Empiirinen mikrobilääkehoidossa | Open Virtual Learning Community

Empiiristä mikrobilääkehoidossa

Bojana Beović, Ljubljana (Slovenia)

Johdanto

Useimmat antibiootti on määrätty ilman tai ennen tietäen taudinaiheuttaja ja sen herkkyys antibiooteille. Perusterveydenhuollossa mikrobiologian diagnostisia ei yleensä ole saatavilla, ja useimmat potilaat saavat hyvin tai huonompi ennen mikrobiologian tuloksia olisi tullut takaisin. Tällä hetkellä laaja mikrobiologian diagnostiikka perusterveydenhuollossa lisäisi hoidon kustannuksia, joilla ei olisi juuri suoraa vaikutusta antibioottihoitoon., Sairaaloissa, mikrobiologia diagnostiikka on kannusti useimmilla potilailla, mutta aika eristäminen taudinaiheuttajan vaihtelee 12 tunnista useita päiviä (1), täydelliset tulokset mukaan lukien herkkyys ovat lähes koskaan saatavilla vähemmän kuin kaksi päivää. Nopean molekyylidiagnostiikan käyttöönotto on kiireesti tarpeen.

lääkärin on päätettävä antibioottihoidosta empiirisesti. Sana empiirinen tulee kreikkalaisesta empeiriasta, joka suoranaisessa käännöksessä tarkoittaa kokemusta. Ei niin kaukana menneisyydessä, viime vuosisadan puolivälissä, lääkäri harjoitti ”lääketieteen taitoa”., Oli yleinen uskomus, että tiukan lääketieteellisen koulutuksen, kollegoille altistumisen ja yksittäisten kokemusten kautta jokainen lääkäri aina tiesi ja teki oikein. Hoito oli empiiristä. Myöhemmin, viimeisten neljänkymmenen vuoden aikana kertynyt näyttöä siitä, että yksittäisen lääkärin on päätökset pitää olla enemmän tietoa ja perustuu tieteellisiä todisteita tai vähintään lausunto annettu kollegoiden kanssa eniten kokemuksia alalla., Sanan ”empiirinen” siirtynyt yksilön kokemus ”kollektiivinen” kokemus ja tieteellistä näyttöä, yleensä koottu yhteen eri antibiootti hoito-ohjeet joka alkoi ilmestyä vuonna vertaisarvioitu päiväkirjanne viime vuosikymmenellä 20-luvulla (2).

2000-luvulla empiirinen antibioottihoito haastetaan uudelleen. Mikrobilääkeresistenssi pilasi useita ohjeissa ehdotettuja antibioottihoitoja, joita käytettiin kliinisessä käytännössä useita vuosikymmeniä., Antimikrobinen hoito-ohjeet ovat yhä enemmän ja enemmän räätälöityä ottaen huomioon mikrobilääkeresistenssin tilanne alueella, sairaalassa ja jopa potilas itse. Ohjeita on päivitettävä, jotta voidaan selviytyä ”uusimmista bakteerisaavutuksista” resistenssin suhteen.

Takaisin alkuun

vaikuttavista tekijöistä empiirisen valinta antibiootteja (kysymyksiin vastataan ennen reseptiä antibiootti)

2.1. Taudinaiheuttaja

Immunokompetenttipotilaiden yhteisöön hankkimat infektiot aiheuttavat maailmanlaajuisesti muutamia mikro-organismeja., Jokainen anatominen infektiokohta, ts. hengitystiet, virtsatiet, iho ja pehmytkudos, gastronitestinaali, sukuelimet jne. on tyypillinen luettelo mikro-organismeista. Hengitystieinfektioita empiirisen antibioottihoidon on katettava Streptococcus pneumoniae (3), ihon ja pehmytkudoksen empiirinen hoito olisi pyrittävä Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes, vuonna virtsateiden infektiot terapy pitäisi olla tehokas vastaan Escherichia coli (4,5). Anatominen diagnoosi on näin ollen ratkaiseva empiirisen antibioottihoidon valinnassa., Ikä, erityisesti sen ääripäät, voi muuttaa taudinaiheuttajien kirjoa joissakin infektioissa. Bakteerimeningiitissä Listeria monocytogenes ja Enterobacteriaceae ovat suuremmassa roolissa vastasyntyneillä ja yli 50-vuotiailla potilailla (6). Laajempi kirjo taudinaiheuttajia on otettava huomioon sairaalainfektiot ja infektioiden immuunivajepotilailla. Terveystiedot tulisi sisältää tietoa matka -, yhteys resistenttien mikro-organismien, ota yhteyttä eläimiin, ota yhteyttä terveydenhuollon tai pitkäaikaishoidon tilat, aiempi antibioottihoito, kroonisia sairauksia., Joillakin alueilla Matkustaminen jopa ilman terveyskontaktia on ESBL-positiivisten bakteerien ja jopa karbapeneemiresistenssin (7) kolonisaation riskitekijä. Terveydenhuollon yhteyshenkilö voi olla riski hankinta resistenttien bakteerien joissakin EU-maissa (8).

Siirto metisilliiniresistentti S. aureus (MRSA) ja ESBL tuottavien bakteerien kotitalouksien ja ihmisten ja eläinten välillä on kuvattu useita kertoja (9,10). Vastustuskykyisten bakteerien kolonisaatio on yleisempää sairaaloissa ja hoivakodeissa kuin yhteisössä (11)., Käytännössä sadat tutkimukset ovat osoittaneet, että aiempi antibioottihoito on riskitekijä infektiot/kolonisaatio kanssa resistenttien mikro-organismien. Aiempi antibioottihoito voi myös muuttaa mikro-organismien kirjoa. Jotkut krooniset sairaudet altistavat infektioille, joilla on määritelty taudinaiheuttaja. Stafylokokkitulehdukset ovat yleisempiä diabeetikoilla (12)., Potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus Haemophilus influenzae keuhkokuume on yleisempää kuin väestössä yleensä ja potilailla, joilla on rakenteellisia keuhkosairaus avohoitokeuhkokuumeen voivat johtua Pseudomonas aeruginosa, tyypillinen sairaalainfektioiden taudinaiheuttaja (13).

2, 2. Todennäköisesti Mikrobilääkeherkkyyden

herkkyys minun olla tyypillistä mikro-organismi, mutta voi eroavat alkaen tietyn alueen alueella, sairaalasta sairaalaan, ja vaikka välillä sairaalan osastoilla. Paikalliset herkkyysmallit tulee toimittaa lääkettä määrääville lääkäreille hyvissä ajoin.,

Laaja-taajuuksien vs kapea spektri: useat tutkimukset ovat osoittaneet, suhde sopiva empiirinen antibiootti tretament ja selviytymistä potilailla, joilla on vaikea sepsis tai septinen sokki, ja ei vähemmän vakavasti sairaita potilaita, joilla bakteremian. Muut oucome toimenpiteitä, kuten oleskelun pituuden tai oireiden kesto saattaa vaikuttaa se, onko empiirisen antibiootin valinta (ks.edellä). Lievästi sairaiden potilaiden tutkimukset puuttuvat., Järkevä valinta empiirisen antibiootin pitäisi ottaa huomioon mahdollisuus vahingoittaa potilaan kanssa-asianmukainen valinta ja haitallinen vaikutus mikrobilääkeresistenssin favourized mukaan laajakirjoisten antibioottien tulevaisuudessa potilaat ja infektio jaksot.

2, 3., Mikrobilääkkeiden annostelu

Pharmacokinetical ja farmakodynaamiset parametrit on otettava huomioon: suun hoito vs. parenteraalinen, lastaus annos on erityisen tärkeää, vakavasti sairailla potilailla, laskelma pitäisi harkita jakelu antibiootit (14), annostelu-opetustapahtuman tulisi noudattaa farmakodynaamiset parametrit (15).

2, 4. Empiirisen mikrobilääkehoidon tarkistuslista

• .,o-vaarantunut
• herkkyys malleja mahdollisten taudinaiheuttajien yhteisössä/sairaala
• viime sairaalahoitoa
• kroonisia sairauksia
• viime antibioottihoito
• matkailu
• kolonisaatio kanssa resistenttien bakteerien
• kontakti mahdollinen resistenttien bakteerien (ihmis -, eläin-lähde)
• infektion vaikeusasteesta/haavoittuvia potilas
• ensimmäinen annos antibiootti: tilavuus antibiootti jakelu, painoindeksi
• annosvälin, ylläpito annostelu: farmakodynaamiset antibiootti, erittyminen ongelmia (munuaisten toiminta jne.).,

Takaisin alkuun

3. Onko sopivalla empiirisellä hoidolla merkitystä?

on Olemassa yleinen uskomus, että bakteerit pitäisi tappaa tai ainakin lopettaa kertomalla infektion. Siksi sellaisten antibioottien valinnalla, jotka eivät tehoa taudinaiheuttajaan, pitäisi olla vakavia seurauksia potilaalle. Useat tutkimukset ovatkin osoittaneet, että asianmukainen hoito liittyy paranemiseen ja/tai eloonjäämiseen.,

Ensimmäiset tutkimukset sijoittuvat merkitystä asianmukainen antibioottihoito julkaistiin kaksikymmentä vuotta sitten ja keskittyi vakavimmin sairaiden potilaiden tehohoidossa (ICU) (16-19).

suuri systemaattinen katsaus tutkimuksista tarkastellaan suhdetta asianmukainen antimikrobinen hoito ja kuolleisuutta potilailla, joilla on sepsis, mukaan lukien 48 tutkimuksissa, joissa tietoja on oikaistu kuolleisuus osoitti, että sopiva liittyy korkeampi kuolleisuus., Huolimatta heterogenicity tutkimukset ja vaihtelevia tuloksia, suhde asianmukainen antibioottihoito ja selviytymisen näkyi potilaiden alaryhmissä, jotka koskevat ikää, neutropenia, taudinaiheuttaja ryhmät, läsnäolo bakteremia, ja tartunnan lähde. Asianmukaisen antibioottihoidon vaikutus oli suurempi potilailla, joilla oli septinen sokki, kuin vähemmän vakavasti sairailla potilailla (20).

eräissä uudemmissa tutkimuksissa tutkittiin sopivan empiirisen hoidon vaikutusta eloonjäämiseen ja erilaisiin muihin tuloksiin., Taiwanilaiset kirjoittajat tarkastelivat asianmukaisen päivystyshoidon vaikutusta karkeaan 28 päivän kuolleisuuteen 454 bakteremiapotilaalla. Sopiva hoito liittyi merkitsevästi kuolleisuuteen, ero oli jälleen merkittävämpi kriittisesti sairailla. Pseudomonas aeruginosa, MRSA ja enterokokit eristettiin huomattavasti useammin potilailla, jotka saivat asianmukaista antibioottihoitoa (21). Samankaltaisen espanjalaisen tutkimuksen tulokset olivat samat, kuolleisuus oli merkitsevästi suurempi potilailla, jotka saivat empiiristä empiiristä antibioottihoitoa (22)., Asianmukaisen antibioottihoidon todettiin olevan tärkeä selviytymisen potilailla, joilla on P. aeruginosa bakteremia toisessa espanjan opiskelu (23), mutta ei samanlainen tutkimus Israelista, jossa vaikutukset in-asianmukainen hoito oli vain marginaalisesti merkitsevä potilailla, joilla on vaikea sepsis ja septinen sokki (24). MRSA-bakteremiaa sairastavilla potilailla retrospektiivinen tutkimus ja meta-analyysi kaikista muista MRSA-bakteremian soveltuvaa empiiristä hoitoa koskevista tutkimuksista osoittivat, että asianmukaisella hoidolla on merkitystä (25)., Potilailla, joilla on candidemia ja septinen sokki, kuolleisuus potilailla, joilla on empiiristä sienilääkitystä oli paljon pienempi kuin potilailla, vain hoitaa antibakteerisia aineita (26). Potilailla, joilla sairaala-hankittu keuhkokuume (HAP) ja tuuletin liittyvä keuhkokuume (VAP), ei ollut tilastollisesti ero kuolleisuutta potilailla, jotka saavat asianmukaista vs-asianmukainen antibioottihoito, mutta siellä oli ero toisen asteen tuloksia, kuten sairaalahoito, päivää mekaaninen ventialation ja kliininen tarkkuus keuhkokuume (27).,

Ristiriitaiset tutkimustulokset voivat selittyä heterogenicity potilaiden tutkimuksissa, vaikutus näyttää olevan suurempi enemmän vakavasti sairaiden potilaiden ja infektiot vaikeampaa – to-treat mikro-organismien (24, 27).

on hyvin vähän tutkimuksia asianmukaisten antibioottitutkimusten vaikutuksesta lievempiin yhteisön hankittuihin infektioihin. Voimme olettaa, että lievemmin sairaiden potilaiden kuolleisuuteen ja infektioihin, joiden kuolleisuus on hyvin alhainen, ei ole vaikutusta, mutta kysymyksiin vaikutuksista muihin tuloksiin on vielä vastattava., Kuitenkin, in vitro-tutkimukset viittaavat siihen, että varhainen aggressiivinen (tarvittaessa) hoito on tärkeää, että kaikki infektiot mahdollinen resistenssin kehittyminen (15).

.Takaisin alkuun

Empiirinen hoito: kuinka nopeasti?

valinta empiirinen antibiootti on monimutkainen päätös, joka tulisi tehdä mahdollisimman pian. Antibioottien määräämisaikataulun määrittely riippuu infektion tyypistä, eikä sitä ole monissa tilanteissa tarkkaan määritelty.,

Vuonna akuutti bakteeriperäinen aivokalvontulehdus, tutkimukset tutkitaan rooli pre-sairaalassa antibioottien käyttö ei näytä vakuuttava hyötyä. Rooli pre-sairaalassa antibioottien riippuu yksittäisen potilaan taudin kulkuun. Joillakin potilailla se voi kestää muutaman päivän untilf tyypillinen kliininen kuva akuutti bakteerien meninigitis kehittyy, muut, kurssin on paljon enemmän fulminantti (28). Ovesta neulaan aika on paremmin määritelty, se ei saa ylittää 3-6 tuntia (29).,

avohoitokeuhkokuumeen kaksi restrospective tutkimukset osoittivat, että viive antibioottihoidon kahdeksan (30) ja neljä (31) tunnin jälkeen ottamista liittyy korkeampi kuolleisuus. Tuoreemmat prospektiiviset tutkimukset eivät vahvistaneet niiden tuloksia. Nopeammin antibiooteilla ei korreloi vakauttaa potilaan, mutta voi liittyä lyhyempi sairaalahoito (13)., Viime guideliness suositus antibioottien määritellyssä ajassa sen jälkeen, kun pääsymaksu oli ommited (3, 13), ja korvata antibioottien vain sen jälkeen, kun diagnoosi keuhkokuume jolloin vältetään vähäinen ja tarpeeton antibioottihoito.

suuressa retrospektiivisessä tutkimuksessa septistä sokkia sairastavilla potilailla elossaoloaika oli merkitsevästi suurempi potilailla, jotka saivat antibiootteja dokumentoidun hypotension ensimmäisen tunnin aikana (32)., International guidelines for the management of on vaikea sepsis ja septinen sokki (Surviving Sepsis Campaign), suositus antibioottihoidon ensimmäisen tunnin oli pidennetty septinen shokki, vaikea sepsis (33).

tietoa antibioottihoidon ajoituksesta lievemmissä infektioissa on vähemmän. Lapsilla ”odotus ja vahti”-nimistä hollantilaista lähestymistapaa kuvattiin akuuteissa välikorvatulehduksissa 2-12-vuotiailla lapsilla., Lähestymistapa ei suosi ajankohtainen antibiootti hoitoa, mutta viive kolme-neljä päivää, jossa useimmat lapset saada paremmin oireenmukainen hoito, jolloin vältetään liiallinen antibioottien käyttö (34). Lisää myös tuore meta-analyysi osoitti, että pelkkä strategia ei ole hyötyä alle 2-vuotta ja molemminpuolinen tulehdus ja lapset, joilla on akuutti korvatulehdus ja korvavuoto (35).

Taulukko 1.,>Interval after admission in which empirical antibiotic treatment should be administered

Acute bacterial meningitis < 3 to 6 hours Community-acquired pneumonia Immediatelly after the diagnosis Septic shock, severe sepsis < 1 hour

.,Takaisin alkuun

antibioottihoito ja empiirinen antibioottihoito

antibioottihoito sisältävät useita empiirisen hoidon parantamiseen tähtääviä toimia (36).

antibioottiresistenssin seuranta on yksi kulmakivistä sopiva empiirinen antibioottihoito (36, 37). Se cummulative antibiograms pitäisi olla valmis määritellyn ajan mukaan lukien määrä isolaattia, joka mahdollistaa analyysin (yleensä yli 30), ja sen pitäisi olla ositettu mukaan potilasryhmässä (TEHO-osasto, yleistä osastoilla, jne.).,

ohjeet ovat yksi näyttöön perustuvan lääketieteen kulmakivistä empiirisessä antibioottihoidossa. Tartuntatautien Society of America ja Yhteiskunnan Terveydenhuollon Epidemiology of America: n suuntaviivoista antibiootti stewardship program sairaaloissa suosittelemme, ohjeita ja kliinisen polkuja kuin todistusnäyttöön perustuva lähestymistapa antibiootti hoito., Suositus perustuu useita tutkimuksia, jotka osoittavat, että käytön suuntaviivat ja/tai kliinisissä polkuja johti antibioottien käyttö väheni, sopivampi empiirinen antibioottihoito, ja jopa vähentää kuolleisuutta, sairaalahoito ja kääntyminen antibioottiresistenssin joissakin tutkimuksissa. Suuntaviivojen täytäntöönpano on ongelmallisempaa, ja sitä voidaan parantaa koulutuksen avulla (36).,

Terveydenhuollon tietotekniikan muodossa computerized physician order entry ja kliinisen päätöksenteon tuki perustuu ohjeiden ja paikallisten herkkyystiedot on toinen antibiootti stewardship tuen tarkoituksena on sopivampi empiirinen antibioottihoito (36).

vastakohtana muiden aiheiden ohjeille, joita voidaan käyttää yleisesti. antibiootti suuntaviivat voivat poiketa alueen alueelle, toisesta sairaalasta toiseen ja jopa eri sairaalan osastoilla ottaen huomioon viimeaikaiset asiaa alttius tiedot., Koska kehitys näyttöön perustuvia suuntaviivoja on pitkä ja työtä vaativa prosessi, johon monet pienten yhteisöjen ja instituutioiden ei ole varaa, sopeutumista kansainvälisen guideliness paikallisten susceptibiliy data edustaa järkevä ratkaisu.

Takaisin alkuun

1. Isturiz UUDELLEEN. Optimoimalla antibioottien määrääminen. Int J Antimicrob Chemother 2010; 36S3: S19-22.
2. David M. Eddy. Näyttöön perustuva lääketiede: yhtenäinen lähestymistapa. Terveys Aff 2005; 24: 9-17.
3. Woodhead W, et al., Ohjeet aikuisten alahengitystieinfektioiden hoitoon – täydellinen versio. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E1–E59.
4. Stevens DL, et al. Ohjeet ihon ja pehmytkudosinfektioiden diagnosointiin ja hoitoon. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373-406.
5. Gupta K, et al. International clinical practice guidelines hoitoon akuutti mutkaton kystiitti ja pyelonefriitti naisten: A 2010 Update jonka Tartuntatautien Society of America ja European Society for Microbiology and Infectious diseases., Clin Infect Dis 2011; 52 (5): e103–e120.
6. Tunkel AR, et al. Käytännön ohjeet bakteerien aivokalvontulehduksen hoitoon. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84.
7. Rogers BA, et al.. Potilaiden maakohtainen siirto ja Moniresistentin bakteeri-infektion riski. Clin Infect Dis 2011; 53: 49-56.
8. Anon. EARSS-NET data-base. Saatavilla osoitteessa: http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/database/Pages/database.aspx. Huhtikuuta 2013.
9. Davis MF, et al. Kotitalous välittää metisilliiniresistenttejä Staphylococcus aureus-ja muita stafylokokkeja. Lancet Infect Dis 2012; 12: 703-16.,
10. Valverde A, et al. Korkea suoliston kolonisaatio extended-spectrum-β-lactamaseproducing organismien kotitalouksien yhteystiedot tartunnan yhteisön potilailla. J Clin Microbiol 2008; 46: 2796-9.
11. Van der Donck CF, et al. Monilääkeresistenttien Escherichia coli-isolaattien esiintyvyys ja leviäminen hoitokodin asukkaiden keskuudessa Alankomaiden eteläosassa. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 199-203.
12. Breen JD, Karchmer AW. Staphylococcus aureus-infektiot diabeetikoilla. Tartuta Tämä Clin North Am 1995; 9: 11-29.,
13. Mandell LA, Wunderlink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Tartuntatautien Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-hankittu keuhkokuume aikuisilla. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.
14. McKenzie C. antibioottiannos kriittisessä sairaudessa. J Antimicrob Chemother 2011; 66: Suppl 2: ii25–ii31.
15. Martinez MN, et al. Annostuksella on merkitystä: varhaisen väliintulon merkitys Ja farmakokineettisen/farmakodynaamisen tavoitteen nopea saavuttaminen. Antimikrobiaineet Chemother 2012; 56: 2795-805.,
16. Luna CM, et al. BAL-tietojen vaikutus hengityskoneeseen liittyvän keuhkokuumeen hoitoon ja lopputulokseen. Rinta 1997;111: 676-85.
17. Álvarez-Lerma F, et al. Empiirisen antibioottihoidon muuttaminen teho-osastolla hankituilla keuhkokuumepotilailla. Teho-osastolla hankittu keuhkokuume-tutkimusryhmä. Tehohoito Med 1996; 22: 387-94.
18. Rello J, et al. Rutiininomaisen mikrobitutkimuksen arvo hengityskoneeseen liittyvässä keuhkokuumeessa. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196-200.
19. Kollef M, et al., Turvallisuus ja diagnostinen tarkkuus minibronchoalveolar huuhtelu potilailla, joilla epäillään ventilator-associated pneumonia. Ann Harjoittelija 1995;122: 743-8.
20. Paul M, et al. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi soveltuvan empiirisen antibioottihoidon tehosta sepsikseen. 2010; 54: 4851–63.
21. Lee CC, et al. Epäasianmukaisen empiirisen antibioottihoidon vaikutus ED: ssä vierailevien baktereemisten aikuisten tuloksiin. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-56.
22. Retamar P, et al., Riittämättömän empiirisen hoidon vaikutus verenkiertoinfektiopotilaiden kuolleisuuteen: taipumusarvoihin perustuva analyysi. Antimikrobiaineet Chemother 2012; 56: 472-8.
23. Morata L, et al. Monilääkeresistenssin ja asianmukaisen empiirisen hoidon vaikutus Pseudomonas aeruginosa-bakteremian 30 päivän kuolleisuuteen. Antimikrobiaineet Chemother 2012; 56: 4833-7.
24. Schechner V, et al. Pseudomonas aeruginosa bakteremia, kun sairaalaan: riskitekijät, kuolleisuus ja vaikutus riittämätön empiirisessä mikrobilääkehoidossa., Diagn Microbiol Infect Dis 2011, 71: 38-45.
25. Paul M, et al. Asianmukaisen empiirisen antibioottihoidon merkitys metisilliiniresistentille Staphylococcus aureus-bakteremialle. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2658-65.
26. Kumar A, et al. Epäasianmukaisen mikrobilääkityksen aloittaminen johtaa viisinkertaiseen eloonjäämisen vähenemiseen ihmisen septisessä iskussa. Rinta 2009; 136: 1237-48.
27. Piskin N, et al. Hengityskoneeseen liittyvän ja sairaalahoitoon hankitun keuhkokuumeen riittämätön hoito: riskitekijät ja vaikutukset hoitotuloksiin. BMC Infect Dis 2012, 12: 268-77.
28. Tunkel AR, et al., Käytännön ohjeet bakteerien aivokalvontulehduksen hoitoon. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84.
29. Chaudhuri A, et al. EFNS suuntaviivat yhteisön hallinnon hankittu bakteeri aivokalvontulehdus: raportti EFNS työryhmän akuutti bakteeriperäinen aivokalvontulehdus vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla. Eur J Neurol 2008; 15: 649-59.
30. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma a, Bartlett JG. Ajoitus antibioottihoidon ja tuloksia Medicare potilaiden sairaalaan avohoitokeuhkokuumeen. Arch Intern Med 2004; 164: 637-44.
31. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al., Hoidon laatu, prosessi ja tulokset iäkkäillä potilailla, joilla on keuhkokuume. JAMA 1997; 278: 2080-4.
32. Kumar A, et al. Hypotension kesto ennen tehokkaan mikrobilääkityksen aloittamista on ihmisen septisen sokin eloonjäämisen ratkaiseva tekijä. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.
33. Dellinger PR, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of different sepsis and septinen shokki: 2008. Int Care Med 2008; 34: 17-60.
34. Van Buchen FL, et al. Akuutti välikorvatulehdus: Uusi hoitostrategia. BMJ 1985; 290: 1033-7.
35. Rovers MM, et al., Antibiootit akuutti välikorvatulehdus: meta-analyysi yksittäisten potilaiden tietoja. Lancet 2006; 368: 1429-35.
36. Delitt TH, et al. Tartuntatautien Society of America ja the Society for Healthcare Epidemiology of America suuntaviivat kehittää institutionaalinen ohjelma parantaa antimikrobinen hoito. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-77.
37. Hindler JF, et al. Analyysi ja esittäminen kumulatiivinen antibiograms: uusi konsensus suuntaviivat Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis 2007; 44: 867-73.