Sie werden 2 Stunden nach einem routinemäßigen femoralen Ansatz zur diagnostischen Katheterisierung in den Genesungsraum gerufen. Ihr patient hatte 20 Minuten mit einem Blutdruck (BP) von 80/60. Was sollten wir für diesen Patienten denken und tun? Dieses gängige Szenario tritt jeden Tag in jedem Labor auf der ganzen Welt auf. Die meiste Zeit erfordert es wenig mehr als Kochsalzlösung und Beobachtung., Man kann jedoch nie mit Sicherheit wissen, ob die Hypotonie ein Vorbote einer Katastrophe ist, nämlich eine behindernde oder anhaltende retroperitoneale Blutung oder ein Hämatom (RPH), das zu Blutvergießen und Tod führt. Jedes Jahr sterben 1 oder 2 Patienten an RPH.1,2
Inzidenz und Risikofaktoren von RPH nach PCI
Von Trimarchi et al2 trat bei PCI-Patienten bei 482 (0, 4%) bei über 110.000 überprüften Patienten RPH auf. Von diesen wurden 92% medizinisch behandelt und 8% einer chirurgischen Reparatur unterzogen. Weibliches Geschlecht, Körperoberfläche <1.,8 m2, Notfallverfahren, chronisch obstruktive Lungenerkrankung in der Anamnese, kardiogener Schock, intravenöses Heparin vor der prozeduralen Verabreichung, präprozedurale Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren, Einführung einer Hüllengröße ≥8 mm und Verwendung von Gefäßverschlussvorrichtungen waren unabhängige Prädiktoren für RPH, während die Verwendung von Bivalirudin mit einem geringeren Risiko verbunden war. Die Entwicklung von RPH war assoziiert mit einer höheren Frequenz von post-Verfahren Myokardinfarkt (6% vs. 2%, P<0.0001), Infektion und/oder sepsis (17% vs. 3%, P<0.,0001) und Herzinsuffizienz (8% vs. 2%, p<0.0001). Die Mortalität im Krankenhaus war bei Patienten, die eine RPH entwickelten, signifikant höher als bei Patienten, die dies nicht taten (7% vs. 1%, P<0.0001). Unter den Patienten mit RPH waren unabhängige Prädiktoren für den Tod Myokardinfarkt in der Anamnese, kardiogener Schock, präprozedurales Kreatinin ≥1, 5 mg/dl und linksventrikuläre Ejektionsfraktion <50%.,
Ursachen und Behandlung von Hypotonie nach cath
Hypotonie ist definiert als systolischer (S) BP <90 mmHg oder SBP 30 mmHg niedriger als der Eingang des Patienten SBP. Wenn der Patient beispielsweise mit einem SBP von 150 mmHg in das Labor eintritt und nach der Sedierung einen SBP von 125 mmHg hat, der im Genesungsraum auf 95 mmHg abfällt, würde dies als Hypotonie angesehen, die eine Bewertung und möglicherweise eine Behandlung erfordert. Jeder SBP <90 mmHg braucht in meinem Buch Aufmerksamkeit, unabhängig vom Startpunkt.,
Die häufigste Ursache für Hypotonie nach Cath ist eine vagale Episode aufgrund einer Kombination von Rückenschmerzen (bereits vorhanden oder möglicherweise neu), die mit der erforderlichen liegenden Positionierung während und nach dem Eingriff zusammenhängen, und Schmerzen an der Leistengegend (manchmal durch die Kompression). Die Behandlung besteht darin, eine Kochsalzlösung zu geben Infusion 250-500cc NS über 20-30 Minuten, Atropin (0,5 mg IV) und vielleicht etwas milde Analgesie, wie niedrig dosiertes Fentanyl, 12,5 mcg IV. Diese Behandlung sollte SBP und Herzfrequenz wiederherstellen (wenn bradykardisch)., (Denken Sie daran, dass sich eine vagale Reaktion bei älteren Menschen nicht mit Bradykardie manifestieren kann, sondern nur vasomotorische Dilatation und Hypotonie. Die Wiederherstellung des SBP sollte bestätigen, dass diese anfängliche Episode der Hypotonie wahrscheinlich vagal war.
Die nächsthäufigste Ursache für Hypotonie wäre jedoch der Volumenverlust, dh Blutungen. Blutungen von der vaskulären Zugangsstelle sind über 90% der Zeit verantwortlich, aber spontane Blutungen von der Zugangsstelle können auch selten auftreten., Andere seltene Ursachen für Hypotonie nach Cath sind Ischämie, Infarkt, Tamponade, neue Mitralinsuffizienz, anhaltende Arrhythmien oder die Unfähigkeit, einen korrekten BP aufgrund von Ausrüstung oder Körpertyp genau aufzuzeichnen. Diese ungewöhnlichen Ursachen sind immer mit offensichtlichen Anzeichen und Symptomen verbunden, die auf ihre Herkunft hindeuten, erfordern jedoch in einigen Fällen eine Notfall-Echokardiographie, um die Diagnose zu stellen, insbesondere eine Tamponade.
Die Behandlung von Hypotonie sollte mit der Behandlung der häufigsten Probleme beginnen., Wir sollten davon ausgehen, dass Blutverlust vorliegt, wenn der SBP nach Flüssigkeitsbolus und Atropin nicht wie oben beschrieben auf ein normales Niveau zurückkehrt. Die weitere Behandlung von mutmaßlichen Blutungen an der femoralen Zugangsstelle ist eine erneute Kompression der femoralen Stelle und die Beendigung einer Antikoagulation. Ziehen Sie Blut und senden Sie die Probe für eine Typ-and-Cross-Übereinstimmung für eine mögliche Transfusion. Die meisten Blutungen an der femoralen Zugangsstelle, auch wenn ein gewisses Maß an retroperitonealer Blutansammlung vorliegt, werden normalerweise durch den konservativen Ansatz zur Unterstützung des Blutdrucks und der manuellen Kompression kontrolliert.,
Zu den Anzeichen einer RP-Blutung gehören neue starke Rücken-und Leistenschmerzen, auftretende Blutergüsse über dem Bauch oder an der Flanke mit Blutfluss in die Leistenweichteile, niedriger Blutdruck und zunehmende Herzfrequenz. Wenn diese Anzeichen vorliegen, wird angenommen, dass eine starke Blutung die Ursache ist. Sie benötigen keine Computertomographie (CT), um dies zu beweisen. In einigen Fällen kann die CT die geeignete Behandlung des blutdrucksenkenden Patienten verzögern.
Jetzt zum harten Teil. Wann sollte Ihr Team Hilfe im Umgang mit einem blutdrucksenkenden Patienten mit RP-Blutung anfordern?, Es gibt keinen allgemeinen Konsens über den besten Managementplan für Patienten mit RPH. Da die meisten RP-Blutungen ohne Operation oder Eingriff kontrolliert werden, zögern viele Bediener, die für perkutane Eingriffe oder Operationen erforderlichen Teams zu aktivieren. Die Erfahrung legt nahe, dass, wenn der SBP weiter nach unten driftet, die Blutung mit einer Rate anhält, die die des Kochsalzlösung-und Transfusionsvolumenersatzes übersteigt. Dies ist die Zeit, aggressive Maßnahmen zu ergreifen.,
Interventionen bei RP-Blutungen
Es gibt zwei Ansätze zur aggressiven Behandlung von RP-Blutungen:
1) Perkutane Intervention mit Ballontamponade der Blutungsstelle, gefolgt von Stenting, abgedecktem Stenting oder bei Bedarf Gefäßchirurgie;
2) Gefäßchirurgie nach angiographischer Dokumentation der Blutungsstelle.
Meine Präferenz ist die erste Option., Bringen Sie den Patienten in das Cath-Labor zurück, führen Sie einen kontralateralen femoralen Zugang durch, überqueren Sie die Iliakalarterie, um eine Angiographie durchzuführen, identifizieren Sie die Blutungsstelle und folgen Sie dann mit Ballontamponade, Stent und bedecktem Stent, wie durch die Gefäßantwort angezeigt. Wenn der Ballon/Stent-Ansatz fehlschlägt oder nicht möglich ist, wurde zumindest die Blutungsstelle identifiziert, damit der Gefäßchirurg seine Arbeit erledigen kann.
Der Patient mit Hypotonie post cath sollte schnell stabilisiert werden, und wenn nicht stabilisiert, dann schnell diagnostiziert und behandelt für die Ursache der Hypotonie., Wenn RP-Blutungen die Ursache sind und BP nach Flüssigkeitsverlust immer noch nicht aufrechterhalten werden kann, muss die Intervention für RP-Blutungen in schneller Reihenfolge erfolgen. Andernfalls kann dies zu einem katastrophalen Ergebnis führen.
Falldarstellung
Wir hatten kürzlich einen älteren Mann mit Aortenstenose und Dyspnoe bei minimaler Anstrengung. Der femorale Zugang wurde über radial ausgewählt, weil wir eine optimale und schnelle hämodynamische Studie für seine Aortenstenose erhalten wollten. Er war 5’3″ groß und wog 220 kg. Der Zugang zum Oberschenkel war aufgrund seiner Körperform schwierig., Ultraschallbildgebung wurde angefordert, um eine genauere Punktion zu machen, war aber nicht sofort verfügbar, um uns zu führen. Glücklicherweise stellten wir nach der Femoralangiographie fest, dass die Blindpunktion ausreichend war und über der gemeinsamen Bifurkation lag (Abbildung 1). Der venöse Zugang war ebenfalls schwierig und erforderte mehrere Versuche. Die
– Prozedur war letztendlich reibungslos und ohne offensichtliche Probleme erfolgreich. Nach dem Eingriff und kurz vor dem Scheidenzug wurde jedoch ein großes oberflächliches Hämatom oberhalb der Leistengegend festgestellt., Aufgrund des Verdachts auf Blutungen aufgrund einer knickten Scheide (ein steiler Eintrittswinkel in die Arterie) bat ich unsere beste femorale Kompressionsperson, diese zu übernehmen. Unsere Halteperson hat gute Arbeit geleistet und der Patient wurde in den Aufwachraum gebracht. Eine Stunde später war der SBP des Patienten 70mmHg. Flüssigkeiten wurden geöffnet und der SBP für 20 Minuten auf 
95mmHg erhöht, aber das Hämatom vergrößerte sich sichtbar., Wir brachten den Patienten zurück in das Cath-Labor und führten den linken femoralen Zugang, die rechte iliofemorale Angiographie durch und fanden aktive Blutungen an der Stelle der rechten Femoralpunktion (Abbildung 2). Mit einem 7 mm x 3 cm großen Ballon (Abbildung 3) versiegelten wiederholte verlängerte Ballonkompressionen die undichte Stelle (Abbildung 4). Es war kein Stent oder eine Operation erforderlich. Sein postoperatives Hämatom war umfangreich (Abbildung 
5). Der Patient hat sich im Follow-up gut entwickelt und ist zum Aortenklappenersatz übergegangen.,
Fazit zur Behandlung von RP-Blutungen
Behandeln Sie bei einem Patienten mit Hypotonie nach dem Eingriff und Verdacht auf RPH eine vagale Reaktion zuerst mit Kochsalzlösung und dann mit Atropin. Wenn der SBP nicht vollständig auf konservative Maßnahmen reagiert, sollten Sie aggressiver werden. Machen Sie Blut bereit zu 
transfuse. Verwenden Sie das Cath-Labor, um die Blutungsstelle zu finden und dann zu kontrollieren.
Eine weitere Sache für uns, über die wir bei der Verhinderung von RPH nachdenken sollten-ich hätte meinem eigenen Rat folgen und zuerst „gehen“ sollen.“Ich wünschte wirklich, ich hätte in diesem Fall.
Offenlegung: Dr., Kern berichtet, dass er Sprecher für Volcano Therapeutics und St. Jude Medical ist und Berater für Merit Medical ist.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Management von spontanen und iatrogenen retroperitonealen Blutungen: konservative Behandlung, endovaskuläre intervention oder offene Operation? Int J Clin Pract. 2008 Oktober; 62(10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, Aktie, D et al. Retroperitoneales Hämatom nach perkutaner Koronarintervention: Prävalenz, Risikofaktoren, Management, Ergebnisse und Prädiktoren der Mortalität., Ein Bericht aus der BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium) registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.