Abstract
Curent sprijin de tratament pentru a embolismului pulmonar (EP) include anticoagulante orale, terapia trombolitică, cateter embolectomie și chirurgicale acute embolectomie. Embolectomia chirurgicală este rezervată pacienților instabili hemodinamic (șoc cardiogen, stop cardiac) și contraindicație la terapia trombolitică., Raportăm un caz de șa PE la o femeie tânără cu semne ecocardiografice de disfuncție ventriculară dreaptă (RV) care a suferit embolectomie chirurgicală acută timpurie cu un rezultat pozitiv. Ar fi benefic să se utilizeze ecocardiografia noptieră chiar și la pacienții stabili hemodinamic pentru a determina tulpina RV, deoarece aceasta ar putea acționa ca un indicator timpuriu care sugerează escaladarea terapiei.embolismul pulmonar (pe) este a treia cea mai frecventă boală cardiovasculară din Statele Unite ., Peste 100 000 de cazuri sunt raportate anual și 25% sunt prezente cu moarte subită, ceea ce o face o cauză importantă de morbiditate și mortalitate . Prin urmare, PE acută justifică un diagnostic rapid, stratificarea riscului și trebuie tratată agresiv . Raportăm un caz de pe șa la o tânără femeie cu semne ecocardiografice de tulpină ventriculară dreaptă (RV) care a suferit embolectomie chirurgicală acută timpurie cu un rezultat pozitiv și, de asemenea, discutăm rolul ecocardiografiei și abordării chirurgicale timpurii.,o femeie de 47 de ani s-a prezentat la camera de urgență după un episod de presincop la domiciliu. Cu o zi înainte de prezentare, s-a trezit cu crampe la piciorul stâng, care a fost ușurat cu Ibuprofen. Nu are antecedente medicale semnificative. Ea exercită pe banda de alergare în fiecare zi timp de 30 de minute, nu a folosit niciodată medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală și nu a raportat utilizarea pilulelor contraceptive orale. Ea este independentă care implică fabricarea de etichete de bagaje. Istoria familiei este necontributivă.la sosire, era anxioasă, alertă, complet orientată și vorbea în propoziții complete., Ea a fost normotensivi (110/80 mmHg), normothermic, tahicardic (120 de bătăi pe min), respirația accelerată (22 respirații pe minut) și saturarea 98% la 2 l de oxigen prin sonda nazala. Examenul fizic a fost semnificativ pentru presiunea venoasă jugulară ridicată la 15 cmH2O, murmur holosistolic de gradul III/VI în intensitate în granița sternală inferioară stângă, care a fost cel mai bine auzită la inspirație. Auscultarea pulmonară a evidențiat rales difuze minime bilateral. Impulsurile radiale și pedale erau intacte. Extremitatea inferioară dreaptă a avut edem 1+ pitting, iar semnul Homans a fost pozitiv., Extremitățile superioare și inferioare erau calde la atingere și nu exista cianoză.electrocardiograma ei (Fig. 1) la prezentare a arătat tahicardie sinusală cu o frecvență cardiacă de 115 bătăi pe minut, inversiuni ale undelor T în conductele III și V3 și radiografia toracică a arătat un mediastin superior lărgit (Fig. 2). Laboratoarele au fost semnificativ crescute de leucocite (15 000), initial troponina I a fost 0.83 ng/ml (normal 0-0.04), care a crescut la 1.99 si d-dimer pe prezentarea a fost >5000 ng/ml DDU. Gazul arterial inițial pe 40% FiO2 (5 l prin canulă nazală) a fost pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mm hg, HCO3: 15.6 mEq/l, SPO2: 100% și calculează Un gradient a fost de 15 mmHg (normal <15 mmHg) si 6 ore mai târziu a gazelor din sângele arterial la 100% FiO2 (15 l prin nonrebreather masca de fata) a fost de pH: 7.24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mm hg, HCO3: 12 mEq/l, SPO2: 100% și calculează Un gradient fost 382 mmHg. figura 1:
electrocardiogramă la prezentare care prezintă tahicardie sinusală cu o frecvență cardiacă de 115 bătăi pe minut, inversiuni ale undei T în conductele III și V3.,figura 1:
electrocardiogramă la prezentare care prezintă tahicardie sinusală cu o frecvență cardiacă de 115 bătăi pe minut, inversiuni ale undei T în conductele III și V3.Figura 2:
radiografia toracică anteroposterioară la prezentare care arată mediastinul lărgit (arătând săgeți negre).Figura 2:
radiografia toracică anteroposterioară la prezentare care arată mediastinul lărgit (arătând săgeți negre).suspiciunea noastră pentru PE a fost ridicată și a fost efectuată ecocardiograma noptieră., Acesta a arătat o creștere moderată până la severă a RV, ventriculul drept hipokinetic moderat, mișcarea anormală atrială și ventriculară și septală și hipertensiunea pulmonară ușoară (Fig. 3). Tomografia computerizată (CT) a pieptului cu contrast intravenos (Fig. 4) ne-a confirmat diagnosticul de acută PE și-a arătat ‘șa embolie implică principala artera pulmonară și se extinde în ambele dreapta și stânga arterele pulmonare și asociate, secundare și terțiare ramuri., figura 4:
CT a toracelui care prezintă emboli șa (săgeți albe) în artera pulmonară principală (MPA), artera pulmonară dreaptă (săgeata roșie) și artera pulmonară stângă (LPA). AA, aorta ascendentă; SVC, vena cava superioară; DA, aorta descendentă.Figura 4:
CT a toracelui care prezintă emboli șa (săgeți albe) în artera pulmonară principală (MPA), artera pulmonară dreaptă (săgeata roșie) și artera pulmonară stângă (LPA). AA, aorta ascendentă; SVC, vena cava superioară; DA, aorta descendentă.,scanarea duplex venoasă a fost pozitivă pentru un tromb acut infra-popliteal ocluziv în vena musculară dreaptă a gambei și, de asemenea, pozitivă pentru o tromboză venoasă superficială ocluzivă acută care implică vena cefalică de la fosa ante-cubitală până la brațul Mijlociu.din cauza prezenței embolului submasiv al șaua, disfuncției RV, dovezi din Aklog și colab. , Ahmed și colab. și Leacche și colab. și prezența în spital decizia echipei de chirurgie cardiotoracică a fost făcută pentru a continua cu embolectomie chirurgicală., Pacientul a suferit embolectomie pulmonară ,iar embolul mare al șaua a fost îndepărtat (figurile 5 și 6). Pacientul a fost înțărcat de pe inotropi în ziua postoperatorie (POD) 2 și extubat pe POD 3. Ecocardiograma ulterioară a arătat normalizarea funcției RV. Pacientul a fost externat acasă pe POD 6 cu anticoagulare orală și o trimitere la Serviciul de Hematologie. figura 5:
specimen brut de embolie pulmonară șa.
specimen brut de embolie pulmonară șa.,figura 6:
histopatologia tromboembolilor pulmonare.figura 6:
histopatologia tromboembolilor pulmonare.
discuție
tromboembolismul venos (TEV) include EP acută, precum și tromboza venoasă profundă (TVP) . Este o afecțiune care pune viața în pericol, care de obicei duce la moarte dacă nu este diagnosticată precoce și tratată agresiv . Triada lui Virchow formează încă cel mai bun cadru pentru înțelegerea patogenezei TEV., Aceasta cuprinde modificări în trei factori: stază, hipercoagulabilitate și o leziune a endoteliului peretelui vasului de sânge . Trombii care se formează apoi în sistemul venos se detașează de locurile lor de formare și se embolizează prin atriul drept și ventriculul drept (RV) spre circulația pulmonară .
PE are ca rezultat o creștere a încărcării ulterioare a RV și o creștere ulterioară a tensiunii peretelui RV care poate duce la Dilatare, disfuncție determinând scăderea fluxului arterei coronare drepte și creșterea cererii miocardice de oxigen RV., Ischemia RV apare, de asemenea, deoarece compresia ventriculului stâng duce la scăderea debitului cardiac și a perfuziei coronariene. Moartea în cele din urmă rezultă din eșecul RV .CT și ecocardiografia pot fi utilizate pentru a ajuta la diagnosticarea PE acută. Utilizarea ecocardiografiei în diagnosticul și managementul pacienților instabili hemodinamic a fost recomandată de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) . Cu toate acestea, nu au existat linii directoare privind utilizarea ecocardiografiei la pacienții stabili hemodinamic ., Pacienții cu tulpină de RV au o creștere de peste 2 ori a riscului de mortalitate precoce, comparativ cu pacienții fără semne de tulpină de RV .tratamentul curent al PE include anticoagularea, terapia trombolitică, embolectomia cateterului și embolectomia chirurgicală acută . Limitările terapiei medicale includ incapacitatea de a reduce semnificativ mortalitatea la pacienții cu PE masiv . Embolectomia chirurgicală acută este rezervată pacienților instabili hemodinamic (șoc cardiogen, stop cardiac) și contraindicație la terapia trombolitică .,în cazul nostru, pacientul a fost stabil hemodinamic cu ecocardiogramă și tomografie prezentând semne de tulpină RV și respectiv embol șa. Cu toate acestea, am luat abordare chirurgicală timpurie, bazată pe localizarea, mărimea și amploarea embolilor și colapsul hemodinamic iminent (semne de disfuncție RV).embolectomia chirurgicală a fost raportată ca fiind asociată cu rate ridicate de mortalitate, dar acest lucru poate fi atribuit faptului că este rezervat unei populații cu risc foarte mare ., Studiile au arătat că embolectomia chirurgicală de salvare a condus la un curs mai bun în spital în comparație cu tromboliza repetată la pacienții cu EP masiv care nu au răspuns la tromboliză .în plus ,un studiu realizat de Aklog și colab. a observat un număr mare de hemoragii intracraniene în rândul pacienților cu PE care au fost tratați cu terapie trombolitică în registrul internațional de cooperare pe. Acest studiu a extins criteriile pentru embolectomia chirurgicală pentru a include pacienții cu EP extensivă anatomic și disfuncție RV moderată până la severă, în ciuda hemodinamicii conservate., A raportat cea mai mare experiență contemporană cu un singur centru cu embolectomie pulmonară de urgență într-o perioadă de 2 ani, cu o rată ridicată de supraviețuire de 89% pe care au atribuit-o aspectelor tehnicii chirurgicale, diagnosticului rapid, tratamentului și selecției atente a pacientului . Studiul a constatat că tulpina RV este asociată cu o rată crescută de mortalitate și cu PE recurentă . În studiile lui Ahmed și colab. și Leacche și colab. , pacienții cu instabilitate hemodinamică iminentă cu disfuncție RV moderată sau severă au suferit embolectomie chirurgicală precoce cu rezultate bune., Beneficiile intervenției chirurgicale s-au diminuat accentuat cu 24 de ore în urma diagnosticului acut de EP și astfel s-a propus luarea în considerare a abordării chirurgicale precoce la pacienții cu modificări hemodinamice precoce și tulpină de RV .Societatea Europeană de Cardiologie, 2014, liniile directoare privind diagnosticul și gestionarea PE acută recomandă stratificarea riscului după diagnosticarea PE fără compromis hemodinamic . Aceasta include evaluarea funcției RV prin ecocardiografie sau angiografie CT și troponină cardiacă., Pacienții cu disfuncție RV și troponină pozitivă sunt clasificați ca grup cu risc ridicat intermediar și se recomandă luarea în considerare a terapiei trombolitice sistemice cu doză completă pentru a preveni decompensarea sau colapsul hemodinamic (recomandarea IIa) . Embolectomia pulmonară chirurgicală sau tratamentul percutanat dirijat prin cateter pot fi considerate ca proceduri alternative, de „salvare” pentru pacienții cu EP cu risc mediu-ridicat, la care decompensarea hemodinamică pare iminentă, iar riscul de sângerare anticipat în cazul trombolizei sistemice este ridicat (recomandarea IIb) .,a existat o tendință spre o intervenție chirurgicală mai rapidă, bazată pe recunoașterea faptului că tulpina RV este o indicație a colapsului circulator iminent și a riscului crescut de mortalitate . Prin urmare, ecocardiografia precoce chiar și la pacienții stabili hemodinamic ar fi utilă deoarece identificarea tulpinii RV poate alerta clinicienii și poate permite ca terapia mai agresivă, inclusiv embolectomia chirurgicală, ca în cazul nostru, să fie luată în considerare cu mortalitate potențial îmbunătățită.
declarație privind conflictul de interese
niciuna declarată.
finanțare
nici unul.,
aprobarea etică
Centrul Medical Maimonides a dat permisiunea.
consimțământul
consimțământul informat a fost luat de la pacient.
GARANT
V. N. și S. S. sunt garanți de acest lucru.
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
et al. .
.
;
:
–
.,
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
et al. .
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
et al. . tratamentul chirurgical Modern al emboliei pulmonare masive: rezultă la 47 de pacienți consecutivi după diagnosticarea rapidă și abordarea chirurgicală agresivă
.
;
:
–
.,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
et al. .
.
;.,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
,
.
.
;
:
.,
,
,
,
,
,
et al. .
.
;
:
–
.,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.