Sattel Lungenembolie: rechtsventrikuläre Belastung ein Indikator für frühen chirurgischen Ansatz

Zusammenfassung

Aktuelle Hauptstütze Behandlung für Lungenembolie (PE) umfasst orale Antikoagulation, thrombolytische Therapie, Katheterembolektomie und akute chirurgische Embolektomie. Die chirurgische Embolektomie ist hämodynamisch instabilen Patienten (kardiogenem Schock, Herzstillstand) und Kontraindikation für eine thrombolytische Therapie vorbehalten., Wir berichten über einen Fall von Sattel PE bei einer jungen Frau mit echokardiographischen Anzeichen einer rechtsventrikulären (RV) Dysfunktion, die sich einer frühen akuten chirurgischen Embolektomie mit positivem Ergebnis unterzog. Es wäre vorteilhaft, die Echokardiographie am Bett auch bei hämodynamisch stabilen Patienten zu verwenden, um die RV-Belastung zu bestimmen, da dies als Frühindikator für die Eskalation der Therapie dienen könnte.

EINLEITUNG

Lungenembolie (PE) ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung in den Vereinigten Staaten ., Mehr als 100 000 Fälle werden jährlich gemeldet und 25% mit plötzlichem Tod, was es zu einer wichtigen Ursache für Morbidität und Mortalität macht . Akute PE erfordert daher eine schnelle Diagnose, Risikoschichtung und sollte aggressiv behandelt werden . Wir berichten über einen Fall von Saddle PE bei einer jungen Frau mit echokardiographischen Anzeichen einer rechtsventrikulären (RV) Belastung, die sich einer frühen akuten chirurgischen Embolektomie mit positivem Ergebnis unterzog, und diskutieren auch die Rolle der Echokardiographie und des frühen chirurgischen Ansatzes.,

FALL

Eine 47-jährige Frau wurde nach einer Episode von Presyncope zu Hause in die Notaufnahme gebracht. Am Tag vor der Präsentation wachte sie mit Krämpfen im linken Bein auf, die mit Ibuprofen gelindert wurden. Sie hat keine bedeutende Krankengeschichte in der Vergangenheit. Sie trainiert jeden Tag 30 Minuten lang auf dem Laufband, verwendete nie verschreibungspflichtige Medikamente und berichtete von der Verwendung oraler Kontrazeptiva. Sie ist selbstständig in der Herstellung von Gepäckanhänger. Die Familiengeschichte ist beitragsfrei.

Bei ihrer Ankunft war sie ängstlich, aufmerksam, voll orientiert und sprach in vollen Sätzen., Sie war normotensiv (110/80 mmHg), normotherm, tachykardisch (120 Schläge pro Minute), tachypneinisch (22 Atemzüge pro Minute) und sättigte 98% auf 2 l Sauerstoff über Nasenkanüle. Ihre körperliche Untersuchung war signifikant für einen erhöhten jugularen Venendruck auf 15 cmH2O, ein holosystolisches hohes Rauschen der Intensität III/VI in der linken unteren sternalen Grenze, das am besten bei Inspiration zu hören war. Lungenauskultation zeigte minimale diffuse Rasseln bilateral. Radiale und Pedalimpulse waren intakt. Die rechte untere Extremität hatte 1 + Lochfraßödem und Homans Zeichen war positiv., Obere und untere Extremitäten waren warm zu berühren, und es gab keine Zyanose.

Ihr Elektrokardiogramm (Abb. 1) bei Präsentation zeigte Sinustachykardie mit einer Herzfrequenz von 115 Schlägen pro Minute, T-Welleninversionen in den Ableitungen III und V3 und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigten ein erweitertes Superior Mediastinum (Abb. 2). Die Labore waren signifikant für eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (15 000), das anfängliche Troponin I betrug 0,83 ng/ml (normal 0-0, 04), was auf 1,99 anstieg, und d-Dimer bei Präsentation war >5000 ng/ml DDU. Ihr anfängliches arterielles Blutgas auf 40% FiO2 (5 l über Nasenkanüle) betrug pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15,6 mEq/l, SPO2: 100% und der berechnete A-a-Gradient betrug 15 mmHg (normal <15 mmHg) und 6 h später war das arterielle Blutgas auf 100% FiO2 (15 l über Nicht-Breather-Gesichtsmaske) pH: 7,24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mmHg, HCO3: 12 mEq/l, SPO2: 100% und der berechnete A-a-Gradient betrug 382 mmHg.

Unser Verdacht auf PE war hoch und ein Echokardiogramm am Bett wurde durchgeführt., Es zeigte eine mittelschwere bis schwere RV-Vergrößerung, einen mäßig hypokinetischen rechten Ventrikel, eine abnormale atriale und ventrikuläre und septale Bewegung und eine leichte pulmonale Hypertonie (Abb. 3). Computertomographie (CT) der Brust mit intravenösem Kontrast (Abb. 4) bestätigte unsere Diagnose einer akuten PE und zeigte einen „Sattelembolus“, der die Hauptpulmonalarterie betraf, die sich sowohl in die rechte als auch in die linke Lungenarterie und die damit verbundenen sekundären und tertiären Äste erstreckte.,

Der venöse Duplex-Scan war positiv für einen akuten infra-poplitealen okklusiven Thrombus in der rechten Wadenmuskelvene und auch positiv für eine akute okklusive oberflächliche Venenthrombose mit Kophalvene von der Fossa ante-cubital bis zum Mittelarm.

Aufgrund des Vorhandenseins von submassivem Sattelembolus, RV-Dysfunktion, Beweise aus dem Aklog et al. Ahmed et al. und Leacche et al. studien und das Vorhandensein von im Krankenhaus kardiothorakale Chirurgie Team Entscheidung wurde getroffen, mit chirurgischer Embolektomie fortzufahren., Der Patient wurde einer Lungenembolektomie unterzogen und ein großer Sattelembolus wurde entfernt (Abb.5 und 6). Der Patient wurde am postoperativen Tag (POD) 2 inotrope entwöhnt und am POD 3 extubiert. Nachfolgende Echokardiogramm zeigte eine Normalisierung der RV-Funktion. Der Patient wurde am 6. Oktober mit oraler Antikoagulation und Überweisung an den hämatologischen Dienst nach Hause entlassen.

Venenthromboembolie (VTE) umfasst akute PE sowie tiefe Venenthrombose (DVT) . Es ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die normalerweise zum Tod führt, wenn sie nicht frühzeitig diagnostiziert und aggressiv behandelt wird . Virchows Triade bildet immer noch den besten Rahmen, um die Pathogenese von VTE zu verstehen., Es umfasst Veränderungen in drei Faktoren: Stase, Hyperkoagulabilität und eine Verletzung des Endothels der Blutgefäßwand . Die Thromben, die sich dann im Venensystem bilden, lösen sich von ihren Formationsstellen und embolisieren durch den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel (RV) in Richtung Lungenkreislauf .

PE führt zu einer Erhöhung der RV-Nachlast und einer anschließenden Erhöhung der RV-Wandspannung, die zu einer Dilatation, Funktionsstörung, die einen verminderten Fluss der rechten Koronararterie und einen erhöhten RV-myokardialen Sauerstoffbedarf verursacht, führen kann., Ischämie von RV tritt auch auf, da die Kompression des linken Ventrikels zu einer verminderten Herzzeitleistung und Koronarperfusion führt. Der Tod resultiert schließlich aus RV-Versagen .

CT und Echokardiographie können zur Diagnose von akutem PE eingesetzt werden. Die Anwendung der Echokardiographie bei der Diagnose und Behandlung hämodynamisch instabiler Patienten wurde von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfohlen . Es gab jedoch keine Richtlinien für die Anwendung der Echokardiographie bei hämodynamisch stabilen Patienten ., Patienten mit RV-Belastung haben ein mehr als 2-faches erhöhtes Risiko für frühe Mortalität im Vergleich zu Patienten ohne Anzeichen von RV-Belastung .

Die aktuelle Hauptbehandlung von PE umfasst Antikoagulation, thrombolytische Therapie, Katheterembolektomie und akute chirurgische Embolektomie . Einschränkungen der medizinischen Therapie umfassen die Unfähigkeit, die Mortalität bei Patienten mit massivem PE signifikant zu reduzieren . Die akute chirurgische Embolektomie ist für hämodynamisch instabile Patienten (kardiogener Schock, Herzstillstand) und Kontraindikation für eine thrombolytische Therapie reserviert .,

In unserem Fall war der Patient hämodynamisch stabil, wobei Echokardiogramm und CT-Scan Anzeichen von RV-Belastung bzw. Wir haben jedoch einen frühen chirurgischen Ansatz gewählt, basierend auf Ort, Größe und Ausmaß der Embolien und dem bevorstehenden hämodynamischen Kollaps (Anzeichen einer RV-Dysfunktion).

Es wurde berichtet, dass eine chirurgische Embolektomie mit hohen Sterblichkeitsraten verbunden ist, dies kann jedoch darauf zurückgeführt werden, dass sie einer sehr Risikopopulation vorbehalten ist ., Studien haben gezeigt, dass eine Rescue-chirurgische Embolektomie bei Patienten mit massivem PE, die nicht auf Thrombolyse angesprochen haben, zu einem besseren Verlauf im Krankenhaus führte .

Darüber hinaus eine Studie von Aklog et al. es wurde eine hohe Anzahl intrakranieller Blutungen bei Patienten mit PE festgestellt, die im Internationalen kooperativen PE-Register mit thrombolytischer Therapie behandelt wurden. Diese Studie erweiterte die Kriterien für die chirurgische Embolektomie auf Patienten mit anatomisch ausgedehntem PE und mittelschwerer bis schwerer RV-Dysfunktion trotz erhaltener Hämodynamik., Es berichtete über die größte zeitgenössische einzelzentrische Erfahrung mit Notfall-Lungenembolektomie in einem Zeitraum von 2 Jahren mit einer hohen Überlebensrate von 89%, die sie auf Aspekte der Operationstechnik, schnelle Diagnose, Behandlung und sorgfältige Patientenauswahl zurückführten . Die Studie ergab, dass RV-Belastung mit einer erhöhten Mortalitätsrate und wiederkehrendem PE verbunden ist . In den Studien von Ahmed et al. und Leacche et al. , Patienten mit drohender hämodynamischer Instabilität mit mittelschwerer oder schwerer RV-Dysfunktion wurden einer frühen chirurgischen Embolektomie mit guten Ergebnissen unterzogen., Die Vorteile eines chirurgischen Eingriffs nehmen 24 h nach akuter PE-Diagnose stark ab, und so schlugen sie eine starke Berücksichtigung des frühen chirurgischen Ansatzes bei Patienten mit frühen hämodynamischen Veränderungen und RV-Belastung vor .

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie, 2014, Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von akutem PE empfehlen eine Risikoschichtung nach der Diagnose von PE ohne hämodynamischen Kompromiss . Dazu gehört die Beurteilung der RV-Funktion durch Echokardiographie oder CT-Angiographie und Herztroponin., Patienten mit RV-Dysfunktion und positivem Troponin werden als intermediär-Hochrisikogruppe eingestuft und empfohlen, eine systemische thrombolytische Therapie in voller Dosis in Betracht zu ziehen, um eine hämodynamische Dekompensation oder einen Kollaps zu verhindern (IIa-Empfehlung) . Eine chirurgische Lungenembolektomie oder eine perkutane kathetergesteuerte Behandlung kann als alternative „Rettungsverfahren“ für Patienten mit PE mit mittlerem und hohem Risiko angesehen werden, bei denen eine hämodynamische Dekompensation unmittelbar bevorsteht und das erwartete Blutungsrisiko bei systemischer Thrombolyse hoch ist (IIb-Empfehlung) .,

Es gibt einen Trend zu zweckmäßigeren Operationen, basierend auf der Erkenntnis, dass RV-Belastung ein Hinweis auf einen bevorstehenden Kreislaufkollaps und ein erhöhtes Mortalitätsrisiko ist . Daher wäre eine frühe Echokardiographie auch bei hämodynamisch stabilen Patienten nützlich, da die Identifizierung eines RV-Stammes die Kliniker alarmieren und eine aggressivere Therapie, einschließlich einer chirurgischen Embolektomie wie in unserem Fall, mit einer potenziell verbesserten Mortalität in Betracht ziehen kann.

INTERESSENKONFLIKTERKLÄRUNG

Keine deklariert.

>

Keine.,

ETHIK GENEHMIGUNG

Maimonides Medical Center gab die Erlaubnis.

ZUSTIMMUNG

Informierte Zustimmung wurde vom Patienten genommen.

GARANT

V. N. und S. S. sind Garanten dieser Arbeit.