MONA er pensioneret … og nu bor hun på Del Boca Vista med Costan .as.,
For dem af jer, der kan huske, at indføre dine smerter i brystet patienter til MONA (eller for dem af jer, der stadig gør), denne fire-del acronym var en fast bestanddel svar til næsten enhver akut koronar syndrom patient:
- Morfin
- Oxygen
- Nitroglycerin
- Aspirin
Meget til vores acronym-betaget af forfærdelse, men MONA var faktisk ude af orden og ikke præcist tilpasse med den korrekte sekvens af medicin administration for vores hjerte-patienter. Dette store stykke af puslespillet blev ofte overset, da nogle udbydere simpelthen fulgte rækkefølgen af forkortelsen snarere end virkelig at evaluere, hvilke medicin der virkelig var berettiget (og deres korrekte rækkefølge).
ikke desto mindre har retningslinjer for avanceret livsstøtte til håndtering af patienter med akut koronarsyndrom udviklet sig., MONA levede sit liv i EMS og skadestuen, men nu er det tid til at lade hende sidde på en strand med en cocktail i den ene hånd og et longboard i den anden.
lad os nedbryde relevansen af MONA i dagens behandling af ACS-patienter, begyndende med den passende rækkefølge af operationer.
Aspirin
det er rigtigt; den første overvejelse, der bør krydse vores sind for hjerte-oprindelse brystsmerter patienter er aspirin. Bortset fra kontraindikationer har aspirin stadig en plads i behandlingen af ACS-patienter.nøglen til denne ligning er ACS-patienter., Ethvert tilfældigt, udifferentieret eller Uspecificeret tegn på brystsmerter eller torso smerter bør ikke automatisk svare til aspirinadministration. I sin sande forstand er aspirin (som en antiplatelet medicin) ikke godartet; det kan have bivirkninger. Forkert – eller blindt-administration af det bør ikke være en del af din kliniske praksis.
korrekt identifikation af patienter, der opfylder ACS-kriterier, har iskæmiske ændringer på et 12 -, 15-eller 18-bly EKG, og ellers ikke viser tegn på aktiv gastrointestinal blødning, opfylder dens kriterier., Udover det udgør simpelthen administration af aspirin “bare fordi” ikke udgør et gyldigt svar og udgør bestemt ikke som klinisk begrundelse.
Fentanyl
Erstat Monas morfin med fentanyl. Ja, morfinsulfat er stadig opført som en del af formuleringen af muligheder for ACS-smertehåndtering, men i betragtning af dens længere begyndelse og opslæmning af bivirkninger (kvalme, opkast og akut hypotension, for at nævne nogle få), viser overgangen til fentanyl at være et sikrere alternativ.,
i tilfælde af at du stadig administrerer (eller endda bærer) morfin, skal du overveje en antiemetisk chaser for at falde sammen med den. Når alt kommer til alt, stropper din patient til en barneseng og vender dem bagud i en bevægende ambulance, beder kun om problemer.
O Oxygenygen*
tredje på listen fortjener ilt en stjerne, fordi det virkelig er en overvejelse, ikke en nødvendighed. Nylige (og endda tidligere) AHA-retningslinjer har meget roligt understreget, at ACS-patienter muligvis ikke har brug for supplerende iltadministration, hvis deres pulso .imetriværdier er større end 94%.,unødigt påføring af ilt (især ved 25 Lpm med en ikke-rebreather-maske, der leviterer ud af patientens ansigt) er virkelig overkill og kan føre til negative resultater. Ja, det giver mening, at hvis koronar blodgennemstrømning og iltforsyning reduceres, er supplerende ilt derfor berettiget. Den anden side af denne ligning er dog relateret til præcis hvor meget … hvilken koncentration … det ilt, der leveres, er faktisk.
tænk på det på denne måde; du trækker vejret ind, du indånder cirka 21% atmosfærisk ilt., Hvis du anvender en nasal kanyle flyder ved 4 Lpm, så er du allerede hyper-mætte din patient med 40-50% o .ygenkoncentration (eller FiO2). Din krop er ikke vant til denne overmætning, så den reagerer. Det frigiver frie radikaler og resulterer i vasokonstriktion (hvilket er noget, vi ikke ønsker i nærvær af et akut hjerteinfarkt).
Hvis din patient ikke viser fysiske tegn på åndedrætsbesvær, og hans / hendes iltmætning er større end (eller endda lig med) 94%, har de sandsynligvis ikke brug for supplerende ilt., Bare at anvende det, fordi det får dig til at føle dig bedre, er ikke begrundelse for dets anvendelse.
Nitroglycerin
som en stærk advarsel relateret til nitroglycerinadministration foreslår jeg stærkt at erhverve (og fortolke) – mindst – et 12-bly EKG før dets administration (med en IV etableret selvfølgelig).
hvorfor? Nitroglycerin er en forbelastning, der påvirker medicin, der i det væsentlige påvirker højre side af hjertet. Hvis du har mistanke om, at din patient kan have en højre sidet infarkt, kan fjernelse af deres kompenserende blodtryk forårsage et sammenbrud i systemet …, det kan dræbe dem.
Du bør ikke administrere nitroglycerin uden at være parat til at modvirke dets potentielle bivirkninger. Nej, jeg taler ikke om en akut hovedpine eller Fi..ing fornemmelse under tungen. Jeg taler om hypotension.
som en vasodilator synes det rigtigt, at forøgelse af rørets størrelse vil øge blodgennemstrømningen og derfor mindske brystsmerter. Dette har imidlertid ikke rigtig vist sig at være effektivt. Vasodilationsdelen, gør mig ikke forkert, er effektiv – men smertehåndteringsdelen-ikke så meget.,
Plus, vi administrerer 400 mikrogram til vores patienter via tablet eller spray; men når vi administrerer nitroglycerin via IV-dryp, er det på en brøkdel af denne mængde og forlænges over minutter eller timer, ikke sekunder. Det er nok til at få mig til at overveje min egen praksis om, hvorfor vi gør det på denne måde. Hvis vi har IV-adgang, og vi kan kontrollere (titrere) nitroglycerinadministration, hvorfor ikke administrere den denne rute i stedet?
generelt har tingene ændret sig; ACS-styring har udviklet sig. Vi behøver ikke længere at fokusere på at introducere vores brystsmerter patienter til MONA, eller endda hendes fætter, FONA., I stedet bør vi fokusere på passende ordens behandling, der er sagsafhængig og skræddersyet til at imødekomme vores patients behov. I stedet, vi bør fokusere mere på initialerne AF, og give MONA mulighed for at nyde hendes pension og læse “Boca Bree .e.”