarea, în scopul de a ajuta la prevenirea reinjury.când entorse glezna nu se rezolva
un grad 1 entorsa glezna ar trebui să rezolve în termen de o lună. Gradul 2 entorse ar trebui să rezolve în termen de două luni și gradul 3 entorse ar trebui să rezolve în termen de șase luni., Dacă pacienții au continuat durerea și nu au rezolvat simptomele la trei luni, clinicienii ar putea dori să ia în considerare teste de diagnostic suplimentare, cum ar fi un RMN. În cele mai multe cazuri, un RMN va arăta o ruptură a unui ligament asociat, o posibilă ruptură a tendonului peroneal, țesut cicatricial în gleznă și o posibilă leziune osteochondrală. În toate cazurile, este important să se coreleze RMN-ul cu plângerea pacientului. O leziune medială talară osteochondrală nu va fi, de obicei, o sursă de durere laterală în legătură cu ligamentele și poate fi de la o leziune veche care nu are legătură cu această perioadă de durere., Dacă RMN găsește un ligament rupt și examenul nu notează laxitate, nu este esențial să reparați ligamentul. Rețineți că este rar să aveți instabilitate cu un ligament rupt (adică ATFL sau CFL). Cu toate acestea, există o bună șansă de instabilitate dacă ambele ligamente sunt rupte sau unul este rupt și celălalt tensionat. Dacă sunt necesare informații suplimentare despre instabilitate, luați radiografii de stres cu un sertar anterior și teste de înclinare talară pe ambele picioare pentru studii de comparație. Este obișnuit să se solicite o intervenție chirurgicală în 5 până la 10% din entorse ale gleznei tratate cu îngrijire conservatoare adecvată., Intervențiile chirurgicale pot include repararea ligamentelor, repararea tendoanelor sau tratamentul leziunilor osteochondrale. Momentul intervenției chirurgicale trebuie să fie de cel puțin trei luni după entorsă și poate fi chiar întins de la șase luni la un an, dacă nu este urgent. În cazul instabilității gleznei, este rar să se solicite o reparație secundară a ligamentului și majoritatea cazurilor se vindecă bine cu o reparație modificată a ligamentului Brostrom. Când vine vorba de leziuni osteochondrale, se poate folosi artroscopia și forarea, cu excepția cazului în care leziunile sunt foarte mari și adânci. În aceste cazuri, poate fi necesară grefarea cartilajului și a oaselor., Pentru cele mai multe lacrimi de tendon peroneal, chirurgii le pot repara prin reparații primare sau se pot transfera la tendonul contralateral dacă observă daune grave.
note finale
este esențial să tratați agresiv entorse ale gleznei. Deoarece acestea sunt cele mai frecvente leziuni sportive care prezintă camerele de urgență și majoritatea camerelor de urgență nu văd din nou pacientul, practicanții adesea subtratează problema. Când acești pacienți sunt prezenți inițial, este important să se stabilizeze glezna în mod corespunzător pentru a permite vindecarea completă și fără laxitate., De multe ori, suntem lăsați să se ocupe de o instabilitate brută ani pe drum din cauza tratamentului inițial săraci. În cazurile de instabilitate brută sau durere cronică, clinicienii se pot ocupa de majoritatea cazurilor într-o manieră similară durerii acute de entorsă a gleznei care nu s-a rezolvat. Radiografiile și un RMN pot diagnostica problema și majoritatea cazurilor se rezolvă cu rezultate excelente. Repararea ligamentului primar este cel mai frecvent tratament necesar și are un potențial excelent de rezultat atunci când clinicienii combină acest lucru cu terapia fizică pentru propriocepție și munca de echilibru., Pentru leziunile osteochondrale, chirurgii pot opta pentru foraj sau transplant de cartilaj și OS. De asemenea, este esențial să reparați lacrimile tendoanelor peroneale dacă sunt asociate cu o entorsă a gleznei. Acest lucru se poate face în același timp cu repararea ligamentului. În cazul rar al unei leziuni de sindesmoză ratată, poate fi necesară repararea ligamentului și repararea sindesmozei sau fuziunea. Sper că acest articol oferă o platformă pentru toți cititorii să-și construiască propriile protocoale de birou., Cred că prin educația medicilor de îngrijire primară și a departamentelor de urgență, puteți crește trimiterile la practica dvs. pentru o problemă simplă, dar adesea neglijată. Coloanele viitoare vor încerca să descompună fiecare parte a tratamentelor chirurgicale pentru mai multe îndrumări și informații. Dr. Baravarian este Co-Director al Institutului de picior și gleznă din Santa Monica. Este profesor asociat la UCLA Medical Center și este șeful chirurgiei Podiatrice la Santa Monica / UCLA Medical Center. Dr. Baravarian poate fi atins la bbaravarian @mednet.ucla.edu.