MONA odešla do důchodu … a teď žije v Del Boca Vista s Costanzas.,
Pro ty z vás, kteří si představujeme vám bolest na hrudi u pacientů s MONOU (nebo pro ty z vás, kteří stále ještě dělají), toto čtyři-část zkratka byla základní odpověď na téměř jakoukoliv akutní koronární syndrom pacient:
- Morfin
- Kyslík
- Nitroglycerin
- Aspirin
k našemu zkratka-okouzlena zděšení, nicméně, MONA byl vlastně mimo pořadí a nevěděl přesně sladit s správném pořadí podávání léků pro naše srdeční pacienty. Tento velký kus skládačky byl často přehlížena, jako někteří poskytovatelé, stačí následovat pořadí zkratka, spíše než opravdu hodnocení, které léky byly skutečně oprávněné (a jejich správném pořadí).
přesto se vyvinuly pokročilé pokyny pro podporu života pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem., MONA prožila svůj život v EMS a pohotovost, ale teď je čas, aby ji nechal sedět na pláži s koktejlem v jedné ruce a longboard v druhé.
pojďme rozebrat význam MONA v dnešním řízení pacientů s ACS, počínaje odpovídajícím pořadí operací.
Aspirin
to je pravda; první úvaha, která by měla překročit naši mysl u pacientů se srdeční bolestí na hrudi, je aspirin. Kromě jakýchkoli kontraindikací má aspirin stále místo v léčbě pacientů s ACS.
klíčem k této rovnici jsou pacienti s ACS., Jakékoli náhodné, nediferencované nebo nespecifikované známky bolesti na hrudi nebo bolesti trupu by se neměly automaticky rovnat podávání aspirinu. Ve svém pravém slova smyslu není aspirin (jako antiagregační lék) benigní; může mít vedlejší účinky. Nesprávné nebo slepé podávání by nemělo být součástí vaší klinické praxe.
správná identifikace pacientů, kteří splňují kritéria ACS, mají ischemické změny na EKG 12, 15 nebo 18 olova a jinak nevykazují známky aktivního gastrointestinálního krvácení, splňuje jeho kritéria., Kromě toho jednoduše podávání aspirinu „jen proto, že“ nepředstavuje jako platnou odpověď a rozhodně nepředstavuje klinické ospravedlnění.
Fentanyl
nahradit monaův morfin fentanylem. Ano, morfin sulfát je stále uveden jako součást formulary možností pro ACS bolesti, ale vzhledem k jeho delší nástup a suspenze nežádoucí účinky (nevolnost, zvracení a akutní hypotenze, abychom jmenovali alespoň některé), přechod k fentanylu se ukazuje být bezpečnější alternativou.,
v případě, že stále podáváte (nebo dokonce nosíte) morfin, zvažte prosím antiemetický pronásledovatel, který se s ním shoduje. Koneckonců, připoutání pacienta na dětskou postýlku a obrácené dozadu v pohybující se ambulanci vyžaduje pouze potíže.
kyslík *
třetí na seznamu, kyslík si zaslouží hvězdičku, protože je to opravdu úvaha, ne nutnost. Nedávné (a dokonce i předchozí) pokyny AHA velmi tiše zdůraznily, že pacienti s ACS nemusí potřebovat doplňkové podávání kyslíku, pokud jsou jejich hodnoty pulzní oxymetrie vyšší než 94%.,
Zbytečně použitím kyslíku (zejména při 25 Lpm s dýchací maskou levitující off pacienta tvář) je skutečně zbytečná, a může vést k negativním výsledkům. Ano, má smysl, že pokud se sníží koronární průtok krve a přívod kyslíku, je tedy zaručen doplňkový kyslík. Druhá strana této rovnice však souvisí přesně s tím, kolik … a jakou koncentraci … kyslík, který je dodáván, je ve skutečnosti.
Přemýšlejte o tom tímto způsobem; nadechnete se, dýcháte přibližně 21% atmosférického kyslíku., Pokud aplikujete nosní kanylu tekoucí při 4 Lpm, pak již hyper-saturaci pacienta s 40-50% koncentrací kyslíku (nebo FiO2). Vaše tělo není zvyklé na tuto nadměrnou saturaci, takže reaguje. Uvolňuje volné radikály a vede k vazokonstrikci (což je něco, co nechceme za přítomnosti akutního infarktu myokardu).
Pokud váš pacient nevykazuje fyzické známky respirační tísně a jeho saturace kyslíkem je větší než (nebo dokonce rovna) 94%, pravděpodobně nepotřebují doplňkový kyslík., Jednoduše ji aplikovat, protože se cítíte lépe, není ospravedlněním jejího použití.
Nitroglycerin
Jako silné varování týkající se podání nitroglycerinu, jsem silně naznačují, získávání (a tlumočení) – minimálně – 12-svodové EKG před jeho podáním (s IV založena, samozřejmě).
proč? Nitroglycerin je předpětí ovlivňující léky, které v podstatě ovlivňují pravou stranu srdce. Pokud máte podezření, že váš pacient může mít pravostranný infarkt, může odebrání kompenzačního krevního tlaku způsobit kolaps systému …, může je to zabít.
nitroglycerin byste neměli podávat, aniž byste byli připraveni působit proti jeho potenciálním vedlejším účinkům. Ne, nemluvím o akutní bolesti hlavy nebo šumivém pocitu pod jazykem. Mluvím o hypotenzi.
jako vazodilatátor se zdá správné, že zvýšení velikosti potrubí by zvýšilo průtok krve, a proto snížilo bolest na hrudi. To se však ve skutečnosti neprokázalo jako účinné. Vazodilatační část, Nechápejte mě špatně, je účinná-ale část pro zvládání bolesti – ne tolik.,
Plus, podáváme 400 mikrogramů našim pacientům tabletou nebo sprejem; přesto, když podáváme nitroglycerin kapáním IV, je to ve zlomku tohoto množství a prodlužuje se o minuty nebo hodiny, ne sekundy. To je dost, abych chtěl přehodnotit svou vlastní praxi, proč to děláme tímto způsobem. Pokud máme přístup k IV a můžeme kontrolovat (titrovat) podávání nitroglycerinu, tak proč to nepodávat touto cestou?
celkově se věci změnily; ACS management se vyvinul. Už se nemusíme soustředit na představení našich pacientů s bolestí na hrudi Moně, nebo dokonce jejímu bratranci, FONA., Místo toho bychom se měli zaměřit na vhodnou léčbu, která je případově závislá a přizpůsobená potřebám našich pacientů. Místo toho bychom se měli více zaměřit na iniciály AF a umožnit Moně užít si svůj odchod do důchodu a číst „Boca Breeze.”