MONA è andato in pensione … e ora vive a Del Boca Vista con i Costanzas.,
Per quelli di voi che ricordano a introdurre i pazienti con dolore toracico a MONA (o per quelli di voi che ancora lo fanno), questa sigla era un fiocco di risposta per quasi qualsiasi sindrome coronarica acuta del paziente:
- Morfina
- Ossigeno
- Nitroglicerina
- l’Aspirina
Molto al nostro acronimo-sgomento infatuato, tuttavia, MONA era in realtà fuori servizio e non si allineava accuratamente con la corretta sequenza di somministrazione di farmaci per i nostri pazienti cardiaci. Questo grande pezzo del puzzle è stato spesso trascurato in quanto alcuni fornitori hanno semplicemente seguito l’ordine dell’acronimo piuttosto che valutare realmente quali farmaci erano veramente garantiti (e la loro corretta sequenza).
Tuttavia, le linee guida avanzate di supporto vitale per la gestione dei pazienti con sindrome coronarica acuta si sono evolute., MONA ha vissuto la sua vita in EMS e al pronto soccorso, ma ora è il momento di lasciarla sedere su una spiaggia con un cocktail in una mano e un longboard nell’altra.
Analizziamo la rilevanza di MONA nella gestione odierna dei pazienti con ACS, iniziando con l’ordine appropriato delle operazioni.
Aspirina
Proprio così; la prima considerazione che dovrebbe attraversare la nostra mente per i pazienti con dolore toracico di origine cardiaca è l’aspirina. A parte eventuali controindicazioni, l’aspirina detiene ancora un posto nella gestione dei pazienti ACS.
La chiave di questa equazione sono i pazienti ACS., Qualsiasi segno casuale, indifferenziato o non specificato di dolore toracico o dolore al tronco non deve equiparare automaticamente alla somministrazione di aspirina. Nel suo vero senso, l’aspirina (essendo un farmaco antipiastrinico) non è benigna; può avere effetti collaterali. Non correttamente – o ciecamente-amministrarlo non dovrebbe essere una parte della vostra pratica clinica.
Identificare correttamente i pazienti che soddisfano i criteri ACS, hanno cambiamenti ischemici su un ECG a 12, 15 o 18 derivazioni e altrimenti non mostrano segni di sanguinamento gastrointestinale attivo, soddisfa i suoi criteri., Oltre a ciò, la semplice somministrazione di aspirina “solo perché” non costituisce una risposta valida e certamente non costituisce una giustificazione clinica.
Fentanil
Sostituire la morfina di MONA con fentanil. Sì, il solfato di morfina è ancora elencato come parte della formula delle opzioni per la gestione del dolore ACS, ma considerando la sua insorgenza più lunga e la sospensione degli effetti collaterali (nausea, vomito e ipotensione acuta, per citarne alcuni), la transizione verso il fentanil sta dimostrando di essere un’alternativa più sicura.,
Nel caso in cui si continui a somministrare (o addirittura portare) la morfina, si prega di considerare un chaser antiemetico in coincidenza con esso. Dopo tutto, legare il paziente a una culla e affrontarli all’indietro in un’ambulanza in movimento è solo chiedere guai.
Ossigeno *
Terzo nella lista, l’ossigeno merita un asterisco, perché è davvero una considerazione, non una necessità. Recenti (e anche precedenti) linee guida AHA hanno sottolineato molto silenziosamente che i pazienti ACS potrebbero non aver bisogno di una somministrazione di ossigeno supplementare se i loro valori di pulsossimetria sono superiori al 94%.,
Applicare inutilmente ossigeno (specialmente a 25 Lpm con una maschera non-rebreather che levita dal viso del paziente) è veramente eccessivo e può portare a risultati negativi. Sì, ha senso che se il flusso sanguigno coronarico e l’apporto di ossigeno sono diminuiti, quindi, l’ossigeno supplementare è garantito. Tuttavia, l’altro lato di questa equazione è legato esattamente a quanto … e di quale concentrazione … l’ossigeno che viene erogato in realtà è.
Pensalo in questo modo; fai un respiro, stai respirando circa il 21% di ossigeno atmosferico., Se si applica una cannula nasale che scorre a 4 Lpm, allora si sta già iper-saturando il paziente con una concentrazione di ossigeno del 40-50% (o FiO2). Il tuo corpo non è abituato a questa sovra-saturazione, quindi reagisce. Rilascia radicali liberi e provoca vasocostrizione (che è qualcosa che non vogliamo in presenza di un infarto miocardico acuto).
Se il paziente non mostra segni fisici di distress respiratorio e la sua saturazione di ossigeno è maggiore (o addirittura uguale a) 94%, probabilmente non hanno bisogno di ossigeno supplementare., Semplicemente applicarlo perché ti fa sentire meglio non è una giustificazione per il suo uso.
Nitroglicerina
Come una forte parola di cautela relativa alla somministrazione di nitroglicerina, suggerisco vivamente di acquisire (e interpretare) – come minimo – un ECG a 12 derivazioni prima della sua somministrazione (con una IV stabilita, ovviamente).
Perché? La nitroglicerina è un precarico che colpisce il farmaco, che colpisce essenzialmente il lato destro del cuore. Se sospetti che il tuo paziente possa avere un infarto sul lato destro, allora togliere la pressione sanguigna compensatoria può causare un collasso del sistema …, potrebbe ucciderli.
Non somministrare nitroglicerina senza essere preparati a contrastare i suoi potenziali effetti collaterali. No, non sto parlando di un mal di testa acuto o sensazione di bruciore sotto la lingua. Sto parlando di ipotensione.
Come vasodilatatore, sembra giusto che aumentare le dimensioni del tubo aumenterebbe il flusso sanguigno e, quindi, diminuirebbe il dolore toracico. Questo, tuttavia, non è stato realmente dimostrato di essere efficace. La parte di vasodilatazione, non fraintendetemi, è efficace-ma la parte di gestione del dolore-non tanto.,
Inoltre, stiamo somministrando 400 microgrammi ai nostri pazienti tramite compresse o spray; tuttavia, quando somministriamo nitroglicerina tramite flebo IV, è a una frazione di questa quantità e si estende per minuti o ore, non secondi. Questo è abbastanza per farmi venire voglia di riconsiderare la mia pratica del perché lo facciamo in questo modo. Se abbiamo accesso IV e siamo in grado di controllare (titolare) la somministrazione di nitroglicerina, allora perché non somministrarlo questa via, invece?
Nel complesso, le cose sono cambiate; la gestione ACS si è evoluta. Non abbiamo più bisogno di concentrarci sull’introduzione dei nostri pazienti con dolore toracico a MONA, o anche a sua cugina, FONA., Invece, dovremmo concentrarci su un trattamento appropriato che dipende dal caso e su misura per soddisfare le esigenze dei nostri pazienti. Anziché, dovremmo concentrarci maggiormente sulle iniziali AF, e consentire MONA di godere il suo ritiro e la lettura del “Boca Breeze.”