2013 ihan surkee vie Pelit
Maaliskuussa 2013, potilas kärsii aivoverenvuotoon sokki tulee olla uhrien joukossa onnistui tällä ihan surkee vie Pelit kliinisen kilpailu EMS Tänään Konferenssi & Näyttely., Tämä kattava kliininen artikkeli auttaa joukkueet, osallistujat ja lukijoita ymmärtämään tämän monimutkainen lääketieteellinen tapahtuma, ja se on akkreditoitu Jatkuvaa Koulutusta Koordinoiva Hallituksen EMS (CECBEMS) 1 tunnin jatkuvan koulutuksen luotto.
vain rajoitetun ajan, lukijat tämän artikkelin voi saada CE luotto kohteliaisuus Laerdal Medical Corp. ensimmäinen 500 kävijää JEMS.com/Discover-Simulation jotka rekisteröityvät käyttäen promo code JEMSOctCE (ei merkkikokoriippuvaisia) saavat CE luotto ilmaiseksi.,
lisäksi, ihan surkee vie Pelit perustamisen sponsori, Laerdal tarjoaa erityinen ”Löytää Simulointi” työkalu kit jokainen henkilö, joka osallistuu ihan surkee vie Pelit finaaliin 8. Maaliskuuta, 2013. Työkalusarja tarjoaa avaimet käteen-ratkaisu liikkuvan ulos simulaatiot esillä ihan surkee vie Pelit täydellinen helpottamista opas, tarkistuslistoja ja muita arvokkaita resursseja auttaa tekemään simulointi koulutus helpompaa.
lisätietoja, käy jems.com/Discover-Simulation.
Oppimisen Tavoitteet
>> Tunnistaa merkittäviä anatomisia osia sydän-järjestelmä.,
>> Kuvaavat fysiologiset komponentit ja verenpaine.
>> Erotettava toisistaan korvauksen, kompensoimaton, ja peruuttamaton shokki.
>> Käytä kattava arviointi, laatia hoitosuunnitelman potilaan shokissa.
keskeiset termit
Verenvuotosokki: sokki, joka liittyy vakavien traumaattisten vammojen usein aiheuttamien merkittävien verimäärien äkilliseen ja nopeaan menetykseen., Tämä johtaa riittämättömään perfuusioon solujen toiminnan metabolisten vaatimusten täyttämiseksi.
kompensoitu sokki: varhainen Sokkiluokka, kun taas keho pystyy vielä kompensoimaan vajauksen yhdellä tai useammalla kolmesta perfuusioalueesta.
Kompensoimaton shock: Luokka sokki, joka syntyy, kun korvaavia mekanismeja epäonnistua, ja potilaan tila huononee.
Peruuttamaton shock: terminaali luokka shokki, joka johtaa potilaan kuoleman, koska se voi olla päinvastainen.,
Nykyisin vamma: Vammat, jotka liittyvät rinnassa, vatsan tai lantion, jossa verenvuoto voi olla vaikea havaita ja control for prehospital tarjoajat.
Tapauksessa Esitys
kylmä, sateinen ilta, miehistön Pelastus-4 on ikävästi huomiota, jonka lähettäjä ilmoittaa, ”Vastata ammunta 7th Street ja Main.”Johtava ensihoitaja tunnistaa osoitteen paikkana yhteisössä, jolla on pitkäaikainen väkivaltarikostausta. Paikallinen poliisi on jo varmistanut tapahtumapaikan., EMS: n miehistö saapuu paikalle huomaamaan nuoren miehen makaavan verilammikossa näkyvällä ampumahaavalla (GSW) oikeassa vatsassaan.
hän on tajuissaan, mutta hidas vastaamaan kuulusteluihin. Miehistö arvioi nopeasti hänen alkuhengitystilansa, hengitys-ja kiertotilansa. Vaikka hänen ihonsa on viileän tuntuinen, hänellä on tuntuva säteittäinen pulssi. Suurvirtaushappea käytetään lisäarvioinnin yhteydessä. Yksi miehistön jäsen suorittaa nopeasti päästä varpaisiin-kokeen löytääkseen toisen gsw: n vasempaan reiteen, joka aktiivisesti vuotaa kirkkaan punaista verta., EMS-palveluntarjoaja asettaa välittömästi kiristysside proksimaalin haavaan ja pysäyttää nopeasti verenvuodon.
Kun miehistö rolls potilasta arvioimaan hänen taka pinnat ja aseta hänet backboard, he toteavat exit haava vain sivusuunnassa selkärangan suunnilleen tasolla kahdeksannen kylkiluun oikealla taka rintakehän. Ulostulohaava on noin neljänneksen kokoinen. Elintoiminnot ovat verenpaine 108/74, hengitystiheys 30 ja syke 128 lyöntiä minuutissa (bpm) Hänen Glasgow ’ n Kooma-Asteikko pisteet on 14, ja hän on hämmentynyt aika ja paikka.,
ambulanssin sisällä potilas arvioidaan nopeasti uudelleen. Johtava lääkintämies asettaa nopeasti kaksi perifeeristä IV-linjaa yksikön ollessa matkalla sairaalaan. 15 minuutin ajon aikana potilas heikkenee nopeasti. Hänen verenpaineensa laskee 74/50: een; hänen sykkeensä nousee 144: ään ja hengitys on 38. Epäillä mahdollinen jännitys ilmarinta, medic lisää 14-mittari katetri potilaan rintaan, ja ilmaa alkaa. Tämän jälkeen johtava lääkintämies antaa 500 kuutiosenttimetrin boluksen normaalia suolaliuosta., Potilaan hengitysnopeus ja pulssi laskevat välittömästi, ja hänen verenpaineensa kohenee 95/50: een. Johtava lääkäri tarjoaa ytimekäs radio-raportti sairaalaan ja saapuu pian sen jälkeen, kun vakiintunut kriittisen potilaan.
potilailla, joilla on sisäistä tai ulkoista verenvuotoa, on riski saada sokki. Joissakin tapauksissa, kuten edellä kuvatussa tapauksessa, järkytyksen alkaminen on nopeaa. EMS tarjoajien täytyy pystyä ennustamaan, että shokki tapahtuu ennen löytämistä tunnusmerkit., Tämä artikkeli käsittelee keskeisiä näkökohtia, jotka liittyvät määritetään riski sairastua shokki, shokki havaita, kun se on läsnä, ja tarjoavat nopean arvioinnin ja interventioiden parantaa hoitotuloksia.
Anatomia & Fysiologia
keho täyttää sen aineenvaihdunnan vaatimuksiin läpi sarjan anatomiset ominaisuudet ja fysiologiset mekanismit. Verenvuodon ja shokin yhteydessä EMS-palveluntarjoajalla on oltava tarkka tietoisuus sydän-ja verisuonijärjestelmän anatomiasta ja fysiologiasta., Yhtä tärkeää on ymmärtää, miten järjestelmä yrittää kompensoida loukkaantumisen aikana.
sydän
sydän on sydän-ja verisuonijärjestelmän ytimessä. Se on nelikamarinen elin, jonka täytyy jatkuvasti pumpata verta keuhkoihin ja koko kehoon. Veri otetaan vastaan kahdessa ylemmässä kammiossa, jotka tunnetaan nimellä atria. Alakammiot tunnetaan kammioina. Oikea atrium saa verensä alempiarvoiselta ja ylemmältä vena cavalta., Veren on sitten pumpataan viime kolmiliuskaläpälleen oikeaan kammioon, joka sitten tulee ulos veren kautta keuhkojen venttiilin, osaksi keuhkojen valtimo, missä se on toimitettu keuhkoihin olla happipitoista. ”Tuore” veri palaa vasempaan eteiseen keuhkoverisuonien kautta.
– Se on sitten läpi mitraaliläpän vasempaan kammioon, jota pidetään korkean paineen puolella sydän. Veri poistuu vasemmasta kammiosta aorttaläpän ohi aortaan. Sen jälkeen se jakautuu koko kehoon.,
Veren Jakelu & Koostumus
kehon jakelu järjestelmä veren sisältää kaikki alukset. Verisuonet, lukuun ottamatta keuhkovaltimoa, tuottavat erittäin hapekasta verta koko kehoon. Nämä alukset ovat suhteellisen paksuja ja koostuvat kolmesta kerroksesta: tunika intima (sisin kerros), tunika media (keskimmäinen kerros) ja tunika adventitia (uloin kerros).
valtimot haarautuvat tulla pienempiä aluksia, tunnetaan valtimoissa., Nämä pienemmät alukset tuovat verta kapillaareja, jotka ovat pieniä, ohutseinäisiä alukset, jotka mahdollistavat hapen diffuusio ja ravinteita hyödyksi kehon soluihin. Jätetuotteet hajoavat sitten soluista kapillaarien laskimopuolelle. Pienemmät verisuonet, jotka tunnetaan nimellä venules, kuljettavat tätä verta suoniin. Laskimoveri on hapeltaan matalampi, mutta ei vailla sitä. Suonet lopulta yhteyden vena cava paluu verta sydämeen sen seuraavan silmukan syklin.
veri koostuu sekä nesteestä että muodostuneista alkuaineista., Neste tunnetaan plasmana, joka sisältää tärkeitä proteiineja, mukaan lukien kriittiset hyytymistekijät. Muodostunut elementit ovat punasolut (erytrosyytit), valkosolut (leukosyytit) ja verihiutaleet. Leukosyytit toimivat infektioiden torjumiseksi. Kuitenkin tärkeämpää oppia verenvuodon ja shokin yhteydessä ovat erytrosyytit ja verihiutaleet.
kun järjestelmä toimii oikein, elimistön solut, kudokset ja elimet perfusoituvat kunnolla., Perfuusio on monimutkainen prosessi, joka voidaan yksinkertaistaa alas tämä kriittinen piste: jotta solut toimisivat oikein, ne tarvitsevat riittävän virtauksen happea ja ravinteita yhdistettynä täytyy poistaa haitallisia kuona-aineita. Perfuusio saadaan aikaan, kun sydän, verisuonet ja veri toimivat harmoniassa. Näin ollen sydän on toimintaa, verisuonten on oltava oikea sävy (vastus), ja riittävä määrä verta on oltava läsnä. EMS-palveluntarjoajat mittaavat karkeasti perfuusiota arvioimalla verenpainetta., Matemaattisesti, verenpaine on tuote sydämen syke kerrottuna aivohalvaus määrä kerrottuna ääreisverenkierron vastus.
sydämen sykkeen on oltava riittävä oikean verenkierron varmistamiseksi. Aikuisen keskimääräinen syke on levossa 60-100 bpm. Sydämen sykkeen merkittävällä laskulla tai nousulla on suora vaikutus perfuusioon.
iskutilavuus on kustakin kammiosta jokaisella sykkeellä pumpatun veren tilavuus, ja se on tyypillisesti 70 mL keskimääräiselle aikuiselle miehelle., Aivohalvauksen määrää voidaan vähentää esimerkiksi lisäämällä vastustuskykyä, sydämen tai venttiilien virheellisellä toiminnalla ja riittämättömällä veren tilavuudella.
perifeerinen verisuonivastus on sävy verisuonissa. Koska kehomme täytyy jatkuvasti taistella painovoima ja pumpata verta koko kehon, alusten täytyy olla jonkin verran painetta tai ” purista.”Jos kaikki verisuonesi laajenisivat, verenpaineesi romahtaisi, kun veri kerääntyisi alueille, joissa painovoima veti sitä., Joten verisuonet ylläpitää tätä sävyä jotta tasoittaa vaikutuksia kannan muutoksia (painovoima) ja ”hienosäätää” verenpaine toinen-toinen.
normaaliolosuhteissa koko järjestelmä toimii yhdessä sen varmistamiseksi, että veri virtaa kaikkiin elimiin, kudoksiin ja soluihin. Kun keho on vaarantunut, kuten silloin, kun verenvuoto ampumahaavasta tapahtuu, se yrittää kompensoida mitään vähennyksiä.,
esimerkiksi, jos verenpaine laskee, sydämen vastaa pumppaamalla nopeammin ja enemmän voimaa, ja alusten kuristaa ja ohjaa verta reuna-alueilla ydin vaivaa säilyttää elintärkeitä elimiä. Näin, prehospital omaishoitajien olisi harkittava kaikki tekijät, jotka vähentäisivät yleistä verenkiertoa, koska ne liittyvät sykkeen, iskutilavuuden ja ääreisverenkierron vastus.
Jos potilaalla on ulkoista tai sisäistä verenvuotoa, aivoinfarktin määrään vaikuttaa ilmeisesti menetetyn veren vuoksi., Jos potilaalla on nopea syke, volyymin ja vastustuskyvyn on noustava ”kompensoimaan” muutosta. Jos verisuonista puuttuu riittävä sävy, sydämen sykkeen on noustava samoin kuin supistusten voima. On tärkeää ymmärtää sykkeen (HR), iskutilavuuden (SV) ja perifeerisen verisuonivastuksen (PVR) yhteys.
Patofysiologia
yksinkertaisesti todettiin, että sokki on riittämätön perfuusio. Aivoverenvuotoon sokki tapahtuu, kun, seurauksena akuutti verenhukka, solut ovat negatiivisesti, koska ne ovat puutteellisesti perfuusio., Siksi ne eivät saa riittävästi happea tai poistaminen jätteitä.
on olemassa kolmenlaisia sokkityyppejä: kompensoituja, kompensoimattomia ja peruuttamattomia. Prehospital toimittaja voi olla suurin vaikutus, jos sokki voidaan estää, estämällä verenhukkaa. Jos tämä ei ole mahdollista, koska tekijöitä, joihin palveluntarjoaja ei voi vaikuttaa, silloin huoltajien tulisi toimia nopeasti pitää kompensoida shokki muuttuminen hoitamattomat shokki. Olisi ryhdyttävä kaikkiin toimiin peruuttamattoman järkytyksen välttämiseksi.,
Kompensoida shokki tapahtuu alussa, kun ruumis on edelleen mahdollisuus kompensoida vajausta yhden tai useamman kolmella perfuusio (HR, SV, ja/tai PVR). Merkkejä ja oireita tässä vaiheessa shokki takykardia ja takypnea, sekä viileä ja kalpea, ja diaphoretic ihoa. Potilaan verenpaine voi olla normaalin rajoissa aikana korvaavia shokki. Myös henkinen tila voi olla normaali tässä alkuvaiheessa.
kompensoimaton sokki tapahtuu, kun kompensaatiomekanismit pettävät ja potilaan tila heikkenee., Hoitamattoman sokin tunnusmerkki on verenpaineen lasku. Muita merkkejä ovat alentunut mielentila, takykardia, takypnea, jano, alentunut ruumiinlämpö ja viileä, hikinen ja kalpea iho. Hoitamattomana tai riittämättömästi hoidettuna potilas voi vaipua peruuttamattomaan sokkiin. Kuten sen nimi viittaa, tämä jälkimmäinen shokkiluokka johtaa potilaan kuolemaan, koska sitä ei voida kääntää.
uudet käsitteet
nyt takaisin ampumahaavaan. Miten estämme fysiologisten tapahtumien vyöryn, joka johtaa peruuttamattomaan shokkitilaan?, Avainasemassa on shokkien ehkäiseminen ylipäätään. EMS tarjoajat ovat kriittisessä asemassa, koska heidän toimintansa ensimmäisen tunnin jälkeen loukkaantumisen, jota usein kutsutaan ”Kultainen Tunti” (tai ”Platinum 10 Minuuttia”) voi merkitä eroa vakaa potilas ja yksi, joka nopeasti kehittyy kompensoimaton ja sitten peruuttamaton shokki valtio, joka voi johtaa kuolemaan.
Tutkimukseen trauma keskukset ja kokemusta taisteluissa Irakissa ja Afganistanissa ovat ehdottaneet uusia lähestymistapoja sekä välttäminen ja hallinnan sokki prehospital ympäristössä., Raajavammoihin puututaan verenvuodon välittömässä hallinnassa painesidoksella tai kiristyssiteellä. Potilaille, joilla on nykyisin vamma (haava rinnassa, vatsan tai lantion) varovainen ja järkevä nesteen hallinnon alalla voi auttaa minimoida verenvuoto ja säilyttää kriittinen veren määrä, mikä antaa potilaalle paremmat mahdollisuudet tehdä se leikkaussaliin, jossa, kuten sisäinen verenvuoto voidaan ohjata suoraan.
aggressiivisesta ja hengenpelastavasta EMS: stä huolehtiminen tästä ampumisesta alkaa nopealla, mutta perusteellisella arviolla hänen haavoistaan., Tämä vaatii koko vartalon ja raajojen visualisointia ja tunnustelua haavoille. Tämä potilas tässä esimerkki osoittaa, tunkeutuva haava vatsan kanssa exit haava posteriorly noin kahdeksannen kylkiluun tasolle, mikä nostaa mahdollisuus rinnassa vammoja, kuten ilmarinta.
Liikkuvan potilaan arvioimaan taka haavat on kriittinen vaihe, joka voidaan helposti hukata arviointi ammunta uhri. Tässä tapauksessa tämä paljasti haavan, joka voi heikentää keuhkojen ja sydämen toimintaa., Lisäksi aktiivisesti verta vuotava reisivamma todetaan osana pään ja varpaiden välistä tutkintaa.
hallinta nämä haavat (raajoissa ja vartalo), joka vaatii nopeaa toimintaa medic välttää puhkeamista shokki, minimoida sisäistä verenvuotoa, ja osoite nopea heikkeneminen potilaan. Kaksi vartalon haavat eivät ole näkyvästi verenvuoto; kuitenkin, se olettaa saattaa olla huomattava sisäinen verenvuoto.
Ensimmäinen, EMS tarjoaja heti estää nopean veren tappio reiteen haavan, jonka nopea sovelluksen puristusside proksimaalinen haavan., Tämä nopea ja yksinkertainen toimenpide voi pelastaa hengen estämällä sokin puhkeamisen. Tutkimus battlefield vammoja Irakissa osoittaa, lähes 25-kertainen (96% vs. 4%) parannusta vuonna survival, kun verenvuoto oli määräysvallassa kiristyssiteen käyttöä ennen puhkeamista shokki.
Riippuen potilaan tilasta ja liikenne-aika, tämä kiristysside voi olla joko jättää paikoilleen, kunnes saapuessa päivystykseen (ED) tai, jos mahdollista, korvataan tehokas paine pukeutuminen.,
Jos kiristysside jää paikalleen, EMS-palveluntarjoajan on varoitettava ED: n henkilökuntaa siitä, että kiristysside on paikallaan, joten sitä ei jätetä huomiotta, kun toinen, ilmeisempi, haavat hoidetaan. Jos paine pukeutuminen on sijoitettu, niin kiristysside tulisi jättää löysästi paikallaan ja reiden haava usein uudelleen arvioida EMS provider jatkuvaa verenvuotoa. Sitten, jos verenvuoto toistuu, kiristysside voidaan sitten yksinkertaisesti kiristää uudelleen.
Kerran reiteen verenvuoto on lakannut, lääkärit sijoitettu kaksi isoa holkkia. Tämä on ollut suositeltava käytäntö varhaisessa traumojen hoidossa jo vuosikymmeniä., Kuitenkin, vaikka sijoitus tällainen ”lifelines” on silti suositeltavaa tarjota pääsy lääkkeitä ja nesteitä, uudempi tutkimus osoittaa, että vähemmän IV nestettä voi olla parempi, että nykyisin haavat. Vakava verenvuoto nykyisin haavat on sisäinen ja hallitsematon, jonka lääkäri toisin päähän haavoja, jotka aiheuttavat ulkoinen verenvuoto ja ovat hallittavissa, suora paine tai puristusside.
sisäisen verenvuodon osalta lääkintämiehen on autettava elimistön luonnollista kykyä muodostaa hyytymä., Tutkimukset osoittavat, että tämä hyytymän muodostuminen häiriintyy lisäämällä nopeasti BP kristalloidin IV nesteillä, kuten normaalilla suolaliuoksella. Lisäksi kristalloidi laimentaa hyytymistekijöitä, jotka ovat kriittisiä muodostumista ja vahvistamista näiden hauras hyytymiä. Tutkimuksen perusteella, uusi suositus on ”älä pop hyytymä” käyttämällä liiallista IV nestettä alalla., Potilaille, joilla on sisäinen verenvuoto, jotka eivät ole korvausta, shokki (heidän systolinen VERENPAINE on suurempi kuin 80-90 mm/Hg, tai radial pulssi on läsnä ja mentation on normaalia), IV nesteitä pitäisi keskeyttää, kunnes potilas voi saada lopullisen määräysvallan tämä sisäinen verenvuoto leikkaussalissa.
Elvytys tutkimukset osoittavat, että tämä strategia minimoi verenvuoto ja myöhemmin verensiirron vaatimukset., Kuitenkin, jos potilas osoittaa merkkejä kompensoimaton sokki (systolinen VERENPAINE on alle 80-90, tai potilas on menetys radial pulssi tai vähentämällä mentation), hallinnon järkevä bolusten ja crystalloid tukea verenpainetta, voi olla tarpeen saada potilaan ED elossa. Suositellaan 500-1 000 cc: n bolusten antoa kerrallaan,ja jokaisen boluksen jälkeen on tehtävä uudelleen arviointi, jotta systolinen verenpaine pysyisi yli 80-90 mm/Hg., Tämä strategia on minimoida IV nestettä tällainen kalibroitu lisäannokset on vastakkain meidän entinen käytäntö umpimähkään annettaessa suuria määriä IV nestettä kaikki trauman potilailla.
Lopuksi, potilas oli aluksi systolinen VERENPAINE 108, mutta sitten nopeasti dekompensoitu, osoittaa paheneminen, hypotensio ja kasvava takykardia ja takypnea. Astute lääkintämies tajusi, että mahdollinen rintakehän haava, tämä potilas voi olla ilmajännitys ilmarinta., Tässä kunnossa, ilmarinta suurentaa asteittain kasvava paine rinnassa siihen pisteeseen, että paluu verta sydämeen on heikentynyt, mikä laski SV, ja shokki valtio alkaa. Välitön ja lifesaving hoito on purkaa jännitteitä ilmarinta asettamalla isoa IV katetrin toisessa kylkiluuväli puolivälissä clavicular line.
Tämä johtaa välittömästi lasku rintaonteloon paineen ja parantaa laskimoiden veren täyttö sydän, palauttaa SV ja sydämen tuotos., Meidän lääkärit tunnisteta ja hoideta, potilaan rintakehän purku seurasi kalibroitu 500 cc boluksena crytalloid, parannettu elintoiminnot löytyy uudelleenarviointia. Nämä lääkärit estää puhkeamista peruuttamattomia shokki ja pelasti tämän potilaan elämää niiden nopea ja asiantuntija-interventioita.
Johtopäätös
Uusia käsitteitä trauma hallinta erottaa hallittavissa verenvuoto raajojen ja hallitsematon sisäinen verenvuoto nykyisin vammoja. Trauman hallinnan tavoitteena on kompensoimattomien ja peruuttamattomien sokkien ehkäisy.,
Nopea hallita veren menetys raajojen paine pukeutuminen tai puristusside on välitön prioriteetti, ja se olisi pantava täytäntöön aikana ensisijainen tutkimus potilas. Sisäistä verenvuodon hallintaa katkenneista vammoista helpottaa se, että ”hyytymää ei näy”.”Nämä potilaat voidaan hoitaa niiden kompensoitu shokkitilassa (BP yli 80-90 mm/Hg) välttämällä liikaa prehospital IV nesteitä. Harkittuja ja kalibroituja IV-boluksia käytetään tukemaan BP: tä tämän tason alapuolella.,
Viime, muista, että lävistävä rintakehän vamma edessä shokki voi edustaa jännitteitä ilmarinta ja vaativat välitöntä neula thoracostomy palauttaa sydämen tuotos. JEMS