Musculo-Skeletal Examination
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Shoulder Exam
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Weitere Informationen finden Sie unter: Digital DDx: Schulterschmerzen oder Schwellungen
Ich denke, dass der entmutigendste Aspekt der Schulteruntersuchung darin besteht, die funktionelle Anatomie dieses unglaublich beweglichen Gelenks zu schätzen., Der Hauptvorteil der Kugel-und Sockelanordnung besteht darin, dass die Hand präzise im Raum positioniert werden kann, wodurch unsere Funktionsfähigkeit maximiert wird. In Bezug auf die Funktionalität kann die Schulter am besten als Golfball-on-a-Tee-Design beschrieben werden.
Beobachtung
Das Schultergelenk entsteht durch den Zusammenfluss von 3 knöchernen Strukturen: Schulterblatt, Humerus und Schlüsselbein. Diese werden durch Bänder und ein kompliziertes Netz von Muskeln zusammengehalten., Kritische externe Orientierungspunkte sind:
- Acromion
- Schlüsselbein
- Schulterblatt
- Deltoidmuskel
- Supraspinatus
- Infraspinatus
- Teres Minor
Beginnen Sie mit der normalen (oder normaleren) Seite., Beachten Sie Narben, offensichtliche Asymmetrie, Verfärbung, Schwellung oder Muskelasymmetrie.
Palpation
Palpieren Sie vorsichtig um die Schulter und berühren Sie jedes der oben genannten Orientierungspunkte. Notieren Sie den Schmerz.
Bewegungsbereich (ROM)
Wenn keine Symptome auftreten, testen Sie beide Seiten gleichzeitig. Andernfalls beginnen Sie mit der normalen Seite.
Active ROM:
- Abduction: Bestimmen Sie, inwieweit der Patient seinen Arm entführen kann. Der Patient sollte in der Lage sein, seinen Arm in einem glatten, schmerzlosen Bogen in eine Position mit der Hand über dem Kopf zu heben., Der normale Bereich liegt zwischen 0 und 180 Grad.
- Adduktion und Innenrotation (Appley Scratch Test): Bitten Sie den Patienten, seine Hand hinter den Rücken zu legen und ihn anzuweisen, so hoch wie möglich die Wirbelsäule zu erreichen. Beachten Sie das Ausmaß ihrer Reichweite in Bezug auf das Schulterblatt oder die Brustwirbelsäule. Sie sollten in der Lage sein, den unteren Rand des Schulterblatts zu erreichen (~ T 7 Ebene).,
- Abduktion und Außenrotation: Bitten Sie den Patienten, seine Hand hinter den Kopf zu legen und ihn anzuweisen, so weit wie möglich die Wirbelsäule hinunter zu greifen. Beachten Sie das Ausmaß ihrer Reichweite in Bezug auf die Halswirbelsäule, wobei die meisten das ~C 7-Niveau erreichen können.
- Vorwärtsflexion: Bitten Sie den Patienten, einen Bogen zu verfolgen, während er nach vorne reicht (Ellbogen gerade). Sie sollten ihre Hand in eine Position über dem Kopf bewegen können. Normaler Bereich ist 0 bis 180 Grad.,
- Extension: Bitten Sie den Patienten, die Richtung umzukehren und einen Bogen rückwärts zu verfolgen (Ellbogen gerade). Sie sollten ihre Hand hinter dem Rücken positionieren können.
Passives ROM
Wenn bei aktivem ROM Schmerzen auftreten, bewerten Sie dieselben Bewegungen mit passivem ROM. Lassen Sie den Patienten entspannen und legen Sie eine Ihrer Hände auf die Schulter. Fassen Sie den Humerus vorsichtig in Ihrer anderen Hand und bewegen Sie die Schulter durch den oben beschriebenen Bewegungsbereich., Beachten Sie, wenn Schmerzen auftreten und wenn ja, welche Bewegung(n) sie auslöst. Beachten Sie auch, wenn Sie Crepitus mit der Hand auf der Schulter fühlen.
Schmerz / Einschränkung des aktiven Roms, aber nicht des passiven Roms, deutet auf ein strukturelles Problem mit den Muskeln/Sehnen hin, da sie mit aktivem ROM brennen, aber nicht passiv. Crepitus schlägt DJD vor. Bewegungseinschränkungen in eine der Richtungen sollten beachtet werden. Wo genau im Bogen tritt das auf? Liegt es an Schmerzen oder Schwäche? Wie vergleicht es sich mit der anderen Seite?, Die Bestimmung der genauen Ätiologie kann mit den folgenden Tests definiert werden, obwohl erkennen, dass es oft eine signifikante Menge an Überlappung zwischen mehreren Bedingungen.
Impingement, Rotatorenmanschette Sehnenentzündung und subakromiale Bursitis
Anatomie und Funktion: Ich habe diese Prozesse unter eine Überschrift gestellt, da sie alle miteinander verbunden sind. Impingement ist eine dynamische Erkrankung, die zu Sehnenentzündung und Bursitis führen kann. Schulterschmerzen im Allgemeinen sind sehr häufig, mit Impingement als Ursache in einer großen Anzahl von Fällen., Die 4 Sehnen der Rotatorenmanschette passieren alle unter dem Akromion auf dem Weg zu ihren Einfügungen in den Humerus. Der Raum zwischen dem Acromion / Coracoacromial Ligament und den Sehnen (insbesondere dem Supraspinatus) kann aus einer beliebigen Anzahl von Gründen (z. B. dem Wachstum eines Oteophyten auf der Unterseite des Knochens) relativ verengt werden. Dies führt dazu, dass die Sehnen „aufgespießt“ werden.“Die resultierende Reibung entzündet sowohl die Sehnen als auch die subakromiale Bursa, die zwischen den Sehnen und dem Akromion liegt., Das Nettoergebnis sind Schulterschmerzen, insbesondere beim Anheben des Armes über den Kopf (z. B. Schwimmen, Greifen nach etwas auf einem obersten Regal, Armpositionierung während des Schlafes). Im Laufe der Zeit kann chronische Reizung der Sehnen zu Ausfransen, Tränen und sogar vollständigen Störungen führen.,
Es können mehrere Tests durchgeführt werden, um das Problem zu lokalisieren:
Subakromiale Palpation: Identifizieren Sie zuerst das Akromium, indem Sie mit den Fingern entlang der Wirbelsäule des Schulterblatts gehen, bis Sie seinen lateralen Endpunkt erreichen, nämlich das Akromium. Palpieren Sie dann vorsichtig im Bereich des subakromialen Raums (siehe Bild unten). Palpation kann Schmerzen verursachen, wenn die sehnen/bursa entzündet sind.,
Die folgenden beiden Tests manövrieren die Sehnen passiv, so dass sie höchstwahrscheinlich an dem Akromion reiben und Symptome im Zusammenhang mit Impingement erzeugen, wenn es tatsächlich vorhanden ist.
Neers Test:
- Legen Sie eine Ihrer Hände auf das Schulterblatt des Patienten und fassen Sie den Unterarm mit der anderen. Der Arm sollte intern so gedreht werden, dass der Daumen nach unten zeigt.
- Sanft unterarm beugen sie den arm, positionierung der hand über den kopf.
- Schmerz deutet auf Impingement hin.,
Hawkin‘ s (für subtilere impingement)
- Heben Sie den arm des Patienten auf 90 Grad flexion. Dann drehen Sie es intern (dh Daumen nach unten). Dies versetzt den größeren Tuberkel des Humerus in die Lage, den Raum unter dem Akromion weiter zu kompromittieren.
- Schmerzen bei diesem Manöver deuten auf Impingement hin.
Video Demonstriert Neer und Hawkin ‚ s Tests.,
Es ist erwähnenswert, dass die Definition der genauen Lage des Problems (dh. bursitis, Sehnenentzündung oder sogar partielle Rotatorenmanschette Tränen) kann aus klinischen Gründen schwierig sein. Eine hilfreiche Ergänzung ist die diagnostische subakromiale Bursa-Injektion. Lokalanästhetikum und Steroide werden in die Bursa injiziert. Wenn die Symptome auf eine Bursitis zurückzuführen sind, bietet dies eine signifikante Linderung. Wenn die Symptome jedoch überwiegend durch Sehnenentzündung oder einen partiellen Rotatorenmanschettenriss verursacht werden, hat dies wenig Wirkung. MRT kann auch sehr hilfreich sein, um die genaue Art der Pathologie zu definieren.,
Auswertung der Muskeln der Rotatorenmanschette
Anatomie und Funktion: Es gibt 4 Hauptmuskeln, die Schulterbewegungen ermöglichen. Wie oben erwähnt, sind Symptome, die durch Rotatorenmanschettenrisse oder Sehnenentzündungen verursacht werden, häufig mit Impingement verbunden. Akutes Schultertrauma kann auch zu Verletzungen führen., Jede der 4 Muskeln kann einzeln wie folgt getestet werden:
Supraspinatus: Verbindet die Oberseite des Schulterblatts mit dem Humerus. Kontraktion ermöglicht die Schulter zu entführen. Dies ist die am häufigsten beschädigte der Rotatorenmanschettenmuskulatur. Testen (auch bekannt als „leere Dose“ – Test):
University of Washington, Supraspinatus
- Lassen Sie den Patienten seine Schulter auf 40 Grad mit 30 Grad Vorwärtsbeugung und voller Innenrotation (dh gedreht, so dass der Daumen nach unten zeigt). Diese Position verhindert einen Beitrag des Deltoids zur Entführung.,
- Richten Sie sie nach vorne beugen Sie die Schulter, ohne Widerstand.
- Wiederholen, während Sie Widerstand bieten.
Interpretation: Wenn ein teilweiser Muskel-oder Sehnenriss vorliegt, verspürt der Patient Schmerzen und möglicherweise ein Element der Schwäche mit dem obigen Manöver. Eine vollständige Störung des Muskels verhindert, dass der Patient eine Vorwärtsbeugung erreicht., Diese Patienten können auch ihren Arm nicht entführen und stattdessen versuchen, ihn mit ihren Deltoiden zu „zucken“, um ihn zu kompensieren.
Infraspinatus: Verbindet das Schulterblatt mit dem Humerus. Durch die Kontraktion kann sich der Arm nach außen drehen. Besonderheiten des Tests:
- Lassen Sie den Patienten seine Schultern leicht entführen (20-30 Grad) und halten Sie beide Ellbogen um 90 Grad gebeugt.
- Legen Sie Ihre Hände auf die Außenseite ihrer Unterarme.
- Weisen Sie sie an, ihre Arme nach außen zu drücken (außen zu drehen), während Sie Widerstand leisten.,
Interpretation: Tränen im Muskel verursachen Schwäche und / oder Schmerzen.
Teres Minor: Verbindet das Schulterblatt zum Oberarmknochen. Bietet die gleiche Funktion wie der infraspinatus (außenrotation). Der Test wird wie für den Infraspinatus beschrieben durchgeführt.
Subscapularis: Verbindet das Schulterblatt mit dem Humerus, obwohl der Ursprung auf der vorderen Oberfläche des Schulterblatts liegt (d. H. Auf der Seite gegenüber dem Ursprung der anderen 3 Muskeln des RC)., Kontraktion verursacht interne Rotation. Funktion kann mit „Gerber‘ s lift off test “ getestet werden:
University of Washington, Subscapularis
- Lassen Sie den Patienten seine Hand mit der Handfläche nach außen hinter den Rücken legen.
- Weisen Sie sie an, ihre Hand von ihrem Rücken wegzuheben. Wenn der Muskel teilweise zerrissen ist, ist die Bewegung begrenzt oder verursacht Schmerzen. Vollständige Tränen verhindern Bewegungen in diese Richtung vollständig.
Video Demonstriert Rotator Manschette Test.,
Video zeigt zerrissenen Supraspinatus.
Drop Arm Test für Supraspinatus Tränen: Adducting die arm hängt sowohl von der deltoid und supraspinatus muskeln. Wenn alles normal funktioniert, gibt es einen nahtlosen Übergang der Funktion, wenn die Schulter abgesenkt wird, was eine sanfte Bewegung ermöglicht. Dies geht verloren, wenn die Rotatorenmanschette gerissen wurde. Besonderheiten des Tests:
- Den Arm des Patienten vollständig entführen, so dass seine Hand über dem Kopf liegt.
- Bitte sie nun, es langsam zur Seite zu senken.,
- Wenn der Suprapinatus gerissen ist, scheint der Arm bei ~ 90 Grad plötzlich in Richtung Körper zu fallen. Dies liegt daran, dass der zerrissene Muskel die Bewegung durch den Rest des Adduktionsbogens nicht ausreichend unterstützen kann.
Video Demonstriert Positives Drop-Arm-Test.
Deltoid: Kein Muskel der Rotatorenmanschette, aber wichtig für die späteren Aspekte der Abduktion und Flexion. Der Supraspinatus ist für die frühe Komponente der Entführung verantwortlich. Das Deltoid ist bei der Untersuchung leicht sichtbar und nicht häufig verletzt.,
University of Washington, Deltoid Anatomie
Acromioclaviular Arthritis Anatomie und Funktion: Der A-C Gelenk ist minimal mobiler. Es können jedoch Entzündungen und Degenerationen auftreten, die Schmerzen verursachen. Besonderheiten des Tests:
- Identifizieren Sie durch Palpation den Punkt, an dem sich das Ende des Schlüsselbeins mit dem Akromion artikuliert.
- Drücken Sie vorsichtig auf den Bereich und stellen Sie fest, ob er Schmerzen verursacht, die dem entsprechen, was der Patient beschrieben hat.,
- Bitten Sie den Patienten zu bewegen, Ihren arm über Ihre Brust. Dies belastet das A-c-Gelenk und verursacht Schmerzen bei der Einstellung von DJD.
AC Disruption: Trauma kann eine Störung des AC-Gelenks verursachen, auch als AC-Trennung bezeichnet. Besonderheiten des Tests:
- Schauen Sie sich den betreffenden Bereich an. Wenn eine signifikante Störung aufgetreten ist (oder eine Fraktur des Schlüsselbeins selbst), erscheint der Bereich im Vergleich zur anderen Seite geschwollen und deformiert., Der Patient vermeidet Bewegungen, da dies Schmerzen verursacht.
Akromioklavikulargelenkstrennung: Störung des rechten A-C-Gelenks, in diesem Fall durch Trauma verursacht. - Lassen Sie den Patienten sanft den Arm über die Brust bewegen, während Sie im AC-Bereich palpieren. Dies verursacht Schmerzen speziell am AC-Gelenk, wenn es eine Trennung gibt.
Bizepssehnenentzündung: Der lange Kopf der Bizepssehne setzt sich oben auf dem Glenoid ein., Der Bizepsmuskel beugt und supiniert den Unterarm und hilft bei der Vorwärtsbeugung der Schulter. Entzündungen können daher bei jeder dieser Bewegungen Schmerzen im vorderen Schulterbereich verursachen.
University of Washington, Bizeps
Besonderheiten des Tests:
- Palpieren Sie die Bizepssehne, wo sie in der bicipitalen Nut sitzt, die durch die immer kleineren Tuberkel des Humeruskopfes gebildet wird. Schmerzen deuten auf Sehnenentzündung hin. Es hilft, den Patienten äußerlich die Schulter drehen zu lassen., Sie können die Position der Sehne bestätigen, indem Sie den Patienten bitten, seinen Unterarm zu beugen und zu supinieren, während Sie palpieren, was dazu führen sollte, dass er sich bewegt.
Widersetzte sich der Supination (Yergason-Test):
- Ellenbogen sollte um 90 Grad gebeugt werden, Schulter adduziert (dh Ellbogen im rechten Winkel gebogen, Arm gegen Körper).
- Fassen Sie die Hand des Patienten und lenken Sie sie, um zu versuchen, ihren Arm so zu drehen, dass die Handfläche nach oben (supinat) ist, während Sie Widerstand leisten., Schmerzen deuten auf eine Sehnenentzündung des Bizeps hin.
Speed-Manöver bei bicipitaler Sehnenentzündung:
- Bitten Sie die Patienten, den betroffenen Arm so zu positionieren, dass der Ellbogen auf ~30 Grad gebeugt und der Unterarm supiniert ist (Handfläche nach oben).
- Richten Sie den Patienten an, seinen Arm zu beugen, während Sie Widerstand leisten. Bei Sehnenentzündungen führt dies zu Schmerzen.
Bizepssehnenruptur: Als Folge einer chronischen Sehnenentzündung oder Truama kann der lange Bizepskopf reißen., In diesem Fall erscheint der Bizepsmuskel als Gewebeball und es kommt zu einem Funktionsverlust.
Das Glenohumeralgelenk
Anatomie und Funktion: Dieses Gelenk ist der eigentliche Ort, an dem sich der Humerus mit dem Schulterblatt artikuliert (dh wo der Ball auf den Sockel trifft). Der Hohlraum wird vom Labrum ausgekleidet, das wie der Meniskus des Knies funktioniert und einen glatten/gepolsterten Kontakt zwischen den Knochen gewährleistet., Das Gelenk wird von den Muskeln der Rotatorenmanschette sowie einer harten Kapsel, die die Muskeln umgibt, zusammengehalten.
Glenohumeral DJD: DJD resultiert in der Regel aus einer Verletzung, die die normalen Gelenkflächen gestört hat. Im Laufe der Zeit verursacht die Bewegung der Schulter zusätzliche Abnutzung, was zu DJD führt. Patienten erleben Schmerzen und allmähliche Bewegungseinschränkungen. Dies macht sich besonders bei Außenrotation und Abduktion bemerkbar. Palpation des Gelenks mit einer Hand auf der Schulter während der Bewegung kann Crepitus zeigen., Die Bewertung erfolgt wie folgt:
- Führen Sie aktive ROM-Manöver wie zuvor beschrieben durch, wobei Sie feststellen, inwieweit die Bewegung begrenzt ist.
- Führen Sie passives ROM durch und bemerken Sie erneut Einschränkungen und Schmerzen.
- Sie können Crepitus spüren, indem Sie Ihre Hand während der passiven Therapie auf die Schulter des Patienten legen.
Video Demonstriert DJD der Schulter.,
Glenohumerale Instabilität: Die Rotatorenmanschette stabilisiert zusammen mit der äußeren Gelenkkapsel und dem Labrum das Gelenk. Das Labrum ist ein hartes Gewebe, das den Becher auskleidet, der von der Skapularkomponente des Glenohumeralgelenks gebildet wird. Die Rotatorenmanschette und die Kapsel umgeben die Außenseite des Gelenks. Zusammen ermöglichen sie dem Humerus genügend Freiheit, so dass die Schulter ihren vollen Bewegungs-und Funktionsumfang beibehält. Tränen der Kapsel oder des Labrums können Schmerzen, Instabilität oder ein „toter Arm“ – Gefühl hervorrufen., Der Patient kann in der Vorgeschichte ein Trauma oder eine wiederkehrende Dislokation haben, bei der der Humerus tatsächlich aus dem Gelenk springt. Besonderheiten des Tests (Der Festnahme-Test):
- Lassen Sie den Patienten auf dem Rücken liegen, wobei der Arm vom Bett hängt.
- Fassen Sie den Ellbogen in der Hand und entführen Sie den Humerus auf 90 Grad.
- Drehen Sie den Arm vorsichtig nach außen, während Sie mit der anderen Hand nach vorne auf den Humeruskopf drücken.
- Instabilität wird das Gefühl geben, dass der Arm im Begriff ist, aus dem Gelenk zu springen.,
Relocation-Test (durchgeführt werden, wenn die + apprehension-test)
- Patient in Rückenlage.
- Drücken Sie den Humerus in hintere Richtung, während Sie den Arm nach außen drehen.
- Dieses Manöver sollte jedes Schmerzgefühl und/oder Gefühl lindern, dass sich die Schulter verlagert.
Beachten Sie, dass diese Technik im Wesentlichen das Gegenteil von der für den Aprehension-Test verwendeten ist.
Kurbeltest (bei Labralverletzung)
- Der Arm des Patienten wird entführt und der Ellbogen gebeugt.,
- Prüfer lenkt humerous in glenohumeral joint während zur gleichen zeit drehen die arm.
- Schmerzen, die während dieses Manövers hervorgerufen werden, deuten auf einen Labralriss hin.
Obrien ‚ s Test (Für Labral Verletzungen)
- Patienten arm entführt zu 90 grad, vorwärts gebeugt zu 90 grad, dann positioniert über die brust, in richtung der gegenüberliegenden schulter.
- Hand positioniert, so Daumen zeigt nach unten.,
- Prüfer widersteht, wie der Patient versucht, ihren Arm zu heben
- Schmerzen deutet darauf hin, dass es eine Labralverletzung
- Wiederholen Sie den Test, mit dem Daumen des Patienten nach oben zeigt. Weniger Schmerzen in dieser Position deuten weiter auf ein verletztes Labrum hin.
Akute entzündliche Arthritis: Entzündliche Prozesse im Gelenk können durch eine Reihe von Prozessen verursacht werden, einschließlich Infektionen (septisch) oder Autoimmunerkrankungen (z. B. RA). In diesem Fall kann die Schulter geschwollen und rot erscheinen und sich schmerzhaft anfühlen. Jede Bewegung wird durch Schmerzen begrenzt., Die Entnahme von Flüssigkeit aus dem Gelenkraum ermöglicht eine definitive Diagnose.
Video zur Untersuchung einer infizierten Schulter.
Adhäsive Kapsulitis: Auch gefrorene Schulter genannt, wird dies durch idiopathische Entzündung der Kappel um die Schulter verursacht., Das Nettoergebnis ist eine starke Begrenzung der Bewegung in jede Richtung (aktiv oder passiv). Schmerzen sind bei Bewegung vorhanden und oft, wenn die Schulter in Ruhe ist. Die Ätiologie ist unklar und es kann schwierig sein, von einer Reihe der oben genannten Bedingungen zu unterscheiden.
Schmerzen im Schulterbereich
Es ist wichtig zu erkennen, dass nicht alle Schulterschmerzen durch Schulterpathologie verursacht werden. Einige Stellen, die überwiesene Symptome verursachen können:
- Intraabdominale Entzündungen können Schmerzen in der Schulter verursachen., Insbesondere Entzündungen, die direkt unterhalb des Zwerchfells auftreten (z. B. Milzabszess), können auf die Schulter bezogen werden. Untersuchung und Anamnese würden darauf hindeuten, dass die Pathologie außerhalb der Schulter liegt.
- Intrathorakale Prozesse können auch andere Symptome verursachen. MI kann zum Beispiel Schmerzen erzeugen, die auf die Schulter ausstrahlen. Wie oben sollte H&P aufschlussreich sein.
- Die Pathologie der Halswirbelsäule kann zu Reizungen der zervikalen Nervenwurzeln führen, insbesondere C5 und C6. Dies führt dazu, dass ein brennender oder kribbelnder Schmerz auf den Deltoidbereich verwiesen wird., Entsprechend gerichtete Anamnese-und Neurountersuchungen helfen, die Halswirbelsäule als Ort der Pathologie zu bestimmen.