ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Die vergleichende klinisch-funktionelle Analyse
Luiz Antonio De Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; das Wort Cecchi mit Türen; Ivan De
am Herzinstitut des Krankenhauses das Clínicas-FMUSP) und das Krankenhaus Beneficence Portugiesisch von Ribeirão Preto, São Paulo, SP, Brasilien Ribeirão Preto, Bundesstaat São Paulo, Brasilien.
Postanschrift:
ZUSAMMENFASSUNG
ZIEL: Bewertung des klinischen und funktionellen Verhaltens der ventrikulären und atrioventrikulären Stimulationsmodi beim elektiven Ersatz eines Pulsgenerators bei Patienten mit chagasischer Kardiopathie und atrioventrikulärem Block.,
METHODEN: 27 Patienten unter ventrikulärer und atrioventrikulärer Stimulation wurden zu Beginn der Studie vergleichsweise und abwechselnd im ventrikulären und atrioventrikulären Modus in zwei 90-Tage-Phasen untersucht: das klinische Verhalten, das nach Lebensqualität und Funktionsklasse bewertet wurde, und das funktionelle Verhalten, das durch transthorakale Echokardiographie und den Sechs-Minuten-Gehtest bewertet wurde., Die statistische Analyse wurde mit Patienten zu Studienbeginn sowie im ventrikulären und atrioventrikulären Modus unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests und der wiederholten Varianzanalyse unter Berücksichtigung eines Signifikanzniveaus von 0,05 durchgeführt.
ERGEBNISSE: Das mittlere Qualität-of-life erreicht hat: die funktionale Kapazität (VV I 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); overall health status (VV I 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) und Vitalität (VV I 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); auf Echokardiographie: LVEF (VV I 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VV I 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VV I 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1) und im Sechs-Minuten-Gehtest: Gehstrecke (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Es gab vier Fälle von Komplikationen, von denen drei mit der Änderung des Stimulationsmodus verbunden waren.
SCHLUSSFOLGERUNG: Diese Studie zeigte keine Unterschiede zwischen den beiden stimulation Modi in der klinischen Verhalten bewertet von Lebensqualität und der funktionellen Klasse, und in der funktionalen Verhalten, bewertet nach dem ecochardiographic Erkenntnisse und der sechs-Minuten-gehtest.
Schlüsselwörter: Chagas ‚ Kardiomiopathie, atrioventrikulärer Block, künstlicher Schrittmacher, Herzschrittmacher, Lebensqualität.,
Einleitung
Die sequentielle Stimulation der Vorhöfe und der Ventrikel ermöglicht die Wiederherstellung der atrioventrikulären Synchronität, die durch den Beginn der Leitungsblockade verloren geht und mit dem VVI-Stimulationsmode1 nicht wiederhergestellt wird. Die potenziellen hämodynamischen Vorteile, die diesem Stimulationsmodus zugeschrieben werden, der auch als physiologischer Modus (DDD) bezeichnet wird, sind: größere ventrikuläre Füllung durch atriale Systole und physiologische Kontrolle der Herzfrequenz durch die spontanen „P“ – Wellen des Patienten2,3., aus diesem Grund haben nationale und internationale Richtlinien vorgeschlagen, dass diese Art der Stimulation als initiale Schrittmacherimplantation verwendet werden sollte,da sie theoretisch physiologischer ist als der ventrikuläre Schrittmacher4, 5. Dieser Ansatz wurde bei Patienten angewendet, deren Indikation für eine Schrittmacherimplantation eine Sinusknotenerkrankung ist; Es wurde jedoch nicht bei Patienten mit atrioventrikulären Blöcken angewendet, da es keine Hinweise auf Vorteile für diese Patientengruppe gibt, hauptsächlich zum Zeitpunkt des elektiven Ersatzes des Pulsgenerators.,
Ziel dieser Studie war es herauszufinden, ob die Folgen und klinisch-hämodynamischen Wirkungen, die sich aus der Änderung des Schrittmodus von ventrikulär zu atrioventrikulär ergeben, während des elektiven Austauschs von Pulsgeneratoren bei Patienten mit chagasischer Kardiopathie und atrioventrikulärem Block seine routinemäßige Anwendung rechtfertigen.
Methoden
Dies ist eine kontrollierte, prospektive, randomisierte und doppelblinde Studie. Die Patienten wurden über die Art des Verfahrens, seine Risiken und potenziellen Vorteile informiert., Nachdem sie alle erforderlichen Informationen erhalten hatten, stimmten sie der Teilnahme am Forschungsprotokoll zu und wurden gebeten, das Einverständnisformular zu unterzeichnen.
27 Patienten, die vom 8. September 2001 bis zum 18. März 2004 ausgewählt wurden, wurden in die Studie aufgenommen. Einschlusskriterien waren: Patienten mit chagasischer Kardiopathie, über 18 und unter 80 Jahren, jedes Geschlecht und mit nur einer Elektrode, die mindestens 24 Monate lang in den rechten Ventrikel implantiert wurde., Ausschlusskriterien waren: Patienten mit Vorhofflimmern, paroxysmalem, anhaltendem oder permanentem Vorhofflattern, Symptomen, die auf ein Schrittmachersyndrom hindeuten, Schwangerschaft, lebensbegrenzende Erkrankung oder verminderte Lebenserwartung.
Das Alter der Patienten lag zwischen 29 und 79 Jahren (Mittelwert 55,9 ± 12,7 und Median 54 Jahre). Fünfzehn Patienten waren Frauen und 12 Männer. Vierzehn Patienten waren weiß, 8 waren schwarz und 5 waren Mulatten.
Patienten hatten vor 3 bis 30 Jahren ventrikuläre Herzschrittmacher implantiert (Mittelwert 11 ± 6 Jahre und Median 10 Jahre)., Bei 13 Patienten würde das Verfahren das erste implantierte Stimulationssystem ersetzen; bei 7 Patienten war es der zweite Pulsgenerator; Bei 3 war es das dritte Gerät und bei 4 Patienten der vierte Schrittmacher. Alle Patienten befanden sich im Sinusrhythmus mit vollständiger Blockierung der atrioventrikulären Leitung, die durch den Test der Verringerung der Stimulationsfrequenz des Schrittmachers festgestellt wurde.,
Studiendesign – Nach Auswahl und klinisch-funktioneller Bewertung zu Studienbeginn wurde bei den Patienten der chirurgische Eingriff durchgeführt: Implantation einer atrialen Elektrodenleitung und Ersatz des Einkammer-Impulsgenerators für einen Zweikammergenerator. Als nächstes wurde der Impulsgenerator auf einen zufällig ausgewählten Stimulationsmodus programmiert.
In Zustand A blieben die Patienten nach dem Eingriff 90 Tage lang im ventrikulären Stimulationsmodus (Phase I) und wurden später in den atrioventrikulären Modus umprogrammiert und blieben weitere 90 Tage in diesem Modus (Phase II)., Unter Bedingung B wurden die Patienten nach dem Eingriff 90 Tage lang in den atrioventrikulären Stimulationsmodus programmiert (Phase I) und später in den ventrikulären Modus umprogrammiert und blieben weitere 90 Tage in diesem Modus (Phase II) (Abb. 1).
Schrittmacherprogrammierung – VVI-Modus: Die Häufigkeit der Stimulation wurde auf 70 bpm eingestellt, und da die Patienten einen fortgeschrittenen atrioventrikulären Block hatten, trat AV-Synchronität nie auf., DDD-Modus: Die minimale Stimulationsfrequenz wurde auf 70 bpm eingestellt, ohne Reaktion auf die Frequenz, während die maximale Frequenz basierend auf 80% der maximalen Rate für das Alter berechnet wurde. Das AV-Intervall war nicht individualisiert und wurde nach einer spontanen „p“ – Welle auf 120 msec und nach einer stimulierten „p“ – Welle auf 180 msec eingestellt. Die atriale Empfindlichkeit wurde auf 0,5 mV und die ventrikuläre auf 2,5 mV eingestellt. Am Ende der Studie ließen alle Patienten ihre Herzschrittmacher in den atrioventrikulären Modus umprogrammieren.,
Lebensqualität-Das Instrument zur Messung der Lebensqualität in dieser Studie war die Medical Outcomes Study SF-36 Health Survey Protocol. Die Antworten auf den Fragebogen wurden ausgewertet mit einer Datenbank (mit den spezifischen software), die erzielte Qualität des Lebens Abmessungen sind nach einem Maßstab (Roh-Skala), die im Bereich von 0 (schlechtester Gesundheitszustand) bis 100 (beste Gesundheits-status).
die Transthorakale Echokardiogramm – Transthorakale echocardiograms durchgeführt wurden, die während der klinischen Auswertungen mit den Patienten in Ruhe., Der Echokardiograph wurde gebeten, die Überwachung des Elektrokardiogramms während der Untersuchung auszuschließen, um eine Identifizierung des Programmierungsmodus zu vermeiden. Herkömmliche Schnittbilder wurden erhalten, um den endgültigen diastolischen und systolischen Durchmesser des linken Ventrikels, die Größe des linken Vorhofs und die Berechnung der Ejektionsfraktion nach der Teicholz-Methode zu bestimmen.
Sechs-Minuten-Gehtest – Der Sechs-Minuten-Gehtest wurde verwendet, um die Funktionsfähigkeit der Patienten zu beurteilen; Die zurückgelegte Strecke war der Marker für den klinischen Zustand., Die Herzfrequenz wurde vor und nach dem Test gemessen und auch die Entfernung, die der Patient während sechs Minuten zurückgelegt hatte.
Statistische Analyse-Die statistische Analyse der Auswirkungen der Änderung des Stimulationsmodus wurde im Ausgangszustand (pre), im VVI-und im DDD-Modus durchgeführt. Die quantitativen Variablen wurden im Vergleich mit der wiederholte Maßnahmen Analyse der Varianz. Wenn die Werte waren signifikant, einen komplementär-Kontrast-test wurde durchgeführt, um zu bestimmen, die Unterschiede (p<0.05 Werte wurden als statistisch signifikant).,
Ergebnisse
Alle chirurgischen Eingriffe wurden erfolgreich durchgeführt und es traten während des Untersuchungszeitraums keine Todesfälle auf. Die atriale Leitung wurde durch Punktion der Vena subclavia bei 25 Patienten (92,5%) und der Vena jugularis interna bei zwei Patienten (7,5%) eingeführt. Elektrodenimpedanzmessungen wurden durchgeführt, sowie R – und P-Wellenempfindlichkeit und Schwellenwerte der atrialen und ventrikulären Stimulation bei unipolaren und bipolaren Bedingungen (Tab. 1).,
Die Verschiebung der Vorhofelektrode wurde chirurgisch korrigiert und drei Monate nach der Implantation neu positioniert, wonach der Patient das Studienprotokoll neu startete. Die atriale Tachykardie trat zwei Wochen später während des Eingriffs und des Vorhofflatterns auf. Beide Arrhythmien wurden durch schnelle atriale Stimulation behandelt. Das Hämatom trat während der unmittelbaren postoperativen Phase (24 Stunden) auf und wurde durch subkutane Heparinprophylaxe verursacht. Der Patient wurde behandelt, indem er einfach die Heparin-Therapie und das klinische Follow-up unterbrach.,
Klinische Bewertung-Es gab keinen Unterschied in der Anzahl der Patienten, die nach NYHA-Funktionsklassen bei der Vorbewertung (Ausgangswert) sowie nach VVI-und DDD-Zuständen (p=0, 334) geschichtet waren (Abb. 2).
Sechs-Minuten-Gehtest-Der Abstand ging während der sechs Minuten zu Basisbedingungen, im ventrikulären Stimulationsmodus und im DDD-Stimulationsmodus zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Mitteln beider Modi (p=0.,945); Die unter den beiden Stimulationsmodi zurückgelegte Strecke war jedoch signifikant höher als die unter Grundbedingung zurückgelegte Strecke (p=0,0006) (Tab. 3).
Die mittlere anfängliche Herzfrequenz zeigte keinen statistischen Unterschied zwischen den beiden Stimulationsmodi; Die mittlere Herzfrequenz zu Studienbeginn war jedoch signifikant niedriger als in der VVI-und DDD-Phase. Die Herzfrequenz am Ende des DDD-Modus zeigte keinen relevanten Anstieg; Der Mittelwert war jedoch im Vergleich zum Ausgangszustand und zum VVI-Modus höher.,
Lebensqualität-Die nach Funktionsfähigkeit (p=0,489), Gesundheitszustand (p=0,546) und Vitalität (p=0,593) bewertete Lebensqualität zeigte unter keinen Bedingungen der Studie einen signifikanten Unterschied im Mittelwert dieser Dimensionen (Abb. 3, Tab. 4).,
Diskussion
Die Verwendung eines künstlichen Herzschrittmachers zur Behandlung von atrioventrikulären Blockaden bei Patienten mit chagasischer Kardiopathie ist gut etabliert; Die Entscheidung über die am besten geeignete Art der Stimulation verdient jedoch eine weitere Diskussion.
In der medizinischen Literatur gibt es mehrere Studien, in denen die Auswirkungen von VVI-und DDD-Stimulationsmodi bei nicht-chagasischen Patienten6-10 verglichen werden., Die chagasische Kardiopathie hat jedoch ihre eigenen klinischen und elektrophysiologischen Eigenschaften,die die autonome Funktion beeinflussen und sie von anderen Pathologien unterscheiden11, 12.
In dieser Studie zeigte die Analyse der Stimulationsfrequenz bei unseren Patienten unter DDD-Programmierung ohne Aktivierung des Frequenzgangsensors eine leichte chronotrope Variation im Sechs-Minuten-Gehtest., Daher kann der Schluss gezogen werden, dass die Vergleichsfunde zwischen dem VVI-Pacing (ohne Rate-adaptative Sensoren) und den DDD-Programmationen Folgen der wiederhergestellten atrioventrikulären Synchronie waren.
Es gibt viele Kontroversen über das zentrale Thema in dieser Studie, da die Änderung der Art der Stimulation während des Ersatzes des elektiven Pulsgenerators, der auf eine bessere hämodynamische Funktion abzielt, nicht immer zum klinischen Nutzen für den Patienten führt., Das Upgrade von VVI auf den DDD-Stimulationsmodus wurde erstmals 1992 von Sulke et al. in einer randomisierten Studie mit 16 asymptomatischen Patienten vorgeschlagen, denen VVI-Herzschrittmacher aufgrund einer Sinusknotenerkrankung und eines atrioventrikulären Blockes seit mehr als 3 Jahren implantiert worden waren. Der DDD-Modus verbesserte die körperliche Leistungsfähigkeit und das Wohlbefinden der Patienten (subjektive Bewertung), unterschied sich jedoch nicht von einem echokardiographischen Standpunkt aus13.,
Im Jahr 1998 führten Hildick-Smith et al. eine retrospektive Bewertung von 44 Fällen von ventrikulären Herzschrittmachererkrankungen durch und beobachteten, dass die Veränderung nur für die symptomatischen Patienten von Nutzen gewesen war (die Mehrheit der in die Studie eingeschriebenen Probanden), aber die 45% ige Komplikationsrate wurde als zu hoch angesehen) 14. Gribbin et al., durch die Auswertung ihrer Erfahrung beobachtet auch eine zu hohe Rate (36%)15, und daher zu dem Schluss, dass die Änderung des Stimulationsmodus während der elektiven Ersatz des Impulsgenerators sollte nur aus sehr genau definierten Gründen durchgeführt werden., In unserer Studie waren Komplikationen viel weniger schwerwiegend, vielleicht aufgrund der Tatsache, dass der prospektive Ansatz anders als retrospektive Studien die Vorauswahl der Prüfer ermöglicht und bessere Ergebnisse liefert.
Die Komplikationen in Bezug auf den DDD-Schrittmacher sind häufiger als bei den VVI-Geräten und hauptsächlich auf die atriale Elektrodenleitung zurückzuführen, wie aus der UKPACE-Studie hervorgeht16. In unserer Studie waren unter den vier beobachteten chirurgischen Komplikationen drei relativ zur Änderung des Stimulationsmodus., Sowohl die Verschiebung der atrialen Elektrodenleitung als auch die schrittmachervermittelten atrialen Tachyarrhythmien sind dem System der atrioventrikulären Stimulation streng inhärent.
Kürzlich veröffentlichten Hoijer et al die Ergebnisse über 19 Patienten, die sich nach Randomisierung dem Wechsel vom VVI-Modus zum atrioventrikulären unterziehen mussten, und zeigten, dass die meisten Patienten den DDDR-Typ bevorzugten, der auch ihre Lebensqualität und Herzfunktion verbesserte17., Aus unserer Sicht umfasste diese Studie jedoch Patienten mit Schrittmachersyndrom unzureichend, was eine Selektionsverzerrung bedeutet, die die Ergebnisse bei jeder vergleichenden Bewertung der Stimulationsmodi beeinflusst. Dieser Effekt wurde in der MOST-Studie beobachtet, in der über eine verbesserte Lebensqualität nach Schrittmacherimplantation berichtet wurde, die bei der atrioventrikulären Stimulation leicht überlegen war. Die Auswertung, die ohne die Gruppe durchgeführt wurde, die aufgrund einer Intoleranz gegenüber dem VVI-Modus überschritten wurde, ergab jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Situationen18., Die Patientengruppe in dieser Studie war gut an den ventrikulären Stimulationsmodus angepasst, was die Studie von solcher Kritik befreit.
In Bezug auf den Sechs-Minuten-Gehtest war zwar kein statistischer Unterschied zwischen der unter beiden Stimulationsmodi zurückgelegten Entfernung festzustellen, es war jedoch klar, dass sich das Testtraining auf die Leistung des Patienten auswirkt, da in beiden Modi die zurückgelegte Entfernung im Vergleich zum Ausgangszustand signifikant größer war., Die mittlere Herzfrequenz zu Studienbeginn war im Vergleich zu VVI-und DDD-Stimulationsmodi aufgrund des Versagens des Pulsgenerators signifikant niedriger, was der Hauptgrund für die Anzeige eines elektiven Ersatzes war. Die endgültige Herzfrequenz war unter DDD-Bedingungen höher, obwohl sie nicht ausreichte, um die klinischen Ergebnisse zu beeinflussen, wahrscheinlich aufgrund der zugrunde liegenden Herzerkrankung.
Die meisten Patienten mit Herzschrittmachern führen in ihrem täglichen Leben normalerweise keine sehr intensiven Aktivitäten durch, weshalb die Bewertung der Lebensqualität den Alltag dieser Patientengruppe besser vermittelt., Die Lebensqualität, die nach Funktionsfähigkeit, allgemeinem Gesundheitszustand und Vitalität beurteilt wurde, ergab sicherlich zuverlässige Ergebnisse, da sie die Korrelationen mit jenen Patienten übereinstimmten, bei denen eine gute klinische Progression auftritt.
Unter Verwendung des gleichen Qualitätsprotokolls verglichen andere Autoren, wie Martinelli et al.im Jahr 2001 und Newman et al. im Jahr 2003, auch das klinisch-funktionelle Verhalten unter ventrikulären und atrioventrikulären Stimulationsmodi und erzielten ähnliche Ergebnisse wie bei uns, ohne Unterschied zwischen den beiden Stimulationsmoden19, 20.,
Die unter den Situationen A und B separat erhaltenen Messungen wurden für alle in dieser Studie verwendeten Parameter verglichen, um die Tendenz zum programmierten ersten Stimulationsmodus zu eliminieren, und die Ergebnisse waren ähnlich. Dasselbe geschah im Vergleich von Patienten mit Ejektionsfraktionen über und unter oder gleich 40%, denen der Schrittmacher mehr oder weniger als 10 Jahre lang implantiert worden war. Die statistische ähnlichkeit der vergleichenden sub-Analyse der Bedingungen, die Einfluss auf die Ergebnisse mehr Konstanz in den Ergebnissen.,
Daher zeigte diese Studie, dass bei Patienten mit chagasischer Kardiopathie, atrioventrikulärem Block und VVI-Schrittmacher, die klinisch gut sind und keine Anzeichen einer chronischen Herzinsuffizienz aufweisen, die Implantation einer zusätzlichen atrialen Elektrode zu einer Verbesserung der Stimulationsmethode führte, abgesehen davon, dass sie nicht risikofrei war, keine klinisch-funktionellen Veränderungen in einer kurzzeitigen Nachuntersuchung ergab. Es ist darauf hinzuweisen, dass der Wechsel vom ventrikulären zum atrioventrikulären Stimulationsmodus absolut angezeigt ist, wenn eine Intoleranz gegenüber dem ventrikulären Modus vorliegt, was in dieser Studie nicht der Fall war.,
Danksagungen
Die Autoren würdigen die Unterstützung ihrer Kollegen von InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari und Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, sowie der Kollegen am Hospital Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Physiotherapeut Paulo César Bosio und Krankenschwester Cristiane K. P. Souza für ihre direkte Teilnahme an der Bewertung der Patienten.
Potenzieller Interessenkonflikt
Es wurde kein potenzieller Interessenkonflikt gemeldet, der für diesen Artikel relevant ist.
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