Gastroenterologie & Hepatologie
Januar 2015, Volume 11, Issue 1
Kris Kowdley, MD, Director, Liver Care Network and Organ Care Research, Swedish Medical Center, Klinischer Professor für Medizin, University of Washington, Seattle, Washington
&H Was ist spontane bakterielle Peritonitis?,
KK Spontane bakterielle Peritonitis ist eine Infektion, die bei Aszites auftritt, Flüssigkeit im Unterleib, die sich bei Patienten mit Zirrhose entwickeln kann. Der Dickdarm enthält eine große Anzahl von Bakterien, mehr als die Anzahl der Zellen im gesamten menschlichen Körper. Bei Patienten mit Lebererkrankungen wird das Immunsystem häufig in gewissem Maße geschädigt, was die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigt, bakterielle Antigene zu entfernen. Infolgedessen wirkt Flüssigkeit in der Bauchhöhle als eine Art Petrischale, in der Bakterien besiedeln können, was möglicherweise zu einer klinischen Infektion führt., Die Bakterien, mit denen dies geschieht, stammen normalerweise aus dem Darm. Spontane bakterielle Peritonitis kann eine große Komplikation bei Patienten mit Lebererkrankungen sein.
G&H, Was sind die Mechanismen, durch die bakterielle peritonitis tritt?
KK Die Ansammlung von Flüssigkeit im Bauchraum erfolgt durch eine Reihe von Ereignissen, die nicht gut verstanden werden. Eine zirrhotische Leber führt zu einem erhöhten Druck in der Pfortader, der Blut in die Leber ableitet., Dieser Zustand wird als portale Hypertonie bezeichnet und kann zum Rangieren von Blut aus dem Portal in den systemischen Kreislauf führen. Portale Hypertonie kann auch zur Ansammlung von Flüssigkeit in der Peritonealhöhle (Aszites) führen.
Als Folge der portalen Hypertension treten mehrere hämodynamische Veränderungen auf. Die systemischen Arterien werden erweitert, der Blutdruck sinkt typischerweise und die Nierenarterien werden vasokonstrikt., Ein Ergebnis dieses Konglomerats von Ereignissen ist, dass Salz und Wasser im Körper zurückgehalten werden, was zur Ansammlung von Flüssigkeit im Bauch führt, die im Wesentlichen darauf wartet, infiziert zu werden. Aszitesflüssigkeit, insbesondere bei Patienten, deren Leberfunktion sich zu dekompensieren beginnt, führt zu einer bakteriellen Migration durch die Darmwände, was zu einer bakteriellen Peritonitis führt.
G&H Entwickeln einige Patienten mit Zirrhose häufiger als andere eine spontane bakterielle Peritonitis?,
KK Das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis hängt mit der Leberfunktion zusammen. Je dekompensierter die Leberfunktion ist, desto größer ist das Risiko einer Peritonitis. Bei einigen Patienten mit kompensierter Zirrhose kann sich Aszites aufgrund einer akuten Erkrankung vorübergehend entwickeln und löst sich normalerweise auf, wenn die Krankheit auftritt. Im Gegensatz dazu ist Aszites, das persistent bleibt und sich nicht auflöst, normalerweise ein Zeichen oder eine Folge einer dekompensierten Lebererkrankung. Dies kann dann infiziert werden, was zu einer spontanen bakteriellen Peritonitis führt.
Ein weiterer Risikofaktor ist die Immunfunktion., Insbesondere Patienten mit alkoholischer Zirrhose mit extrem niedrigen Spiegeln bestimmter Immunglobuline können eine verminderte Opsonic-Aktivität aufweisen. Normalerweise reinigen Immunzellen Bakterien, wenn die Population über ein bestimmtes Niveau steigt. Diese Fähigkeit kann jedoch beeinträchtigt werden, wenn der Körper nicht über genügend Protein verfügt, um Antikörper und Immunglobuline herzustellen., Infolge der reduzierten immunologischen Funktion und der reduzierten Darmbarrierefunktion wird die Darmwand, die normalerweise verhindern würde, dass Bakterien in den Aszites gelangen, undicht, und sobald die Bakterien in den Aszites eindringen, kann keine wirksame Immunantwort zur Beseitigung dieser Bakterien gebildet werden montiert.
G&H Erhöht die Aufnahme von Protonenpumpenhemmern das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis?
KK Ja, die Verwendung von Protonenpumpenhemmern wurde mit dieser Erkrankung und mit erhöhten Sterblichkeitsraten als Folge dieser Erkrankung in Verbindung gebracht.,
G&H Wie gefährlich ist spontan bakteriellen peritonitis?
KK unbehandelt kann dieser Zustand tödlich sein. Daher ist es entscheidend, dass eine spontane bakterielle Peritonitis frühzeitig diagnostiziert wird. Patienten mit dieser Erkrankung haben aufgrund einer Zirrhose ein gewisses Maß an Immunsuppression und manifestieren daher möglicherweise nicht alle offensichtlichen Anzeichen einer Infektion wie Fieber, Schüttelfrost und Bauchschmerzen. Daher müssen Kliniker nach spontaner bakterieller Peritonitis Ausschau halten, insbesondere weil sie mit einem verminderten Überleben verbunden ist., Schon eine einzelne Episode versetzt einen Patienten mit Zirrhose und Aszites in eine Hochrisikokategorie. Darüber hinaus haben Patienten, bei denen eine Episode einer spontanen bakteriellen Peritonitis auftritt, wahrscheinlich nachfolgende Episoden.
G&H Gibt es sichtbare Anzeichen einer spontanen bakteriellen Peritonitis?
Zu den KK-spezifischen Symptomen gehören starke Bauchschmerzen, Fieber, Schüttelfrost und eine hohe Anzahl weißer Blutkörperchen. Es gibt auch mehrere unspezifische Symptome., Wenn ein Patient mit Zirrhose Verwirrung, niedrigen Blutdruck oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion entwickelt, können diese Symptome Anzeichen einer Dekompensation sein. Spontane bakterielle peritonitis könnte die zugrunde liegende Ursache der Dekompensation.
Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass Patienten möglicherweise keine Symptome oder offensichtlichen Anzeichen haben, so dass ein hoher klinischer Verdacht erforderlich ist, um spontane bakterielle Peritonitis bei jedem Patienten mit Zirrhose und Aszites mit jeder Form von akuter klinischer Erkrankung oder Verschlechterung zu berücksichtigen.,
G&H Warum Patienten mit Leberzirrhose decompensate?
KK Diese Frage steht im Mittelpunkt der aktuellen Forschung. Wir wissen seit langem, dass Patienten mit Zirrhose eine sehr gute Überlebensrate haben, wenn keine Komplikationen auftreten. Sobald jedoch Aszites auftritt und durch eine Infektion kompliziert wird, kann die Überlebenszeit drastisch verkürzt werden.
Eine wachsende Zahl von Untersuchungen legt nahe, dass minderwertige bakterielle Produkte über die Pfortader in die Leber und Aszitesflüssigkeit gelangen und eine Vielzahl von Toxinen produzieren können., Diese Toxine können der Wendepunkt sein, der einen Patienten von einer kompensierten Lebererkrankung in eine dekompensierte Lebererkrankung verwandelt.
G&H Kann die Verwendung von endoskopischem Ultraschall die Diagnose einer spontanen bakteriellen Peritonitis verbessern?
KK Ja, aber dieser Ansatz ist nicht besser als Parazentese mit Standard-Transkutan-Ultraschall.
G&H Ist dieser Zustand behandelbar?
KK Spontane bakterielle Peritonitis ist leicht zu behandeln, da die meisten Patienten mit gramnegativen oder enterischen Bakterien infiziert sind., Diese Bakterien sind sehr empfindlich gegenüber Antibiotika. Patienten mit dieser Erkrankung werden im Allgemeinen mit Cephalosporinen behandelt. Für Patienten, die auf diese Therapie ansprechen, ist es wichtig, die unterdrückenden Antibiotika fortzusetzen, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
Nach der akuten Infektion sollten niedrig dosierte suppressive Antibiotika verabreicht werden. Diese Behandlung hält die Konzentration der Bakterien niedrig und wird seit geraumer Zeit als prophylaktische Therapie eingesetzt.
G&H, Welche neuen Behandlungen werden derzeit untersucht?
KK Mehrere Antibiotika werden untersucht., Es besteht ein großes Interesse, das Mikrobiom zu verändern, um die Infektion zu verhindern. Probiotika oder nicht resorbierbare orale Antibiotika können eine reinigende Wirkung im Darm haben. Dieser Forschungsbereich ist sehr aktiv, da wir versuchen zu verstehen, wie das Mikrobiom manipuliert werden kann, um wiederkehrende Episoden zu verhindern. Mit diesem neuen Ansatz untersuchen wir die Möglichkeit, die bakterielle Zusammensetzung des Dickdarms zu verändern, anstatt Bakterienkonzentrationen zu unterdrücken., Ziel ist es, günstigeren Bakterien einen Vorteil gegenüber weniger günstigen Bakterien zu verschaffen, indem Probiotika oder nicht resorbierbare Antibiotika verwendet werden, die nicht in das System gelangen.
G&H Wie können nicht resorbierbare Antibiotika eingesetzt werden?
Nicht resorbierbare KK-Antibiotika können die Reinigung bestimmter ungünstiger Bakterien ermöglichen. Bakterien im Dickdarm produzieren Toxine und vasoaktive Substanzen, was ein Wendepunkt bei der Umwandlung von kompensierter Zirrhose in dekompensierte Zirrhose sein könnte.,
Mehrere laufende Studien untersuchen, ob nicht resorbierbare Antibiotika verwendet werden können, um den Dickdarm von toxischen Bakterien zu reinigen und günstigere Bakterien wachsen zu lassen. In einer Studie wird Patienten mit Aszites ein nicht resorbierbares Antibiotikum verabreicht, um festzustellen, ob das nachfolgende Dekompensationsrisiko verringert ist.
G&H Wie können Probiotika bei diesen Patienten angewendet werden?
KK Es kann möglich sein, Probiotika zu verwenden, damit sich bestimmte günstige Bakterien ansammeln können. Das Konzept ist dem der Forschung an nicht resorbierbaren Antibiotika sehr ähnlich.,
Experimentelle Daten mit Tieren und Menschen liefern uns ein besseres Verständnis des Mikrobioms bei Patienten mit spontaner bakterieller Peritonitis im Vergleich zu Patienten ohne Peritonitis. Einige Tierdaten zeigen, dass Probiotika die Rate der Bakterien, die über den Darm übertragen, reduzieren können.
G&H Wann werden Ergebnisse einer der laufenden Studien erwartet?
KK Eine klinische Studie zur Untersuchung des nicht resorbierbaren Antibiotikums Rifaximin (Xifaxan, Salix) ist vollständig abgeschlossen und die Ergebnisse werden in den nächsten 6 bis 12 Monaten erwartet., Es wird erwartet, dass einige beobachtende einzelzentrische Studien zu Probiotika auch in den nächsten ein oder zwei Jahren Ergebnisse liefern.
G&H Gibt es Bedenken hinsichtlich des übermäßigen Einsatzes von Antibiotika in Bezug auf deren Verwendung zur Vorbeugung dieses Zustands?
KK ja. Antibiotikaresistenzen sind ein großes Problem, und es wurden Multiresistenzen beobachtet. Diese Besorgnis ist der Grund für die Verwendung von Probiotika oder nicht resorbierbaren Antibiotika, die keine Arzneimittelresistenz verursachen., Kliniker warten jedoch auf zusätzliche Daten darüber, ob die Verwendung dieser nicht resorbierbaren Antibiotika das Resistenzrisiko erhöht.
Dr. Kowdley hat keine relevanten Interessenkonflikte offen zu legen.
Empfohlene Literatur
de Mattos AA, Costabeber BIN, Lionço LC, Tovo Lebenslauf. Multiresistente Bakterien bei spontaner bakterieller Peritonitis: Ein neuer Schritt im Management? Weltjugendtag. 2014;20(39):14079-14086.
Kwon JH, Koh SJ, Kim W, et al. Mortalität im Zusammenhang mit Protonenpumpenhemmern bei zirrhotischen Patienten mit spontaner bakterieller Peritonitis. J Gastroenterol Hepatol., 2014;29(4):775-781.
Min YW, Lim KS, Min BH, et al. Die Verwendung von Protonenpumpenhemmern erhöht das Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis bei 1965 Patienten mit Zirrhose und Aszites signifikant: Ein Neigungswert, der mit der Kohortenstudie übereinstimmt. Nahrungsmittel Pharmacol Ther. 2014;40(6):695-704.
O ‚ Leary JG, Reddy KR, Wong F, et al; Nord-amerikanischen Konsortium für die Untersuchung der Lebererkrankung im Endstadium. Der langfristige Einsatz von Antibiotika und Protonenpumpenhemmern prognostiziert die Entwicklung von Infektionen bei Patienten mit Zirrhose . Clin Gastroenterol Hepatol. doi: 10.1016 / j. cgh.2014.07.060.,
Pande C, Kumar A, Sarin SK. Die Zugabe von Probiotika zu Norfloxacin verbessert die Wirksamkeit bei der Vorbeugung von spontaner bakterieller Peritonitis nicht: eine doppelblinde placebokontrollierte randomisierte kontrollierte Studie. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(7):831-839.
Piroth L, Pechinot A, Di Martino V, et al. Sich entwickelnde Epidemiologie und antimikrobielle Resistenz bei spontaner bakterieller Peritonitis: eine zweijährige Beobachtungsstudie. BMC infizieren Dis. 2014;14(1):287.