ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Comparative clinico-funcțional de analiză
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; Cuvântul Cecchi Având Uși; Ivan De
la Institutul Inimii din Spital das Clínicas FMUSP), și Spitalul de Binefacere portugheză de Ribeirão Preto, São Paulo, SP, brazilia Ribeirão Preto, statul sao paulo, Brazilia.obiectiv: evaluarea comportamentului clinic și funcțional al modurilor de stimulare ventriculară și atrioventriculară în înlocuirea electivă a unui generator de impulsuri la pacienții cu cardiopatie chagasică și bloc atrioventricular.,
METODE: Douăzeci și șapte de pacienți sub atrio-ventriculare și de stimulare au fost relativ evaluate la începutul studiului, și alternativ în atrio-ventriculare și moduri în două de 90 de zile faze, cu privire la: clinic comportament evaluate în funcție de calitatea vieții și a clasei funcționale și de comportament funcțional evaluate prin ecocardiografie transtoracică și șase minute de mers pe jos de testare., Analiza statistică a fost efectuată cu pacienții la bază, și sub atrio-ventriculare și moduri, folosind testul chi-pătrat și măsuri repetate de analiză a varianței, și luând în considerare un nivel de semnificație de 0,05.
REZULTATE: media de calitate a vieții, scorurile au fost: capacitatea funcțională (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); în general, starea de sănătate (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) și vitalitate (VVI 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); pe ecocardiografia: FEVS (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/au scăzut cu 7,7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI DE 38,6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), iar în testul de mers pe jos de șase minute: distanța parcursă (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Au existat patru cazuri de complicații, dintre care trei asociate cu schimbarea modului de stimulare.
concluzie: acest studiu nu a arătat diferențe între cele două moduri de stimulare în comportamentul clinic evaluat prin calitatea vieții și clasa funcțională și în comportamentul funcțional, evaluat în funcție de constatările ecochardiografice și testul de mers pe jos de șase minute.cuvinte cheie: cardiomiopatia lui Chagas, bloc atrioventricular, stimulator cardiac artificial, stimulator cardiac, calitatea vieții.,stimularea secvențială a atriilor și ventriculelor permite restaurarea sincroniei atrioventriculare, pierdută la debutul blocului de conducere și nerecuperată cu modul de stimulare VVI1. Potențialul hemodinamice avantajele atribuite acestui modul de stimulare, de asemenea, cunoscut sub numele fiziologice modul (DDD), sunt: mai mare de umplere a ventriculului ajutat de sistola atrială și fiziologice de control al ritmului cardiac de către pacient spontană „P” waves2,3., r acest motiv, orientările naționale și internaționale au sugerat că acest mod de stimulare ar trebui să fie folosit ca initial implantare stimulator cardiac, fiind teoretic mai fiziologică decât cea ventriculară pacemaker4,5. Această abordare a fost utilizată la pacienții a căror indicație pentru implantarea stimulatorului cardiac este boala nodului sinusal; cu toate acestea, nu a fost aplicată pacienților cu blocuri atrioventriculare, deoarece nu există dovezi de beneficii pentru acest grup de pacienți, în principal în momentul înlocuirii elective a generatorului de impulsuri.,
obiectivul acestui studiu a fost de a afla dacă consecințele și clinico-hemodinamice efecte care rezultă din schimbarea de la modul de stimulare, de ventriculară la atrioventricular, în timpul electivă de înlocuire de generatoare de impulsuri la pacienții cu chagasic cardiopatie și bloc atrioventricular justifica utilizarea de rutină.acesta este un studiu controlat, prospectiv, randomizat și dublu-orb. Pacienții au fost informați cu privire la tipul de procedură, riscurile și beneficiile potențiale ale acesteia., După ce au primit toate informațiile necesare, au fost de acord să participe la Protocolul de cercetare și au fost rugați să semneze formularul de consimțământ informat.douăzeci și șapte de pacienți selectați în perioada 8 septembrie 2001-18 martie 2004 au fost înrolați în studiu. Criteriile de includere au fost: pacienții cu cardiopatie chagasică, cu vârsta peste 18 ani și sub 80 de ani, fie de sex, și care au avut doar un electrod implantat în ventriculul drept timp de cel puțin 24 de luni., Criteriile de excludere au fost: pacienți cu fibrilație atrială, flutter atrial paroxistic, persistent sau permanent, simptome sugestive pentru sindromul stimulatorului cardiac, sarcină, boală limitativă de viață sau speranță de viață redusă.
vârsta pacienților a variat între 29 și 79 de ani (în medie 55, 9 ± 12, 7 și în medie 54 de ani). Cincisprezece pacienți au fost femei și 12 bărbați. Paisprezece pacienți erau albi, 8 erau negri și 5 erau mulați.
pacienții au avut stimulatoare cardiace ventriculare implantate cu 3 până la 30 de ani în urmă (în medie 11 ± 6 ani și în medie 10 ani)., La 13 pacienți, procedura ar înlocui primul sistem de stimulare implantat; la 7 pacienți, a fost al doilea generator de impulsuri; la 3, a fost al treilea dispozitiv, iar la 4 pacienți, a fost al patrulea stimulator cardiac. Toți pacienții au fost în ritm sinusal cu bloc complet al conducerii atrioventriculare, detectat prin testul de reducere a frecvenței de stimulare a stimulatorului cardiac.,
proiectarea studiului – după selectarea și evaluarea clinico-funcțională la momentul inițial, pacienții au fost supuși procedurii chirurgicale: implantarea unui plumb de electrod atrial și înlocuirea generatorului de impulsuri cu o singură cameră pentru unul cu două camere. Apoi, generatorul de impulsuri a fost programat într-un mod de stimulare selectat aleatoriu. în starea A, după procedură, pacienții au rămas în modul de stimulare ventriculară timp de 90 de zile (faza I) și ulterior au fost reprogramați în modul atrioventricular și au rămas în acest mod timp de încă 90 de zile (faza II)., În condiția B, după procedură, pacienții au fost programați în modul de stimulare atrioventriculară timp de 90 de zile (faza I) și ulterior au fost reprogramați în modul ventricular și au rămas în acest mod timp de încă 90 de zile (faza II) (Fig. 1).
Pacemaker programmation – VVI mode: frecventa de stimulare a fost stabilit la 70 bpm, și, ca pacientii au avansat bloc atrioventricular, AV sincronie niciodată nu a avut loc., Modul DDD: frecvența minimă de stimulare a fost stabilită la 70 bpm, fără răspuns la frecvență, în timp ce frecvența maximă a fost calculată pe baza a 80% din rata maximă pentru vârstă. Intervalul AV nu a fost individualizat și a fost stabilit la 120 msec după o undă „p” spontană și la 180 msec după o undă „p” stimulată. Sensibilitatea atrială a fost stabilită la 0,5 MV, iar cea ventriculară la 2,5 MV. La sfârșitul studiului, toți pacienții au avut stimulatoarele cardiace reprogramate în modul atrioventricular.,
Quality of life-instrumentul pentru asigurarea calității vieții în acest studiu a fost studiul rezultatelor medicale SF-36 Health Survey protocol. Răspunsurile la chestionar au fost evaluate folosind o bază de date (software specific) care a marcat dimensiunile calității vieții în funcție de o scală (Raw Scale) care variază de la 0 (starea de sănătate cea mai proastă) la 100 (starea de sănătate cea mai bună).ecocardiograma transtoracică-ecocardiogramele transtoracice au fost efectuate în timpul evaluărilor clinice cu pacienți în repaus., Ecocardiograful a fost rugat să excludă monitorizarea electrocardiogramei în timpul examenului pentru a evita identificarea modului de programare. Imaginile de felie convenționale au fost obținute pentru a determina diametrele diastolice și sistolice finale ale ventriculului stâng, dimensiunea atriului stâng și pentru a calcula fracția de ejecție prin metoda Teicholz. test de mers pe jos de șase minute – testul de mers pe jos de șase minute a fost utilizat pentru a evalua capacitatea funcțională a pacienților; distanța parcursă a fost markerul stării clinice., Ritmul cardiac a fost măsurat înainte și după test și, de asemenea, distanța pe care pacientul a parcurs-o timp de șase minute. analiza statistică – analiza statistică a efectelor schimbării modului de stimulare a fost efectuată la starea inițială (pre), VVI și modurile DDD. Variabilele cantitative au fost comparate utilizând analiza măsurătorilor repetate ale varianței. Când valorile au fost semnificative, a fost efectuat un test de contrast complementar pentru a determina diferențele (p<0, 05 valori au fost considerate semnificative statistic).,toate procedurile chirurgicale au fost efectuate cu succes și nu au apărut decese în perioada studiului. Plumbul atrial a fost introdus prin puncția venei subclavice la 25 de pacienți (92,5%) și a venei jugulare interne la doi pacienți (7,5%). Au fost efectuate măsurători ale impedanței electrodului, precum și sensibilitatea undelor R și P și pragurile de stimulare atrială și ventriculară în condiții unipolare și bipolare (Tab. 1).,deplasarea electrodului atrial a fost corectată chirurgical și repoziționată la trei luni după implantare, după care pacientul a reluat protocolul de studiu. Tahicardia atrială a apărut în timpul procedurii și flutterul atrial, două săptămâni mai târziu. Ambele aritmii au fost tratate prin stimulare atrială rapidă. Hematomul a apărut în perioada postoperatorie imediată (24 ore) și a fost cauzat de profilaxia subcutanată cu heparină. Pacientul a fost tratat prin simpla întrerupere a terapiei cu heparină și urmărirea clinică.,
evaluarea Clinică nu a fost nici o diferență în numărul de pacienți stratificat în funcție de clasele funcționale NYHA la pre-evaluare (de bază), și VVI și DDD condiții (p=0.334) (Fig. 2).
Șase minute de mers pe jos de testare distanta De mers în șase minute la bază condiții, în ventriculară stimularea modul și stimularea DDD modul arătat diferențe semnificative între mijloacele de ambele moduri (p=0.,945); cu toate acestea, distanța parcursă în cele două moduri de stimulare a fost semnificativ mai mare decât distanța parcursă la starea inițială (p=0,0006) (Tab. 3).
valoarea medie inițială rata de inima nu au arătat nici o diferență semnificativă statistic între cele două moduri de stimulare; cu toate acestea, media rata de inima la momentul inițial a fost semnificativ mai mică decât la VVI și DDD faze. Frecvența cardiacă la sfârșitul modului DDD nu a prezentat nicio creștere relevantă; cu toate acestea, media a fost mai mare în raport cu starea inițială și cu modul VVI.,
Calitatea vieții – Calitatea vieții evaluată ca pe capacității funcționale (p=0.489), în general de starea de sănătate (p=0,546) și vitalitate (p=0.593) nu a arătat nici o diferență semnificativă între aceste dimensiuni în orice condiție de studiu (Fig. 3, Tab. 4).,
Discuții
utilizarea unui stimulator cardiac artificial pentru tratamentul de bloc atrio-ventricular la pacienți cu chagasic cardiopatie este bine stabilit; cu toate acestea, decizia cu privire la cel mai potrivit mod de stimulare merită să fie discutate în continuare. există mai multe studii în literatura medicală care compară efectele modurilor de stimulare VVI și DDD la pacienții non-chagasici6-10., Cu toate acestea, cardiopatia chagasică are propriile caracteristici clinice și electrofiziologice care afectează funcția autonomă și care o deosebesc de alte patologii11,12. în acest studiu, analiza frecvenței de stimulare la pacienții noștri cu PROGRAMAȚIE DDD, fără activarea senzorului de răspuns în frecvență, a arătat o ușoară variație cronotropă în testul de mers pe jos de șase minute., Prin urmare, se poate concluziona că comparative constatările între VVI stimulare (cu nu rata-adaptative senzori) și DDD programmations au fost consecințele restaurat atrioventricular sincronie. există multe controverse asupra temei centrale în acest studiu, deoarece schimbarea modului de stimulare în timpul înlocuirii generatorului de impulsuri elective care vizează obținerea unei funcții hemodinamice mai bune nu se traduce întotdeauna în beneficii clinice pentru pacient., Modernizarea de la VVI la modul de stimulare DDD a fost propusă pentru prima dată în 1992, de Sulke et al, într-un studiu randomizat cu 16 pacienți asimptomatici, care au avut implantate stimulatoare cardiace VVI mai mult de 3 ani din cauza bolii nodului sinusal și a blocului atrioventricular. Modul DDD a îmbunătățit capacitatea fizică și bunăstarea pacienților (evaluare subiectivă), dar nu a fost diferit de un punct de vedere ecocardiografic13.,
În 1998, Hildick-Smith et al au efectuat o evaluare retrospectivă de 44 de cazuri de pacemaker ventricular modernizarea și observă că schimbarea a fost de beneficiu la pacienții simptomatici numai (majoritatea subiecților incluși în studiu), dar 45% rata complicațiilor a fost considerat prea high14. Gribbin et al, prin evaluarea lor experiență, de asemenea, a observat-o prea mare (36%)15, și, prin urmare, a concluzionat că schimbarea de stimulare modul în electivă de înlocuire de generator de impulsuri ar trebui să fie efectuate numai de foarte bine definite motive., În studiul nostru, complicațiile au fost mult mai puțin grave, probabil datorită faptului că, diferit de studiile retrospective, abordarea prospectivă permite preselectarea examinatorilor și dă rezultate mai bune.
complicatii relativ la DDD stimulator cardiac sunt mai frecvente decât cu VVI dispozitive, și sunt, în principal datorită atrială electrod de plumb ca și raportate de către UKPACE study16. În studiul nostru, printre cele patru complicații chirurgicale observate, trei au fost relative la schimbarea modului de stimulare., Atât deplasarea plumbului electrodului atrial, cât și tahiaritmiile atriale mediate de stimulatorul cardiac sunt strict inerente sistemului de stimulare atrioventriculară.
Recent, Hoijer et al au publicat concluziile despre 19 pacienți care au suferit o schimbare de VVI modul de a atrioventricular după randomizare și a arătat că majoritatea pacienților preferat DDDR tip, care, de asemenea, îmbunătățit calitatea vieții lor și cardiace function17., Din punctul nostru de vedere, însă, acest studiu a inclus inadecvat pacienții cu sindrom de stimulator cardiac, ceea ce înseamnă o părtinire de selecție care influențează rezultatele în orice evaluare comparativă a modurilor de stimulare. Acest efect a fost observat în studiul MOST, care a raportat îmbunătățirea calității vieții după implantarea stimulatorului cardiac, ușor superioară în stimularea atrioventriculară. Cu toate acestea, evaluarea efectuată, excluzând grupul care a fost depășit din cauza intoleranței la modul VVI, nu a evidențiat diferențe semnificative între cele două situații18., Grupul de pacienți din acest studiu a fost bine adaptat la modul de stimulare ventriculară, ceea ce scutește studiul de astfel de critici.
în ceea ce privește cele șase minute de mers pe jos de testare, deși nu a fost nici o diferență statistică între distanța de mers în ambele moduri de stimulare, era clar că testul de formare are un efect asupra modului în care pacientul efectuează, deoarece în ambele moduri distanta de mers a fost semnificativ mai mare în comparație cu starea inițială., Frecvența cardiacă medie la momentul inițial a fost semnificativ mai mică în comparație cu modurile de stimulare VVI și DDD din cauza eșecului generatorului de impulsuri, care a fost principalul motiv pentru indicarea înlocuirii elective. Ritmul cardiac Final a fost mai mare în condiții de DDD, deși nu este suficient pentru a influența rezultatele clinice, probabil din cauza bolii cardiace subiacente.majoritatea pacienților cu stimulatoare cardiace nu se angajează de obicei în activități foarte intense în viața lor de zi cu zi și de aceea evaluarea calității vieții transmite mai bine rutina zilnică a acestui grup de pacienți., Calitatea vieții evaluată în funcție de capacitatea funcțională, starea generală de sănătate și vitalitatea a dat cu siguranță rezultate fiabile, deoarece au stabilit corelațiile în concordanță cu acei pacienți care prezintă o progresie clinică bună.
Folosind aceeași calitate a vieții protocol, alți autori, cum ar fi Martinelli et al, în 2001, și Newman et al, în 2003, de asemenea, în comparație clinic-funcțional comportament sub atrio-ventriculare și de stimulare a modurilor și a obținut rezultate similare cu ale noastre, cu-a observat nicio diferență între cele două stimulare modes19,20.,măsurătorile obținute separat în situațiile A și B au fost comparate pentru toți parametrii utilizați în acest studiu, pentru a elimina tendința spre primul mod de stimulare programat, iar rezultatele au fost similare. Același lucru a avut loc în compararea pacienților cu fracțiuni de ejecție de mai sus și mai jos, sau egal cu 40%, și care au avut stimulatorul cardiac implantat pentru mai mult sau mai puțin de 10 ani. Similitudinea Statistică în subanalizele comparative ale condițiilor care ar putea influența rezultatele a oferit o mai mare coerență rezultatelor.,
prin Urmare, acest studiu a arătat că pentru pacienții cu chagasic cardiopatie, bloc atrioventricular și VVI stimulator cardiac, care sunt din punct de vedere clinic bine și fără semne de insuficiență cardiacă cronică, implantarea de o suplimentare de atrială electrod de plumb pentru a face upgrade modul de stimulare, în afară de a nu fi fără risc, nu a furnizat clinice-modificări funcționale în scurt timp de follow-up. Merită să subliniem faptul că schimbarea de la modul de stimulare ventriculară la atrioventriculară este absolut indicată atunci când există intoleranță la modul ventricular, ceea ce nu a fost cazul în acest studiu.,
Mulțumiri
autorii recunoaștem cu recunoștință sprijinul colegilor lor de la InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari și Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, și colegii de la Spital Caritabil Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Fizioterapeut Paulo César Bosio și sora Cristianei K. P. Souza pentru participarea lor directă în procesul de evaluare a pacienților.
potențial Conflict de interese
nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.
5. ACC/AHA / NASPE., Linii directoare pentru implantarea stimulatoarelor cardiace și a dispozitivelor antiaritmice. Sunt Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker de, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. comparație clinică și hemodinamică a VVI față de stimularea DDD la pacienții cu stimulatoare cardiace DDD. Am Cardiol. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, și colab. Supraviețuirea comparativă după stimularea permanentă a ventriculului și a camerei duale pentru pacienții cu bloc atrioventricular de grad înalt cronic, cu și fără insuficiență cardiacă congestivă preexistentă. Sunt Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. Calitatea vieții la pacienții tratați cu atrioventricular sincron stimulare comparativ cu rata modulate pacing ventricular: Un timp-tem, dublu-blin studiu încrucișat. Stimularea Electrofiziolului Clin. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. O abordare în evaluarea hemodinamicii stimulării: o comparație între VVI și DDD. Stimularea Electrofiziolului Clin. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. Cameră dublă față de stimularea ventriculară. Circulație. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, și colab. Afectarea variabilității frecvenței cardiace la pacienții cu boală cronică Chagas. Am Inima J. 1991: 1727-17.
12. Ribeiro al, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E și colab. Disautonomia parasimpatică precede disfuncția sistolică ventriculară stângă în boala Chagas. Am Heart J. 2001; 141: 260-5.
13. Sulke N, Dritsas a, Bostock J, Wells a, Morris R, sowton E. sindromul stimulatorului cardiac” subclinic”: un studiu randomizat al pacientului fără simptome cu stimulatoare cardiace cu cerere ventriculară (VVI) modernizate la dispozitive cu cameră dublă. Br Inima J. 1992; 67: 57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. Îmbunătățirea funcției cardiace și a calității vieții după trecerea la ritmul cu cameră dublă după stimularea ventriculară pe termen lung. Eur Heart J. 2002; 23: 490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco o, Atié J, Péres a, Magalhães L, Dumnezeu EG, și colab. Studiul Brazilian al stimulatorului cardiac fiziologic( ESBRAMAF): rezultate preliminare. În: XVIII Congresul Brazilian al Departamentului de aritmii Cariacale și electrofiziologie clinică. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang AS, Irvine J, Paquette M, Woodend K, și colab., Efectul modului de stimulare asupra calității vieții legate de sănătate în studiul Canadian al ritmului fiziologic. Am Heart J. 2003; 145: 430-7