Kihti on yleinen systeeminen metabolinen sairaus, joka vaikuttaa useampaan kuin 1% väestöstä. Se on yleisin tulehduksellinen niveltulehdus, joka vaivaa 1 tai enemmän niveliä yli 40-vuotiailla miehillä.1 suurimmalla osalla potilaista on primaarinen kihti, mikä tarkoittaa, että hyperurikemiaa aiheuttavaa tunnistettavaa perussairautta ei löydy. Sekundaarinen kihti, joka on harvinaisempi, voi johtua monista sairauksista (Taulukko 1).,
kihdin riittävän ymmärtämiseksi on tärkeää määritellä virtsahapon, hyperurikemian ja kihdin välinen suhde. Ihmiset eivät ilmaista entsyymin uraatti-oksidaasi-estäjien (uricase), koska mutaatio aikana kehitys uricase geeni, joka muuntaa uraattituotanto enemmän liukeneva ja helposti erittyy yhdiste allantoiinia. Nisäkkäistä vain ihmiset ja muut kädelliset erittävät virtsahappoa puriinimetabolian lopputuotteeksi. Virtsahappo on heikko orgaaninen happo, joka esiintyy pääasiassa uraatti-ionina pH >5.,75 ja ionisoimattomana virtsahappona muodostuu happamampia (pienempiä) pH-tasoja. Uraattimuoto on siten vallitseva kaikissa solunulkoisissa nesteissä, myös seerumissa, jossa fysiologinen pH on 7,4. Virtsassa, joka on yleensä hapanta, ionisoimaton virtsahappomuoto on vallitseva.
Kun ylituotantoa tai underexcretion virtsahapon ilmenee, seerumin uraatti (SU) pitoisuus voi ylittää liukoisuutta uraatin (pitoisuus noin >6,8 mg/dL), ja ylikyllästyksen uraatin seerumin (ja muut solunulkoinen tilat) tuloksia., Tämä tila, jota kutsutaan hyperurikemiaa, luojana riski crystal laskeuma uraattituotanto kudoksissa päässä ylikylläinen nesteitä.
Neljä kliinisessä vaiheessa aiheuttaa hyperurikemiaa, mukaan lukien oireeton hyperurikemia, kihtiartriitin, intercritical kihti (välit akuutti hyökkäyksiä), ja krooninen tophaceous kihti.2 Tulehduksellinen niveltulehdus potilailla, joilla on kihti johtuu kiteitä mononatrium uraatti (MSU), jotka muodostavat seurauksena kroonisesti kohonneet plasman uraatin ja ulkoisissa nesteissä.,
Vaikka ensimmäiset kuvaukset kihti voidaan jäljittää kynnyksellä lääketieteen historiassa kysymykset jäävät koskevat diagnoosi kihti.3 kulta standardi lopullisen diagnoosin määrittämiseksi kihti on läsnäolo MSU kiteitä aspiroitu yhteinen neste tai tophus.4 Lääkärit eivät kuitenkaan rutiininomaisesti suorittaa nivelnesteessä (SF) analyysi, jopa sairaalassa oleville potilaille, joilla on akuutti kihti,5 valitsevat sen sijaan päästä diagnoosi perustuu kliinisiin ominaisuudet ja esittely hyperurikemiaa.
tähän diagnostiseen lähestymistapaan liittyy monia rajoituksia., Tutkimuksessa, jossa 9108 perättäistä uutta potilasta nähtiin avohoidossa reumatologian klinikalla, 155: llä (1,7%) todettiin kihti. Suuremmalla osalla potilaista (164, 1,8%) oli todettu yhteisössä virheellisesti kihti.6 Jotkut ovat väittäneet, että kihti voidaan diagnosoida kliinisesti kolmikko tulehduksellinen niveltulehdus, kohonnut SU tasolla, ja vastaus kolkisiini.6
koska osoittaa läsnäolo MSU kiteet hengittävä nivelnesteen tai tophus, kliiniset, radiologian ja laboratorion kriteerit ovat hyödyllisiä., On tärkeää diagnosoida kihti aikaisin, jotta taustalla hyperurikemia ja akuutti hyökkäys voidaan hoitaa asianmukaisesti. Tässä artikkelissa kuvataan nykyisen tietämyksen diagnoosi kihti ja antaa yleiskuvan eri luokitus-kriteerit ja kliininen tutkimus, laboratorio-ja radiologian havainnot tarvitaan, jotta diagnoosi kihti.
Luokitus-Kriteerit
ensimmäinen luokitusperusteet kihti esitettiin Roomassa symposium väestön opinnot reumasairauksien.,7 Mukaan Rooman kriteerit, voit olla diagnosoitu kihti, potilaiden on täytettävä 2 ja 4 seuraavaa kriteeriä: (1) SU tasolla >7 mg/dL miehillä tai >6 mg/dL naisilla; (2) läsnäolo tophi; (3) läsnäolo MSU kiteet SF tai kudoksia; ja (4) historia kivulias nivelturvotus, jossa äkillinen ja peruuttaminen 2 viikon kuluessa.
näitä kriteerejä muutettiin New Yorkissa vuonna 1966 pidetyssä kansainvälisessä symposiumissa. Suurimmat muutokset olivat kolkisiinin vasteen lisääminen ja SU-tasojen poistaminen kriteeriluettelosta.,8 New Yorkin kriteerit ovat edelleen hyödyllisiä rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä. He ovat läsnä selkeä historia vähintään 2 iskujen kivulias nivelturvotus täydellinen päätöslauselman 2 viikon kuluessa, selkeä historia tai havainto podagra, läsnäolo tophus, ja nopea reagointi kolkisiini 48 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta. Kaksi näistä kriteereistä tarvitaan kliininen diagnoosi, mutta lopullinen diagnoosi voidaan tehdä, jos MSU kiteet ovat nähneet SF tai kudoksissa.,
Rigby ja Wood9 vertailivat New Yorkin ja Rooman kriteereitä 59 kihtipotilaalla ja 761 potilaalla, joilla oli muita nivelvaivoja. Heidän mukaansa paras yksittäinen kriteeri oli 1 tai useampi podagran (New Yorkin kriteerit) hyökkäys. Sen sijaan tofuksen läsnäolo oli vähiten arvokas kriteeri. New Yorkin kriteerit olivat Rooman kriteerejä herkemmät ja täsmällisemmät. Rigby ja Wood selvittivät myös uusien potilaiden SU-tason määrittämisen arvoa reumatologian poliklinikalla. Tutkimuksen kultakanta oli reumatologien tekemä kliininen arvio., Määritettäessä SU tasolla oli kriteeri diagnoosi kihti Rooma kriteerit, mutta ei New York kriteerit. Rigby ja Wood päättelivät, että kihtiä muistuttavassa kliinisessä kuvassa, jonka su-taso on alhainen kihtikohtauksesta riippumatta, kihdin diagnosointi on hyvin epätodennäköistä.
Vuonna 1977, American College of Rheumatology julkaisi alustavat kriteerit luokittelua kihti käytettäväksi joko hoitopaikassa tai väestön-pohjainen epidemiologisissa tutkimuksissa.,10 Aiheet luokiteltiin, joilla on kihti, kun he olivat MSU kiteet niiden SF, läsnäolo todistettu, tophus, tai vähintään 6 jäljellä 11 kriteerit (Taulukko 2). Nämä kriteerit olivat ekstrapoloitu reumaattinen väestöstä, joka 6 tai enemmän 11. kriteerit olivat läsnä 87,6% 178 potilasta, joilla oli akuutti kihti.10 Tophi olivat läsnä tai epäillään 30% 178 potilasta, joilla oli akuutti kihti, joiden spesifisyys 99%. Todennäköisesti spesifisyys ei ollut 100% , koska Kihtipotilailla oli 1 tai useampi bakteeriartriitti.,
näiden diagnostisten kriteerien pätevyydestä ja hyödyllisyydestä ei ole julkaistu tutkimuksia. On määriteltävä ja validoitava uudet luokituskriteerit.
Kliininen Diagnoosi
hänen klassinen kuvaus gouty hyökkäys, käännetty latinasta vuonna 1848, Sir Thomas Sydenham kirjoitti:uhri menee nukkumaan ja nukkuu hyvin. Noin kaksi aamulla hän on herännyt voimakas kipu suuri toe; harvemmin kantapään, nilkan tai jalkapöydän. Tämä kipu on kuin sijoiltaan…,Sitten se on väkivaltainen, venyttely ja repiminen nivelsiteet-nyt se on kalvava kipua ja nyt paine ja kiristys…Hän ei kestä sängynpeitteiden painoa eikä huoneessa kävelevän purkkia. Yö on kulunut kidutusta, unettomuus, kääntämällä osa vaikuttaa, ja ikuinen muutos ryhti; olevaa tossing noin kehon koska lakkaamaton kipu kidutettu yhteinen.11
kuten Sydenham niin elävästi kuvaili, akuutti kihtiartriitti on ominaista nopea puhkeaminen ja kertyminen kipua., Nopeus puhkeamista kipua ja turvotusta on merkitystä tehdä diagnoosi; oireita, jotka kestää päiviä tai viikkoja eikä tunteja kehittää todennäköisesti osoittavat häiriö muut kuin kihti. Kipua kuvaillaan pahimmaksi kivuksi, jota ihminen on koskaan kokenut. Hieno kipu, akuutti kihti liittyy lämpöä, punoitusta ja turvotusta vaikuttanut yhteinen.
miehillä aloitusjakso on yleensä monoartikulaarinen (1 nivel). Tyypillisellä potilaalla on taipumus kokea kihti aluksi alaraajoissa., Ensimmäinen jalkapöydän yhteinen (misnamed podagra) on alun perin mukana noin puolella kaikista kihtiä sairastavista miehistä. Muiden nivelten (mukaan alenevassa esiintymisjärjestyksessä) ovat insteps, polvet, ranteet, sormet, ja olecranon bursae.Akuuttiin niveltulehdukseen voi liittyä 12 systeemistä oiretta ja väsymyksen, kuumeen ja vilunväristysten merkkejä. Kihtiartriitin ensimmäinen jakso alkaa usein yöllä., Tämä voi olla, koska siellä on vakaa taso uraattituotanto yhteisessä nesteen ja levon aikana, vesi imeytyy nopeammin kuin uraattituotanto, kasvava pitoisuus uraattituotanto tai MSU kiteet yhteinen ja saostamalla hyökkäyksiä. Hoitamattoman kihtiartriitin luonnollinen kulku vaihtelee jaksoista, jotka kestävät useita tunteja tai useita viikkoja.
hallitsematon hyperurikemiaa, elimistön uraatti-allas laajenee ja yhteinen osallistuminen tulee lisäaineen ja nouseva. Myöhemmät hyökkäykset voivat olla polyartikulaarisia., Idiopaattisen hyökkäykset ovat yleensä vähemmän äkillinen puhkeamista, vähemmän vakavasti kivulias, ja todennäköisesti liittyy perustuslaillinen järkyttynyt kuin monoarticular hyökkäyksiä.13 on tärkeää huomata, että kihdin akuutit tulehdustapahtumat eivät rajoitu niveliin. Potilaat, joilla on oireita bursae ja jänteet on arvioitava kihti, joka voi esiintyä näissä paikoissa. Lievä trauma, alkoholin väärinkäyttö, leikkaus, ruokavalion liiallinen, hypouricemic tai diureetti hoito, ja vaikea lääketieteellinen sairaus voi nopeuttaa hyökkäyksiä.14
kihti naisilla noudattaa erilaista kaavaa kuin miehillä., Vain pieni määrä naisia aloittaa akuutti podagra (ensimmäinen jalkapöydän yhteinen niveltulehdus). Yleisin esitystapa on akuutti polyartikulaarinen kihti, erityisesti käsissä, tarsal nivelet, polvet ja nilkat.15 Naiset pyrkivät kehittämään tophaceous talletukset Heberden n ja Buchard on solmuja (kova luinen laajentumiset pienet nivelet sormien nähnyt nivelrikko), joskus pienellä tulehdus.16 tämä epätyypillinen yhteinen osallistuminen voi aiheuttaa diagnostista sekaannusta nivelreuma. Kihtiartriitti on kuitenkin yleensä vähemmän symmetrinen kuin tyypillinen nivelreuma.,
kihtiartriitti on iäkkäillä potilailla usein lievempi kuin nuoremmilla,17, ja sitä luullaan usein nivelrikoksi. Tätä vaikeuttaa entisestään kihdin ja nivelrikon yhteiselo samoissa nivelissä, erityisesti Heberdenin solmuissa.18.
Krooninen tophaceous kihti kehittyy yleensä jälkeen 10 vuotta tai enemmän, akuutti intermittoiva kihti, joskin harvinaisissa tapauksissa, tophi voi olla ensimmäinen ilmentymä tauti.19 Topi esiintyy jämäkkänä turvotuksena. Jos ne ovat tulehtuneet,on ihon punoitus. Vaaleaa liitumaista ainetta voi esiintyä haavautuneessa tofissa., Topi voi esiintyä missä tahansa paikassa, mutta yleisimmät paikat ovat käsien ja jalkojen numerot ja olecranon bursa. Korvan helixin tai antihelixin tofi ovat klassisia mutta harvinaisempia. Tofia on raportoitu myös silmässä,20 rannekanavassa, 21 ja sydänventtiileissä.22 näissä tilanteissa diagnoosi jää usein huomaamatta leikkaukseen asti. Tophi voi liittyä tuhoisa muotoaan niveltulehdus, ja se voi haavautua, jolloin toissijainen infektio voi olla ongelma., Huomaa, Topi joskus taipumus sekoittaa nivelreuma kyhmyt, ja siksi, kun epäilys, neula aspiraatio olisi tehtävä havaitsemaan MSU kiteitä.
laboratoriodiagnoosi
SF-analyysi. Vaikka kliininen ulkonäkö viittaa voimakkaasti kihti, diagnoosi on vahvistettava neula aspiraatio akuutisti tulehtunut yhteinen tai epäillään tophus.18 aikana 1960-luvulla, McCarty ja Hollander kuvattu tätä menetelmää.4 pisara SF olisi tutkittava viipymättä tavanomaisissa valo ja valoa polarisoivasta mikroskoopilla. SF tutkitaan parhaiten tuoreina., Jos MSU-kiteitä ei voida tunnistaa märkävalmisteesta 5-10 minuutin kuluttua, jäljelle jäänyt SF on sentrifugoitava ja pelletti tutkittava. Tämä tekniikka voi lisätä saantoa, jos vain muutamia kiteitä on läsnä. Gouty tophi olisi tarkasteltava tahroja pieni määrä tophaceous materiaali diaan. Gouty Topi-kokeessa näkyy kirkkaasti kaksiosaisia, neulanmuotoisia kiteitä.
MSU-kiteet ovat neulamaisia ja noin 2-20 mm pitkiä. Ne osoittavat voimakasta negatiivista birefringenssiä polarisoituneen valon alla., Ne näkyvät keltainen, kun ne ovat rinnakkain akselin hidas värähtely kompensaattori ja sininen, kun makaa kohtisuorassa samalla akselilla.Yli 95%: lla akuuttia kihtiartriittia sairastavista potilaista voidaan havaita 22 MSU-kiteitä.13 joillakin oireettomilla potilailla, MSU kiteet ovat myös havaita nivelten, joka ei ole tulehdusta,23,24 ja tämä ajatus vahvistaa diagnoosin. MSU kiteet ovat pitkälti solunsisäinen aikana akuutit kihtikohtaukset ja intercritical aikana, kun taas ne ovat enimmäkseen solunulkoisen ja vapaa SF krooninen kihti (Kuva)., SF-leukosyyttien määrä on koholla 2000: sta 100 000: een / mL potilailla, joilla on akuutti kihti.
SF olisi mieluiten tutkittava 6 tunnin kuluessa arthrocentesis hidastaa artifactual tuloksia. Jos Mikroskooppitutkimus viivästyy, SF on jäähdytettävä.25 hikoilun jälkeiset muutokset vaikuttavat erityisesti solumääriin. Muutokset MSU kiteet ovat pienempi ongelma, ja kiteet voidaan yleensä tunnistaa, mutta tullut pienempiä, vähemmän lukuisia, ja vähemmän birefringent ajan.,
Vaikka osoittaa läsnäolo MSU kiteitä, jonka pyrkimys SF on kultakanta diagnoosi kihti, meillä on suuri vaihtelu välillä tutkinnon. Useissa tutkimuksissa on tarkasteltu SF-tunnistamisen laatua. Esimerkiksi Von Essenin ja Holttan tutkimista 25 laboratoriosta 19 tunnisti kaikki MSU-kiteet oikein.26 Hasselbacherin tutkimuksessa kiteet havaittiin oikein 39: ssä 50 näytteestä.27 Petrocelli ja kumppanit löysivät yhtä hyviä tuloksia MSU: n tunnistamisesta GRAMSTAINEDILLA ja SF: n märillä valmisteilla.,SF-analyysien uusittavuutta koskevat 28 tutkimusta ovat kuitenkin osoittaneet, että jotkin laboratoriot suoriutuvat hyvin huonosti.29,30 Kristallipitoisuus on tärkeä diagnoosin tekemisessä.31 mitä suurempi kristallikuorma SF: ssä on, sitä todennäköisemmin tarkkailijat saavat tarkkoja tuloksia.
joskus on vaikea erottaa, onko akuuttia niveltulehdusta sairastavalla potilaalla kihti vai pseudogout. Pseudogout on yksi pääasiallinen muoto kalsiumpyrofosfaattidihydraatti (CPPD) Laskeuma sairaus, krooninen niveltulehdus on toinen., Pseudogout saa nimensä, koska akuutin kohtauksen kliininen esitys on samankaltainen kuin kihdin (Taulukko 3). Lähes puolet akuutti iskujen CPPD crystal laskeuma tauti vaikuttaa polvet, mutta ranteet, metacarpophalangeal nivelet, kyynärpäät ja hartiat voi myös olla mukana. Lisäksi, jotkut CPPD kiteitä voi olla vaikea erottaa MSU kiteitä tavallisella mikroskoopilla. Alle kompensoida polarisoitunut valo, kuitenkin, ero on 2 tyyppisiä kiteitä on ilmeinen, ja oikea diagnoosi voidaan tehdä., Se CPPD kiteet ovat vinokaiteen muotoinen ja on heikosti positiivinen kahtaistaittavuus, ottaa huomioon, että MSU-kiteet ovat neula-muotoinen vahva negatiivinen kahtaistaittavuus.
SU-taso. SU-tason diagnostinen arvo on rajallinen. Normaali SU-taso ei selvästikään sulje pois akuuttia kihtiä. Huolimatta siitä, että SU-tasot <8 mg/dL pidetään normaalina monissa sairaaloissa, tasot >6,8 mg/dL yläpuolelle värikylläisyyden ja voi salli laskeuma seiden kiteitä., SU tasoilla voi selvästi joko nousta tai laskea, hyökkäyksiä ja voi jopa olla alle kyllästyminen tasot uraattituotanto. Jopa 42%: lla potilaista SU-taso voi olla normaali akuutin kihtiartriitin aikana.32,33
Huolimatta nämä rajoitukset, SU tasot ovat koholla jossain vaiheessa potilailla, joilla on kihti, ja se on tärkeää noudattaa SU tasolla hoidon aikana. Pelkkä kohonnut SU-taso ei kuitenkaan ole ainoa kihdin kriteeri., Vaikka pitkäkestoinen hyperurikemia on riskitekijä akuutin kihdin, tophaceous kihti ja virtsahapon munuaiskiviä, useimmat potilaat, joilla on hyperurikemia koskaan on hyökkäys kihti. Oireettomille potilaille ei tarvita hoitoa, mutta hyperurikemian syy on syytä selvittää ja korjata mahdollisuuksien mukaan.
radiologia
Röntgenfilmi. Radiologiset poikkeavuudet eivät ole riittävän herkkiä ja spesifisiä kihdin diagnosoimiseksi.34 kihtiä sairastavista potilaista vain 45%: lla ilmeni radiologisia luunmuutoksia ja sen jälkeen vasta 6-8 vuoden kuluttua ensimmäisestä hyökkäyksestä.,34 Tyypillinen hyvin määritelty, ”löi ulos,” periarticular eroosioita, joissa ulkonevat reunat eivät ole nähneet röntgenkuvista, kunnes 6-12 vuotta alkuperäisen akuutti hyökkäys.35,36 radiologiset muutokset osoittavat taudin prosessin aikajärjestyksen. Radiografia tunnusmerkkejä kihti ovat normaaleja mineralisaatio, yhteinen tila, säilyttäminen, jyrkästi marginated eroosiot skleroottiset rajoja, ulkonevat reunat, ja epäsymmetrinen idiopaattisen jakelu.
tietokonetomografia (CT) skannaa., CT-tekniikat paljastavat MSU-esiintymiä in vitro sekä polvinivelen sisällä, kun taas tällaiset esiintymät eivät näy tavallisissa röntgenkuvissa.37 Lisääntynyt vaimennus x-ray palkki CT skanneri voi johtua korkea pitoisuus natriumia ytimet MSU kiteitä. On tunnettua, että CT skannaus voi helposti diagnosoida kiviä virtsateiden ei näy perinteisen röntgenkuvat.38 voidaan olettaa, että tällainen kalkki koostuu pääasiassa uraatista.
magneettikuvaus (MRI)., MAGNEETTIKUVAUS on hyödyllinen menetelmä, jolla määritetään, missä määrin taudin tophaceous kihti ja voi tarjota tietoa kuviot laskeuman ja levitä MSU kiteitä. Topi on yleensä alhainen signaalin voimakkuus sekä TI-ja T2-painotettu kuvia ja muuttuva lisälaite kuvio MRI.,39
tutkimuksessa, jossa verrattiin pehmytkudoksen ja luinen muutoksia havaittu kliininen tutkimus ja tavallinen röntgenkuvat ne havaittiin MRI, sekä tavallinen röntgenkuvat ja kliininen tutkimus todettiin selvästi aliarvioi koko ja laajuus pehmytkudoksen ja luun osallistuminen tophi verrattuna MRI-löydökset.40
MRI havaitsee myös varhainen piilevä tophaceous talletukset ja osoittaa, että uraattituotanto talletukset näkyvät levitä pitkin compartmental ja fascial koneita vastakohtana perinteisen näkemyksen tiukat radial kasvua.
ultraääni., Plain radiografia, MRI, ja scintigraphic havainnot luun skannaus tarjoavat hyödyllisiä diagnostisia vihjeitä, mutta eivät ole hyödyllisiä tehdä selvä diagnoosi kihti. Ultrasonografia on luotettavampi, ei-varoittava menetelmä diagnosointiin kihti.41 ultraäänitutkimuksessa voidaan havaita MSU-kiteiden kerrostuminen rustopinnoille sekä tofaceous-materiaali ja tyypilliset eroosiot. Tulevat suuret prospektiiviset, satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset potilailla crystal-osoittautunut kihti tarvitaan edelleen arvioida ultrasonografian käyttöä diagnosoinnissa kihtiartriitti.,
Hoitovaste
Vastaus kolkisiini hoito ei ole tarkka työkalu diagnosoida kihti, koska potilaita, joilla muut tulehdussairaudet, kuten nivelpsoriaasi, pseudogout, ja Beckett on niveltulehdus, sekä niille, joilla on kihti, usein vastata myönteisesti kolkisiini.42-44
lämpö ja kylmyys ovat niveltulehduksen liitännäishoitoja. Vuonna kihdin, kylmä sovelluksia, sen lisäksi, että hyödyllisiä adjuvanttihoitona, ovat hyödyllisiä erotteleva potilailla, joilla on kihti muita muotoja tulehduksellinen niveltulehdus., Ajankohtainen ice on osoitettu lievittää yhteinen kipua potilailla, joilla on kihdin, mutta ei potilailla, joilla on nivelreuma tai muu tulehduksellinen arthridities.45,46
Johtopäätös
läsnäolo MSU kiteet SF tai tophus edelleen kultakanta diagnoosi kihti., Tätä tukevat tiedot, tehdä diagnoosi kihti ovat tyypillinen kliininen historia äkillinen ja vakava upeasti nivelkipuja, useimmat klassisesti ensimmäisen metatarsophalangeal yhteinen; historia taustalla munuaissairaus tai käyttää lääkkeitä, jotka aiheuttaa hyperurikemiaa; kohonnut SU tasolla; radiologinen todisteet viittaavat kihtiartriitti; ja suotuisa vastaus kolkisiini hoito ja ajankohtainen kylmä sovelluksia.
2. Schlesinger N. akuutin ja kroonisen kihtiartriitin hoito: nykytilanne. Lääke. 2004;64:2399-2416.
3. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr., Kuinka hyvin kihdin diagnostisia testejä ja hoitoja on arvioitu? Curr Opin Rheumatoli. 1999;11:441-445.
4. McCarty DJ, Hollander JL. Uraattikiteiden tunnistaminen kihtimaisessa nivelnesteessä. Ann Harjoittelija. 1961;54:452-460.
6. Wolfe F, Cathey MA. Kihdin ja hyperurikemian väärä diagnoosi. J Reumatolia. 1991;18:1232-1234.
7. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball JF, eds. Kroonisen reuman epidemiologia. Osa I. Oxford: Blackwell Scientific; 1963: 327.
8. Bennett PH, Wood PHN, eds. Reumasairauksien väestötutkimukset., Amsterdam: Otteet Medica; 1968: 457-458.
9. Rigby AS, Puu PH. Seerumin virtsahappopitoisuus ja kihti: mitä tämä herald väestöstä? Clin Exp Rheum. 1994;12:395-400.
10. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Alustavat kriteerit luokittelu akuutin niveltulehdus ensisijaisen kihti. Niveltulehdus Rheum. 1977;20:895-900.
11. Sydenham T. Thomas Sydenhamin teokset, MD. Suomentanut RG Latham. II osa Lontoo:Sydenham Society; 1848: 124.
12. Grahame R, Scott JT. Kliininen tutkimus, johon osallistui 354 kihtipotilasta. Ann Rheum Dis., 1970;29:461-468.
13. Lawry GV 2nd, Fan TP, Bluestone R. polyartikulaarinen vs. monoartikulaarinen kihti: prospektiivinen analyysi kliinisistä ominaisuuksista. Medicine (Baltimore). 1988;67:335-342.
14. Reginato AJ, Schumacher HR Jr. kristalli liittyy nivelrikkoihin. Clin Geriatr Med. 1988;4:295-322.
15. Meyers OL, Montegudo FS. Kihdin vertailu miehillä ja naisilla. 10 vuoden kokemus. S Afr Med J. 1986;70: 721-723.
16. Lally EV, Ho G Jr, Kaplan SR. kihtiartriitin kliininen kirjo naisilla. Arch Intern Med. 1986;146:2221-2225.
17. Campbell SM., Kihti: miten esittely, diagnoosi ja hoito eroavat vanhuksilla. Geriatria. 1988;43:71-77.
18. Lally EV, Zimmerman B, Ho G Jr, Kaplan SR. Uratemediated tulehdus solmukohtien niveltulehdus: kliininen ja roentgenographic korrelaatiot. Niveltulehdus Rheum. 1989;32:86-90.
19. Wernick R, Winkler C, Campbell S. Topi kihdin alustavana ilmentymänä. Raportti kuudesta tapauksesta ja katsaus kirjallisuuteen. Arch Intern Med. 1992;152:873-876.
20. Martinez-Cordero E, Barriera-Mercado E, Katona G. Silmä tophi laskeuma kihti. J Reumatolia. 1986;11:471-473.
21. Mestari D., Kihtinen jännetulehdus ja rannekanavaoireyhtymä. Med Jaust. 1969;1:1030-1032.
23. Weinberger A, Schumacher HR, Agudelo CA. Uraattikiteet oireettomissa jalkapöydän nivelissä. Ann Harjoittelija. 1979;92:56-57.
24. Bomalaski JS, Lluberas G, Schumacher HR Jr. Mononatrium uraatti kiteitä polven nivelet potilaista, joilla on oireeton nontophaceous kihti. Niveltulehdus Rheum. 1986;29:1480-1484.
25. Kerolus G, Clayburne G, Schumacher HR. onko välttämätöntä tutkia nivelnesteet heti arthrocentesis jälkeen? Niveltulehdus Rheum. 1989;32:271-278.
26., Von Essen R, Holtta AM. Laadunvalvonta laboratorio diagnoosi kihti nivelnesteen mikroskopia. Scand J Reumatol. 1990;19:232-234.
27. Hasselbacher P. variaatio nivelnesteanalyyseissä sairaalalaboratorioissa. Niveltulehdus Rheum. 1987;30:637-642.
28. Petrocelli A, Wong AL, Sweezy RL. Patologisten nivelnestekiteiden tunnistaminen gram-tahralla. J Clin Reumatol. 1998;4:103-105.
29. Schumacher HR Jr, Sieck MS, Rothfuss C, et al. Nivelnesteanalyysien uusittavuus: neljän laboratorion tutkimus. Niveltulehdus Rheum. 1986;29:770-774.
30., McGill NW, York HF. Nivelnestetutkimuksen toistettavuus kiteiden osalta. AST N Z J Med. 1991;21:710-713.
31. Gordon C, Swan A, Dieppe P. kiteiden havaitseminen nivelnesteissä valomikroskopialla: herkkyys ja luotettavuus. Ann Rheum Dis. 1989;48:737-742.
32. Logan JA, Morrison E, McGill PE. Seerumin uraatti akuutin kihdin aikana. Br J Reumatolia. 1995; 34 (suppl 2): 34-40.
33. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr. Seerumiuraatti akuutin kihtiartriitin aikana. J Reumatolia. 1997;24:2256-2265.
34. Brower AC, Flemming DJ. Kihti., In: niveltulehdus: mustavalkoinen. 2.toim. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 325-341.
35. Peh WC. Tophaceous kihti. Kuvantamiskonsultaatio. Olen Orthop. 2001;30:665.
36. Buckley TJ. Kihdin radiologiset piirteet. Olen Fam-Lääkäri. 1996;54:1232-1238.
37. Gerster JC, Landry M, Duvoisin B, Rappoport G. Tietokonetomografia polvinivelen indikaattorina nivelensisäisen tophi kihti. Niveltulehdus Rheum. 1996;39:1406-1409.
38. Dean TE, Harrison NW, Bishop NL. CT skannaus diagnoosi ja hallinta radiolucent virtsan calculi. Br J Urol. 1988;62:405-408.,
39. Gentili A. pitkälle edennyt kihdin kuvantaminen. Sem Musculoskelet Radiol. 2003;7:165-174.
40. Popp JD, Bidgood WD Jr, Edwards NL. Magneettikuvaus tophaceous kihti käsissä ja ranteissa. Semin Niveltulehdus Rheum. 1996;25:282-289.
42. Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. nivelpsoriaasia hoidetaan suullinen kolkisiini. J Reumatolia. 1987;14:777-779.
43. Saksalainen DC, Holmes EW. Kihti ja hyperurikemia: diagnoosi ja hallinta. Hosp Pract (Off Ed). 1986;21:119-126,131-132.
45. Schlesinger N., Jäävaste voi erottaa kihtiartriitin ja muiden tulehduksellisten artritidien. J Reumatolia. 2005. Lehdistössä.