Sofortiges und langfristiges Ergebnis nach Angioplastie mit Stenting der linken Hauptkoronararterie / Revista Española de Cardiología (englische Ausgabe)

Abb. 1., Die gestrichelte Linie oben zeigt den Referenzdurchmesser. Die durchgezogene Linie unten zeigt die Zunahme des minimalen Lumendurchmessers, die durch Stentimplantation erzeugt wird.

Vier Patienten (10%) erlitten schwere Komplikationen, die nicht-transmurale AMIs ohne hämodynamische Folgen umfassten.

die Mortalität während des Krankenhausaufenthaltes war 15,8% (D. H. 6 von 38 Patienten). In der Gruppe mit dringender Behandlung starben 5 von 11 Patienten (45, 4%), bei denen eine durch schwere Herzinsuffizienz komplizierte AMI (Killip-Klasse III oder IV) auftrat, im Krankenhaus, verglichen mit 1 von 27 Patienten (3, 7%) in der Gruppe mit elektiver Behandlung (P=.,007) (Abbildung 2). Dieser letzte Patient, der nach Parsonnet-Klassifikation ein geringes Risiko hatte, starb an einer Lungenblutung, die auf die Behandlung mit Thrombozytenglykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorinhibitoren zurückgeführt wurde. Es gab keine Korrelation zwischen Mortalität und Alter, Geschlecht oder dem Vorhandensein von Diabetes, wahrscheinlich weil die Stichprobengröße klein war (Tabelle 2). Kein Patient starb im Krankenhaus an einer malignen Arrhythmie oder an einer subakuten Stentthrombose.

Abb. 2., Mortalität während des Krankenhausaufenthalts in den Gruppen für elektive Behandlung und dringende Behandlung.

Während der Nachsorge wurden 5 Patienten (13%) mit wichtigen klinischen Ereignissen konfrontiert. Drei Patienten mit ungeschützter LMCA starben: 2 hatten in den ersten Monaten nach der Angioplastie eine AMI und 1 einen plötzlichen Tod. Die anderen 2 der 5 Patienten zeigten wiederkehrende Angina pectoris und wurden erfolgreich rediliert. Kein Patient wurde zur Operation überwiesen. Ein anderer Patient starb 2 Monate nach der Angioplastie an einem ischämischen Schlaganfall.,

Nach der Analyse, wie sich das Vorhandensein eines patentierten Bypass-Transplantats der linken Koronararterie auf die Gesamtherzmortalität auswirkte, stellten wir fest, dass 9 der 23 Patienten (39, 1%), die eine ungeschützte LMCA hatten, starben (6 während des Krankenhausaufenthalts und 3 während der Nachsorge). Im Gegensatz dazu starb keiner der 15 Patienten mit einer geschützten LMCA (P=.01).

Abb. 3. Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit in der elektiven Behandlungsgruppe (durchgezogene Linie) im Vergleich zur Urgentbehandlungsgruppe (gepunktete Linie)., Eine dringende Behandlung war mit einer höheren Mortalität verbunden, die im Allgemeinen in den ersten 6 Monaten nach der Angioplastie auftrat.

Die konventionelle Ballonangioplastie der LMCA ist mit einer erhöhten mittel-und langfristigen Mortalität verbunden. In der O ‚ Keefe et al-Serie betrug die 1-Mortalität während der Behandlung bei Patienten, die sich einer elektiven Angioplastie unterziehen und keine geschützte LMCA hatten oder hatten, 4, 3% bzw. Die Mortalität nach 20 Monaten betrug 65%., Traditionell war die konventionelle LMCA-Angioplastie daher auf Patienten beschränkt, bei denen eine Operation ein Hochrisikoverfahren darstellt, und auf Patienten, die dringend behandelt werden müssen. Darüber hinaus tritt das Phänomen des elastischen Rückstoßes häufiger bei der LMCA-Angioplastie auf, da elastische Fasern in den Arterienwänden vorherrschen.5 Die Einführung von Stents hat die Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße revolutioniert und die Anzahl der Indikationen für die LMCA-Angioplastie erhöht., Die wichtigsten positiven Wirkungen von Stents sind, dass sie das Risiko einer akuten Okklusion reduzieren, den elastischen Rückstoß der Arterienwand hemmen und die Restenoserate verringern.9 In der vorliegenden Studie fanden wir heraus, dass die LMCA-Angioplastie mit Stentimplantation bei ausgewählten Patienten mit geschützter LMCA, die sich einer elektiven Behandlung unterziehen, ein sicheres und wirksames Verfahren darstellt. Die Mortalität war jedoch bei Personen mit ungeschützter LMCA erhöht, die sich dringenden Eingriffen unterziehen und eine AMI mit Anzeichen einer linksventrikulären Dysfunktion hatten.,

Wie in anderen Studien beobachtet, betrug 1013 in der vorliegenden Studie die angiographische Erfolgsrate während der Angioplastie 100%. Trotzdem starb 1 Patient an einem AMI-und kardiogenen Schock, obwohl die Arterie erneut operiert wurde. In der vorliegenden Serie fanden wir heraus, dass die elektive Angioplastie mit guten sofortigen und langfristigen Ergebnissen verbunden war. In unserer Gruppe starb nur 1 Patient. Der Tod war auf Lungenblutungen zurückzuführen, die auf die Behandlung mit Thrombozytenglykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorinhibitoren zurückzuführen waren. Die Gesamtmortalität in der elektiven Behandlungsgruppe betrug 15%., In Park et al ‚ s Serie, 10 bestehend aus 42 Patienten mit ähnlichen Eigenschaften, betrug die Rezidivrate von Angina und Restenose 17% bzw. Nur 1 Patient starb während einer Bypass-Operation der Koronararterien aufgrund einer In-Stent-Restenose. Diese günstigen Ergebnisse wurden erhalten, weil die Studie ausgewählte Patienten mit geschützter LMCA und erhaltener ventrikulärer Funktion umfasste.

In unserer Serie betrug die Gesamtmortalität in der Urgentbehandlungsgruppe 45%., Diese hohe Rate trat auf, weil unsere Gruppe hauptsächlich Patienten umfasste, die mit einem AMI aufgenommen wurden und sich in einem prekären klinischen Zustand befanden. Es ist wichtig zu beachten, dass die LMCA in allen Fällen ungeschützt war. Dieser Faktor bestimmt sowohl die Kurz – als auch die Langzeitprognose, unabhängig davon, ob Patienten sich einer elektiven oder dringenden Behandlung unterziehen.13-15 In unserer Serie hatten alle Patienten, die starben, eine ungeschützte LMCA. Im Gegensatz dazu starb kein Patient, der eine geschützte LMCA hatte., Im ULTIMA Multicenter-Register, 14, das 17 Patienten umfasste, die sich aufgrund eines AMI einer Stentimplantation in einer ungeschützten LMCA unterzogen, betrug die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus 53% und die 12-Monats-Rate entweder Mortalität oder die Notwendigkeit einer Operation war 58%. In unserer Studie starb die Mehrheit der Patienten mit einer AMI und einer schweren ventrikulären Dysfunktion (d. H. Killip-Klasse III oder IV), die sich einer Angioplastie unterziehen mussten, während des Krankenhausaufenthalts trotz erfolgreicher Revaskularisation. Bei diesen Patienten verschlechterte sich die Todesursache allmählich die Herzinsuffizienz., In einer multizentrischen Studie, die von Ellis et al bei Patienten mit ungeschützter LMCA durchgeführt wurde, wurde festgestellt, dass ventrikuläre Dysfunktion der wichtigste Prädiktor für die Mortalität ist.15 In Übereinstimmung mit anderen Autoren,14,15 beobachteten wir, dass die Inzidenz des Todes in dieser Untergruppe von Patienten kurzfristig am höchsten war (dh

Die vorliegende Studie umfasste keine angiographische Nachsorge. Die wiederholte perkutane Revaskularisationsrate betrug 7% (d. H. Bei 2 von 29 Patienten). Im Gegensatz zu Berichten anderer Serien wurde in der vorliegenden Studie 13 kein Patient zur Operation überwiesen., Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass sich die Restenose bei 3 Patienten, die sich alle einer elektiven Behandlung unterzogen und eine ungeschützte LMCA hatten, als plötzlicher Tod und tödlicher AMI manifestierte. Folglich ist es bei Patienten mit LMCA-Stents ratsam, ihren klinischen Zustand in den ersten Monaten nach der Angioplastie regelmäßig zu überwachen. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass Angiographi c-Studien frühzeitig zwischen 6 und 16 Wochen nach der Angioplastie durchgeführt werden sollten, um eine sich schnell entwickelnde Restenose festzustellen.15,16 Der tatsächliche Nutzen der Angiographie in diesem Zusammenhang wurde jedoch nicht nachgewiesen., Die Verwendung von mit antiproliferativen Wirkstoffen beschichteten Stents, die in letzter Zeit auf dem Markt erhältlich sind, könnte dazu beitragen, die Herzereignis-und Revaskularisationsraten während der Nachsorge zu senken.17,18

Die Hauptbeschränkungen der vorliegenden Serie sind, dass es sich um eine nicht randomisierte Studie handelte und dass es keine angiographische Nachsorge gab. Darüber hinaus könnte die geringe Größe der Patientenprobe zu unserer Unfähigkeit beigetragen haben, Faktoren zu identifizieren, die auf eine schlechte Prognose hindeuten, wie fortgeschrittenes Alter, Diabetes mellitus, niedrige Auswurffraktion oder ausgedehnte Koronarerkrankungen.,9,19 Obwohl in der medizinischen Literatur veröffentlichte Befunde, insbesondere bei Patienten, die sich einer elektiven Behandlung unterziehen, zu einer Zunahme der Indikationen für eine LMCA-Angioplastie geführt haben, sind randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, bevor die Technik als alternative Behandlung für Patienten ohne Kontraindikationen für eine Operation empfohlen werden kann. Es sollte betont werden, dass Patienten, die gute Kandidaten für eine Revaskularisationschirurgie sind, normalerweise auch gute Kandidaten für eine Angioplastie sind. Daher müssen diejenigen, für die eine Angioplastie geeignet ist, sorgfältig ausgewählt werden., Bei Patienten, die sich einer elektiven Angioplastie unterziehen, sind die Ergebnisse günstiger, wenn die Läsion nicht gegabelt ist und die LMCA relativ lang ist, als wenn die Läsion eine kurze LMCA betrifft und die Gabelung beinhaltet.20 Bei Patienten mit AMI im kardiogenen Schock ist die Angioplastie trotz der schlechten Ergebnisse wahrscheinlich die einzige therapeutische Option.

Zusammenfassend ist die LMCA-Angioplastie mit Stentimplantation bei ausgewählten Patienten ein sicheres Verfahren. Die elektive Angioplastie bei Personen mit einer geschützten LMCA ist mit einer relativ geringen Inzidenz schwerer kardialer Ereignisse verbunden., Die Hauptrisikofaktoren, die mit einer schlechten Prognose bei Patienten verbunden sind, die sich einer dringenden Behandlung unterziehen, sind AMI, klinische Anzeichen einer ventrikulären Dysfunktion und eine ungeschützte LMCA.

Siehe Leitartikel auf den Seiten 1009-13