kutsutaan heräämössä 2 tuntia sen jälkeen, kun rutiini reisiluun lähestymistapa diagnostinen katetrointi. Potilaan verenpaine oli 20 minuuttia 80/60. Mitä meidän pitäisi ajatella ja tehdä tämän potilaan hyväksi? Tämä yleinen skenaario tapahtuu joka päivä jokaisessa laboratoriossa ympäri maailmaa. Useimmiten se vaatii vain suolaliuosta ja tarkkailua., Kuitenkin yksi ei voi koskaan tietää varmuudella, onko hypotensio on enne katastrofi, nimittäin haittaavat tai jatkuva vatsakalvontakainen verenvuoto tai hematooma (RPH) johtaa verenhukka ja kuolema. Joka vuosi, 1 tai 2 potilasta kuolee RPH.1,2
Esiintyvyys ja riskitekijät RPH PCI: n jälkeen
Trimarchi et al2, vuonna PCI potilailla, RPH tapahtui 482 (0, 4%) yli 110000 potilaiden arvioita. Näistä 92% hoidettiin lääketieteellisesti ja 8% tehtiin kirurginen korjaus. Naisen sukupuoli, kehon pinta-ala <1.,8 m2, hätätoimenpiteet, historia krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, sydänperäinen sokki, pre-menettelyyn laskimoon hepariinin, pre-menettelyyn glykoproteiini IIb/IIIa-estäjän, hyväksymistä tuppi koko ≥8 ranska, ja käyttää verisuonten sulkeminen laitteet olivat riippumattomia ennustajia RPH, ottaa huomioon, että bivalirudiinin käytöstä liittyi pienempi riski. Kehitystä RPH oli yhteydessä korkeampi taajuus post-menettely sydäninfarkti (6% vs. 2%, P<0.0001), infektio ja/tai sepsis (17% vs. 3%, P<0.,0001), ja sydämen vajaatoiminta (8% vs. 2%, p<0.0001). Sairaalassa kuolleisuus oli merkittävästi korkeampi potilailla, joille kehittyi RPH kuin potilailla, jotka eivät (7% vs. 1%, P<0.0001). Potilailla, joilla RPH, riippumaton ennustajia of death oli ollut sydäninfarkti, sydänperäinen sokki, pre-menettelyyn kreatiniini ≥1,5 mg/dl, ja vasemman kammion ejektiofraktio <50%.,
Syyt ja hoito hypotensio jälkeen cath
Hypotensio on määritelty systolinen (S) BP <90mmHg tai SBP 30mmHg alhaisempi kuin potilas on sisäänkäynti SBP. Esimerkiksi, jos potilas menee laboratorioon, jossa SBP ja 150mmHg ja sen jälkeen sedaatio, on SBP ja 125mmHg, että heräämössä laskee 95mmHg, tämä olisi pidettävä hypotensio tarvitsee arviointia ja mahdollisesti hoitoon. Mitään SBP <90 mmHg, minun kirja, tarvitsee huomiota, riippumatta lähtökohta.,
yleisin syy hypotensio jälkeen cath on vagaalinen episodi, koska yhdistelmä selkäkipu (pre-nykyisten tai mahdollisesti uusi) liittyvät tarvittavat istuvaan paikannus aikana ja sen jälkeen menettely, ja nivusiin pistoskohdan kipu (joskus puristus). Hoito on antamaan suolaliuosta infuusiona 250-500cc NS yli 20-30 minuuttia, atropiini (0,5 mg IV) ja ehkä joitakin lieviä kivunlievitystä, kuten matala-annos fentanyyliä, joka on 12,5 mikrogrammaa IV. Tämä hoito pitäisi palauttaa SBP ja syke (jos bradykardinen)., (Muista, että vagaalisen reaktio vanhuksilla voi ilmetä bradykardiaa, mutta vain vasomotorisia laajentuma ja hypotensio.) SBP: n palautumisen pitäisi vahvistaa, että tämä hypotension ensimmäinen vaihe oli todennäköisesti vagaalinen.
seuraavaksi yleisin hypotension aiheuttaja olisi kuitenkin nestehukka eli verenvuoto. Verenvuoto verisuoni päästä sivusto on vastuussa yli 90% ajasta, mutta spontaani verenvuoto pois pääsy sivuston voi myös harvoin esiintyä., Muita harvinaisia syitä hypotensio jälkeen cath ovat iskemia, sydäninfarkti, tamponaatio, uusi mitraalivuoto, pysyviä rytmihäiriöt, tai kyvyttömyys tarkasti tallentaa oikeat BP johtuu laitteen tai laitoksen tyyppi. Nämä harvinaiset syyt ovat aina liittyy ilmeinen merkkejä ja oireita, jotka viittaavat niiden alkuperää, mutta joissakin tapauksissa, vaativat kiireellistä ekokardiografia tehdä diagnoosin, erityisesti tamponaatio.
hypotensiohoito tulisi aloittaa tavallisimpien ongelmien hoidossa., Oletetaan, että verenhukka on olemassa,jos SBP ei palaa normaalille tasolle fluid boluksen ja atropiinin jälkeen kuten edellä. Oletetun reisiluun vuotokohdan verenvuodon jatkohoitona on reisiluun kohdan uusittu puristus ja antikoagulaation lopettaminen. Vedä verta ja lähetä näyte verensiirtoa varten. Eniten reisiluun pääsy sivuston verenvuotoa, vaikka siellä on jonkin verran vatsakalvontakainen veren kertyminen, yleensä ohjataan konservatiivinen lähestymistapa tukee verenpaine ja manuaalinen pakkaus.,
Merkkejä RP verenvuoto sisältää uusia vakavia takaisin ja nivus kipu, kehittyvien mustelmia yli vatsan tai kyljen kanssa mejä osaksi imusolmukkeet pehmeät kudokset, alhainen VERENPAINE, ja kasvava syke. Kun nämä merkit ovat läsnä, RP-vuodon oletetaan olevan syynä. Et tarvitse tietokonetomografia (CT) skannaus todistaa sen. Itse asiassa, joissakin tapauksissa, CT voi viivästyttää asianmukaista hoitoa potilaan verenpainetta alentavaa.
nyt kovaan osaan. Milloin tiimisi pitäisi kutsua apua hypotensiivisen potilaan hoitoon, jolla on Rp-vuoto?, RPH-potilaiden parhaasta hoitosuunnitelmasta ei ole yleistä yksimielisyyttä. Koska useimmat RP verenvuoto on hallinnassa ilman leikkausta tai interventio, monet operaattorit ovat haluttomia aktivoi joukkueita tarvitaan perkutaanisen toimenpiteen tai leikkauksen. Kokemus osoittaa, että kun SBP jatkaa ajelehtia alaspäin, verenvuoto jatkuu nopeudella, joka on suurempi kuin suolaliuosta ja verensiirron volyymikorjaus. Nyt on aika ryhtyä aggressiivisiin toimiin.,
Interventioiden RP vuotaa
On olemassa kaksi lähestymistapaa aggressiivisesti toimitusjohtaja RP verenvuoto:
1) Perkutaaninen interventio ilmapallo tamponaatio verenvuoto sivuston, jonka jälkeen stenttaus, katettu stenttaus tai jos tarvitaan verisuonikirurgian;
2) verisuonikirurgian jälkeen angiografisen dokumentointi verenvuoto sivuston.
suosikkini on ensimmäinen vaihtoehto., Palauttaa potilaan cath lab, suorittaa vastakkaisen reisiluun pääsy, rajat yli suoliluun valtimo suorittaa varjoainekuvaus, tunnistaa verenvuoto sivusto ja sitten seurata kanssa ilmapallo tamponaatio, stentti, ja päällystetty stentti kuten verisuonten vaste. Jos ilmapallo / stentti-lähestyminen epäonnistuu tai ei ole mahdollista, on ainakin vuotokohta tunnistettu niin, että verisuonikirurgi voi tehdä työnsä.
potilaan hypotensio post cath tulee nopeasti vakiintunut, ja jos ei ole vakiintunut, sitten nopeasti diagnosoitu ja hoidettu aiheuttaa hypotensiota., Jos RP-verenvuoto on syy eikä BP: tä vieläkään voida ylläpitää nestehaasteen jälkeen, RP-verenvuotoon on puututtava nopeasti. Tämän tekemättä jättäminen voi johtaa katastrofaaliseen lopputulokseen.
Jos kuva
Olemme äskettäin oli iäkäs mies, jolla on aortan ahtauma ja hengenahdistus mahdollisimman vähän rasitusta. Reisiluu valikoitui säteittäin, koska halusimme saada optimaalisen ja nopean hemodynaamisen tutkimuksen aorttastenoosille. Hän oli 175 senttimetriä pitkä ja painoi 220 kilogrammaa. Reisiluun pääsy oli vaikeaa hänen vartalonmuotonsa vuoksi., Ultraäänikuvausta pyydettiin tarkemman Piston aikaansaamiseksi, mutta sitä ei saatu heti ohjaamaan. Onneksi reisiluun angiografian jälkeen huomasimme, että sokea pisto oli riittävä ja yleisen bifurkaation yläpuolella (Kuva 1). Myös laskimoyhteys oli vaikea, mikä vaati useita yrityksiä. 
– menettely onnistui lopulta ongelmitta. Kuitenkin, toimenpiteen jälkeen ja juuri ennen tuppi vetää, suuri pinnallinen hematooma edellä nivusiin oli huomattava., Koska epäillään verenvuoto johtuu mutkalla tuppi (jyrkkä kulma merkintä valtimo), pyysin meidän paras reisiluun puristus henkilö ottaa haltuunsa. Meidän tilalla henkilö teki hyvää työtä ja potilas vietiin heräämöön. Tuntia myöhemmin potilaan SBP oli 70mmhg. Nesteitä avattiin ja SBP kasvoi 
95mmHg 20 minuuttia, mutta hematooma oli laajentaa näkyvästi., Toimme potilaan takaisin cath lab ja suoritetaan vasemman reisiluun pääsy, crossover oikea iliofemoral angiografia, ja löysi verenvuoto pistoskohdassa oikean reisiluun punktio (Kuva 2). Käyttäen 7 mm x 3 cm ilmapallo (Kuva 3), toistuva pitkittynyt ilmapallo painelu sinetöity vuotaa-sivusto (Kuva 4). Stenttiä tai leikkausta ei tarvittu. Hänen post menettely hematooma oli laaja (Kuva 
5). Potilas pärjäsi hyvin seurannassa ja jatkoi aorttaläpän korvaamista.,
Bottom line hallintaan RP verenvuoto
potilaan post-menettely hypotensio ja epäillään, RPH, herkkua on vagaalinen ensimmäinen reaktio suolaliuoksella, sitten atropiinia. Jos SBP ei vastaa täysin konservatiivisiin toimenpiteisiin, pitäisi ryhtyä aggressiivisemmaksi. Laita blood ready to 
transfuse. Käytä cath lab löytää, sitten hallita, vuotokohta.
vielä yksi asia mietittäväksi RPH: n estämisessä — minun olisi pitänyt noudattaa omia neuvojani, ja mennä ”radial first.”Toivon todella, että olisin tässä tapauksessa.
Disclosure: Dr., Kern kertoo, että hän on puhuja Tulivuori Therapeutics ja St. Jude Medical, ja on konsultti Merit Medical.
- Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Hallinta spontaani ja iatrogeeninen vatsakalvontakainen verenvuoto: konservatiivinen johto, suonensisäiset interventio tai avoin leikkaus? Int J Clin Pract. 2008 lokakuu; 62 (10): 1604-1613.
- Trimarchi S, Smith DE, Share, D et al. Vatsakalvontakainen verenpurkauma jälkeen pallolaajennustoimenpide: esiintyvyys, riskitekijät, hallinta, tulokset ja ennustavat kuolleisuutta., Raportti BMC2: sta (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium). J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(8):845-850.