introduktion
ballongangioplastik i vänster huvudkransartär (LMCA) har förknippats med förhöjd procedurdurdurdurdurdödlighet och med en dålig långsiktig prognos.1 Därför har koronar bypassoperation varit behandling av val för oskyddade LMCA-lesioner, 2 medan angioplastik har reserverats för patienter med höga kirurgiska riskfaktorer och när brådskande revaskularisering krävs.,3-6 med införandet av stentar och förbättrade antiplatelet medel är 7 lmca angioplastik inte längre strängt kontraindicerat som ett möjligt alternativ till kirurgisk behandling hos utvalda patienter. Syftet med denna studie var att analysera de omedelbara och långsiktiga resultat som erhållits i vårt centrum med hjälp av lmca-angioplastik med stentimplantation och för att identifiera prediktorer för dödlighet.,
patienter och metod
patienter
mellan November 1997 och mars 2003 utfördes av 2790 patienter stentimplantation hos 38 patienter (33 män och 5 kvinnor) i åldern 69±8 år (intervall 5085 år) med allvarliga LMCA-lesioner (1,36%). Tabell 1 sammanfattar studiegruppens kliniska egenskaper. Vid tidpunkten för diagnostisk angiografi var 28 patienter (74%) kända för att ha ischemisk hjärtsjukdom, sju (18%) hade tidig angina och 3 hade klaffsjukdom med angina. Den genomsnittliga ejektionsfraktionen i vänster kammare hos dessa patienter var 49±8%., 3 patienter hade dock utstötningsfraktioner
angioplastik var elektiv hos 27 patienter och akut hos de återstående 11. Elektiv revaskularisering indikerades för instabil angina hos patienter med defekta distala kärl som inte kunde genomgå upprepad kirurgisk ingrepp eller i vilka risken för operation var hög. Enligt Parsonnets scale8 för att bedöma kirurgisk risk hade 16 patienter hög risk (poäng, >18) och de återstående 11 låg till måttlig risk (poäng, ≤18)., Hos 4 patienter (10%) implanterades stenten på grund av procedurdissektion av LMCA utan att äventyra blodflödet. I gruppen av patienter som genomgår elektiv behandling uppvisade 1 patient kliniska tecken på mild hjärtsvikt. Gruppen av patienter som genomgår akut behandling inkluderade de med akut hjärtinfarkt( AMI); 5 (45%) var i Killip klass i eller II och de återstående 6 (55%) var i Killip klass III eller IV. den vänstra koronarcirkulationen var oskyddad hos 23 patienter (60.5%): 12 (44.4%) i den valbara behandlingsgruppen och 11 (100%) i den akuta behandlingsgruppen.,
beskrivning av angioplastik
hos alla patienter var kärlet tillgängligt via lårbensartären. Storlek 6 Fr angioplastikkatetrar användes. Innan proceduren utfördes administrerades heparinnatrium i en dos av 100 mg/kg. Hos 8 patienter (21%) gavs en abciximab bolus, 0, 25 mg/kg, med efterföljande kontinuerlig perfusion i 12 timmar.
hos 30 patienter (79%) predilaterades skadorna med användning av en konventionell ballongkateter vars diameter var mindre än referenssegmentet och som uppblåstes till det tryck som behövdes för att erhålla den erforderliga graden av distention., Hos 7 patienter (18%) implanterades stenten utan predilatation. Hos 1 patient som hade en allvarligt förkalkad skada var det nödvändigt att predilatera med en skärballong. Därefter placerades stenten i lesionen och efter att dess position hade bekräftats genom angiografi uppblåstes ballongen för
efter angioplastik behandlades 35 patienter med 2 antiplatelet medel (dvs acetylsalicylsyra med tiklopidin eller klopidogrel). Tre patienter som hade ventilproteser behandlades med ett antiplatelet medel och acenokumarol., Hos 9 patienter användes intra-aorta ballongmotpulsering.
uppföljning
alla patienter följdes upp kliniskt i genomsnitt 25±20 månader (intervall, 468 månader) efter proceduren genom att genomgå detaljerade förhör i en kardiologiklinik.,
definitioner
angioplastik ansågs slutföras framgångsrikt när den kvarvarande lesionen var
angiografisk analys
referensdiametern, minsta lumendiametern och procentandelen stenos i diameter kvantifierades före och efter stentimplantation med hjälp av ett automatiserat digitalt angiografiskt analyssystem med kantdetektering (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Nederländerna).
statistisk analys
statistisk analys utfördes med hjälp av följande datorprogram: SPSS version 10 och STATISTICA version 5., Resultaten uttrycks som medel ± standardavvikelser. Jämförelser av kategoriska variabler gjordes med χ2-testet. Kaplan-Meier-analys användes för att beräkna den ackumulerade överlevnadssannolikheten och den ackumulerade hjärthändelsefri överlevnadssannolikheten.
resultat
angioplastik var framgångsrik hos alla patienter. Emellertid dog en patient som togs in med hjärtinfarkt i Killip klass IV och i vilken en stent redan hade implanterats i kateriseringslaboratoriet som ett resultat av NO-reflow-fenomenet och hjärtsvikt., Förutom att placeras i LMCA implanterades stentar också i den vänstra främre nedåtgående kransartären hos 8 patienter (21%), i circumflex-artären hos 6 (15%), i båda epikardiala artärerna hos 5 (13%) och i den högra kransartären hos 1 (2%). Ingen patient hänvisades till koronar revaskularisering kirurgi.
före angioplastik var medelprocenten av LMCA-diameterstenos 84%±15%; efter stentimplantation hade den reducerats till 17%±11% (P
Fig. 1., Den streckade linjen ovan visar referensdiametern. Den fasta linjen nedan visar ökningen av minsta lumen diameter som produceras av stentimplantation.
fyra patienter (10%) led stora komplikationer, som bestod av icke-transmural AMIs utan hemodynamiska följdsjukdomar.
dödligheten under sjukhusvistelse var 15,8% (dvs 6 av 38 patienter). I akutbehandlingsgruppen dog 5 av 11 patienter (45,4%) som presenterade en AMI komplicerad av svår hjärtsvikt (Killip klass III eller IV) på sjukhuset, jämfört med 1 av 27 patienter (3,7%) i den valbara behandlingsgruppen (P=.,007) (Figur 2). Denna sista patient, som var i låg risk enligt Parsonnets klassificering, dog på grund av en lungblödning som tillskrevs behandling med trombocytglykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare. Det fanns ingen korrelation mellan dödlighet och ålder, kön eller närvaro av diabetes, förmodligen för att provstorleken var liten (tabell 2). Ingen patient dog på sjukhuset från en malign arytmi eller från subakut stenttrombos.
Fig. 2., Dödlighet under sjukhusvistelse i de valfria behandlingsgrupperna och brådskande behandlingsgrupper.
under uppföljningen presenterade 5 patienter (13%) med stora kliniska händelser. Tre patienter som haft oskyddat LMCA dog: 2 hade en AMI under de första månaderna efter angioplastik och 1 upplevt plötslig död. De andra 2 av de 5 patienterna som presenterades med återkommande angina och återupptogs framgångsrikt. Ingen patient hänvisades till operation. En annan patient dog av en ischemisk stroke 2 månader efter angioplastik.,
Efter att ha analyserat hur närvaron av ett patent vänster koronar bypass transplantat påverkade Total hjärtdödlighet, fann vi att 9 av de 23 patienter (39,1%) som hade en oskyddad LMCA dog (6 under sjukhusvistelse och 3 under uppföljning). Däremot dog ingen av de 15 patienter med en skyddad LMCA (P=.01).
Fig. 3. Ackumulerad överlevnadssannolikhet i den valbara behandlingsgruppen (fast linje) jämfört med gruppen för brådskande behandling (streckad linje)., Akut behandling förknippades med större dödlighet, vilket i allmänhet inträffade under de första 6 månaderna efter angioplastik.
diskussion
konventionell ballongangioplastik hos LMCA är associerad med ökad medel-och långtidsdödlighet. I O ’ Keefe et als serie var 1 mortalitet under behandling hos patienter som genomgick elektiv angioplastik, som hade eller inte hade en skyddad LMCA, 4,3% respektive 9,1% i de 2 undergrupperna. Dödligheten vid 20 månader var 65%., Traditionellt har konventionell lmca-angioplastik därför begränsats till patienter för vilka kirurgi är ett högriskförfarande och till dem som behöver akut behandling. Dessutom uppträder fenomenet elastisk rekyl oftare med lmca-angioplastik på grund av övervägande av elastiska fibrer i artärväggarna.5 införandet av stentar har revolutionerat behandlingen av kranskärlssjukdom och har ökat antalet indikationer för lmca-angioplastik., De viktigaste fördelaktiga effekterna av stenter är att de minskar risken för akut ocklusion, hämmar den elastiska rekylen i artärväggen och minskar restenoshastigheten.9 i denna studie fann vi att lmca-angioplastik med stentimplantation var ett säkert och effektivt förfarande hos utvalda patienter med skyddad LMCA som genomgår elektiv behandling. Dödligheten var emellertid förhöjd hos dem med oskyddad LMCA som genomgick brådskande förfaranden och som hade en AMI med tecken på vänster ventrikulär dysfunktion.,
som observerats i andra studier var frekvensen angiografisk framgång under angioplastik 100% i den aktuella studien. Ändå dog 1 patient av en AMI och kardiogen chock trots att artären gjordes patent igen. I denna serie fann vi att elektiv angioplastik var förknippad med goda omedelbara och långsiktiga resultat. I vår grupp dog endast 1 patient. Död berodde på lungblödning som tillskrevs behandling med trombocytglykoprotein IIb / IIIa-receptorhämmare. Total mortalitet i den valbara behandlingsgruppen var 15%., I Park et al-serien, 10 bestående av 42 patienter med liknande egenskaper, var återfall av angina och restenos 17% respektive 22%. Endast en patient dog under koronar bypass kirurgi utförs på grund av in-stent restenos. Dessa gynnsamma resultat erhölls eftersom studien involverade utvalda patienter med skyddad LMCA och bevarad ventrikulär funktion.
i vår serie var total mortalitet i akutbehandlingsgruppen 45%., Denna höga frekvens inträffade eftersom vår grupp huvudsakligen bestod av patienter som togs in med en AMI och som befann sig i ett prekärt kliniskt tillstånd. Det är viktigt att notera att LMCA i alla fall var oskyddad. Denna faktor bestämmer både kortsiktig och långsiktig prognos, oavsett om patienterna genomgår elektiv eller brådskande behandling.13-15 i vår serie hade alla patienter som dog en oskyddad LMCA. Däremot dog inte en patient som hade en skyddad LMCA., I ULTIMA multicenter-registret, 14 som inkluderade 17 patienter som genomgick stentimplantation i en oskyddad LMCA på grund av en AMI, var dödligheten på sjukhus 53% och 12-månadershastigheten för antingen dödlighet eller behovet av operation var 58%. I vår undersökning har majoriteten av patienter med AMI och svår ventrikulär dysfunktion (dvs, Killip klass III eller IV) som genomgått ballongvidgning avled under sjukhusvistelsen trots framgångsrika revaskularisering. Hos dessa patienter försämrades dödsorsaken gradvis hjärtsvikt., I en multicenterstudie utförd av Ellis et al hos patienter med oskyddad LMCA befanns ventrikulär dysfunktion vara den viktigaste prediktorn för dödlighet.15 i överenskommelse med andra författare, 14, 15 Vi observerade att förekomsten av död i denna undergrupp av patienter var högst på kort sikt (dvs
den nuvarande studien inkluderade inte angiografisk uppföljning. Den upprepade perkutan revaskulariseringsfrekvensen var 7% (dvs hos 2 av 29 patienter). I motsats till rapporter från andra serier hänvisades ingen patient till operation i den nuvarande studien., Det är dock viktigt att betona att restenos manifesteras som plötslig död och dödlig AMI hos 3 patienter, som alla genomgick elektiv behandling och hade oskyddad LMCA. Följaktligen är det lämpligt att övervaka deras kliniska tillstånd regelbundet under de första månaderna efter angioplastik hos patienter med lmca-stentar. Dessutom har det föreslagits att angiografiska studier bör genomföras tidigt, mellan 6 och 16 veckor efter angioplastik, för att upptäcka snabbt utvecklande restenos.15,16 den faktiska fördelen med angiografi i detta sammanhang har emellertid inte fastställts., Användningen av stenter belagda med antiproliferativa medel, som nyligen har blivit tillgängliga på marknaden, kan bidra till att minska hjärthändelsen och revaskulariseringsfrekvensen under uppföljningen.17,18
de viktigaste begränsningarna i denna serie är att det var en icke-randomiserad studie och att det inte fanns någon angiografisk uppföljning. Dessutom kan den lilla storleken på patientprovet ha bidragit till vår oförmåga att identifiera faktorer som indikerar en dålig prognos, såsom avancerad ålder, förekomsten av diabetes mellitus, låg ejektionsfraktion eller omfattande kranskärlssjukdom.,9,19 även om resultaten publiceras i den medicinska litteraturen, särskilt hos patienter som genomgår elektiv behandling, har uppmuntrat en ökning av indikationer för lmca angioplastik, randomiserade kontrollerade studier behövs innan tekniken kan rekommenderas som en alternativ behandling för dem utan kontraindikationer till kirurgi. Det bör understrykas att patienter som är bra kandidater för revaskularisering kirurgi är oftast också bra kandidater för angioplastik. Därför måste de för vilka angioplastik är lämplig väljas noggrant., Hos patienter som genomgår elektiv angioplastik är resultaten mer gynnsamma när lesionen inte är bifurcated och LMCA är relativt lång än när lesionen påverkar en kort LMCA och involverar bifurkationen.20 hos patienter med AMI i kardiogen chock är angioplastik förmodligen det enda terapeutiska alternativet trots de dåliga resultaten.
Sammanfattningsvis är lmca angioplastik med stentimplantation ett säkert förfarande hos utvalda patienter. Elektiv angioplastik hos individer med en skyddad LMCA är associerad med en relativt låg förekomst av stora hjärthändelser., De viktigaste riskfaktorerna i samband med en dålig prognos hos patienter som genomgår akut behandling är AMI, kliniska tecken på ventrikulär dysfunktion och en oskyddad LMCA.
se redaktionellt på sidorna 1009-13