US Pharm. 2019;44 (4): HS-9-HS-12.
Abstrakti: Clostridium difficile on taudinaiheuttaja, jonka tiedetään aiheuttavan ripulia ja koliittia. Jos ei hoideta kunnolla, se voi uusiutua sekä edetä hengenvaarallisia ehtoja, kuten toksinen megakoolon ja monielinvaurion. Vuonna 2018 julkaistut ohjepäivitykset heijastavat merkittäviä muutoksia C difficile-infektion (CDI) hoidossa. Metronidatsolia ei enää suositella aikuisten ensilinjan hoitona, vaan nykyisin suositellaan oraalista vankomysiiniä ja fidaksomisiinia., Nykyinen ohjeissa suositellaan, ulosteen mikrobiston elinsiirrot potilaille, joilla on useita toistuminen CDI joille antibiootti hoito on epäonnistunut. Proviisorin osallistumisen antibioottilääkitysohjelmiin on osoitettu vähentävän merkittävästi CDI: n sairaalamääriä.
Clostridium difficile, tunnetaan myös nimellä C difficile, on grampositiivinen, itiöitä muodostava bakteeri, jonka tiedetään aiheuttavan ripulia ja koliittia. Vaikeat tapaukset voivat johtaa sepsikseen, pseudomembranoottiseen koliittiin, myrkylliseen megakoloniin ja multiorgaaniseen epäonnistumiseen., CDC: n arvion mukaan C difficile vaikuttaa vuosittain puoleen miljoonaan ihmiseen, ja 20 prosenttia sairastuneista voi saada tartunnan uudelleen.1 on raportoitu, että 1 joka 11 yli 65-vuotias kuoli hoitoon liittyvään C difficile-infektioon (CDI) kuukauden kuluessa diagnoosista.1 riskitekijöitä C difficile kuuluu antibioottien käyttö, ikä yli 65 vuotta, viime sairaalahoitoon, heikentynyt immuunijärjestelmä, ja edellinen CDI tai tunnettu altistumista.1-3
C difficile itiöt ovat levinneet kautta ulosteen-suun kautta, kädestä käteen yhteyttä, ja ilmassa ympäristön leviämiseen sairaaloissa., CDI: n oireet kehittyvät yleensä pian antibioottien käytön jälkeen, ja riski kestää jopa 90 päivää.2 suurin CDI-riski esiintyy antibioottialtistuksen aikana ja ensimmäisen kuukauden aikana. Lisääntynyt antibioottien käyttö ja useiden antibioottien käyttö lisäävät CDI: n riskiä entisestään. Solunsalpaajahoito, maha-suolikanavan leikkaus ja happoa estävien lääkkeiden, kuten protonipumpun estäjien tai histamiini-2-salpaajien, käyttö ovat myös riskitekijöitä.,2,4
Oireita CDI ovat ripuli ja löysät, vetistä ulosteet, tai usein suolen useita päiviä; kuume; vatsan arkuutta tai kipua; ruokahaluttomuus, ja pahoinvointi. Makrolidiantibioottien, kuten klindamysiinin, kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiinien, penisilliinien, fluorokinolonien ja karbapeneemien, käyttö liittyy usein CDI: hen. Antibioottien käyttö tukahduttaa normaalin suolistomikrobiston ja mahdollistaa C difficile kukoistaa.4
c difficile tuottaa kahta koliittia aiheuttavaa toksiinia: enterotoksiinia (toksiini A) ja sytotoksiinia (toksiini B). A-toksiini on voimakkaampi., Toksiinit laukaisevat neutrofiilit aiheuttaen limakalvon tulehduksen, solunekroosin ja lisääntyneen peristaltiikan ja kapillaarien läpäisevyyden, mikä johtaa ripuliin ja koliittiin. Pohjois-Amerikan pulssikenttäelektroforeesielektroforeesigenotyypillä 1 (NAP 1) C difficile-kanta on yhdistetty vakaviin epidemioihin Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa. NAP 1 on raportoitu tuottaa binary toksiini, 16 kertaa enemmän toksiinia A ja 23 kertaa enemmän toksiinia B kuin muut kannat.5
CDI: n diagnoosi
potilaille, joilla on vähintään kolme suurentamatonta, selittämätöntä ja uutta ulostetta 24 tunnin kuluessa, on tehtävä CDI-testi.,4 C difficile voidaan diagnosoida havaitseminen toksiini A-ja/tai toksiini B jakkara näyte. Jakkara toksiini testi tulisi käyttää osana monivaiheinen algoritmi glutamaatti-dehydrogenaasi (GDH) plus-toksiini; GDH plus toksiini, sovitellaan, jonka nukleiinihappojen monistus-testi (NAAT); tai NAAT plus myrkky, eikä HÄN yksin. Entsyymi-immunomääritys (EIA) käytetään myös tunnistaa toksiinia tai myrkkyä, B. ympäristövaikutusten arvioinnit ovat edullisia, koska ne ovat nopea läpimenoaika. GDH nopeasti havaitsee C difficile-jakkara näytteitä, mutta ei ole kykyä havaita tuotannon myrkkyjä., Entsyymi-immunologinen määritys (ELISA), testit toksiini A-tai-toksiini B myös tarjota nopea läpimenoaika ja korkea spesifisyys.4,5
Hoito
helmikuussa 2018, tartuntataudit Society of America (IDSA) ja Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) julkaisi päivityksen kliinisen käytännön suuntaviivat CDI aikuisille ja lapsille, joka sisälsi uusia suosituksia.4 suurin muutos edelliseen ohje liittyy alkuperäisen hoito CDI.
metronidatsolia ei enää suositella aikuisten ensilinjan hoitoon., Suullinen vankomysiini ja fidaxomicin ovat nyt tuettu ensilinjan vaihtoehtoja sekä ei-vakavia ja vakavia alkuperäisen jaksot CDI. Tämä muutos perustuu todisteita siitä, että joko vaihtoehto varmistaa päätöslauselman oireita ja kestävä tarkkuus kuukauden hoidon jälkeen. Metronidatsolia suositellaan vain ei-lieviin alkuvaiheisiin, jos potilas ei pysty saamaan tai saamaan oraalista vankomysiiniä tai fidaksomisiinia. Toistuvia tai pitkittyneitä hoitojaksoja tulee välttää neurotoksisuusriskin vuoksi., Potilaat, joilla on fulminantti CDI, saavat vankomysiiniä 500 mg 4 kertaa päivässä yhdessä IV metronidatsolin kanssa. Toistuvassa CDI: ssä ei saa käyttää metronidatsolia. Jos metronidatsolia käytettiin ensihoitoon, potilaille tulee antaa oraalista vankomysiiniä. Jos vankomysiini käytettiin hoidon alussa, vankomysiini voidaan annostella uudelleen, mutta kuten kapeneva ja pulssi hoito, tai fidaxomicin voidaan käyttää.
toisen tai myöhemmän toistuminen, potilaat voidaan hoitaa suun kautta vankomysiini, fidaxomicin, tai ulosteen siirto., Ohjeessa ei suositella CDI-hoidon laajentamista suositeltua hoitojaksoa pidemmälle eikä siinä suositella CDI-hoidon uudelleen aloittamista empiirisesti potilaalle, joka tarvitsee jatkuvaa antibioottihoitoa. Taulukossa 1 esitetään vuoden 2018 päivitettyjen ohjeiden hoitosuositukset.4
Vankomysiini
Vankomysiini on glycopeptide, joka estää bakteerin soluseinämän synteesin esto glycopeptide polymerointi sitoutumisen kautta d-alanyl-d-alaniini osa solu-seinä esiaste., Vankomysiini annetaan suun kautta CDI: n hoitoon, ja se imeytyy hyvin vähän systeemisesti saavuttaakseen suuremmat pitoisuudet paksusuolessa. Oraalisen vankomysiinin haittavaikutuksia ovat vatsakipu, makuhäiriöt, pahoinvointi, päänsärky, ilmavaivat ja perifeerinen turvotus.6,7
Fidaxomicin
Fidaxomicin (Dificid) on makrolidi antibakteerinen lääke, joka on bakterisidinen vastaan C difficile in vitro estää RNA-synteesiä RNA-polymerases, se oli hyväksytty Toukokuussa 2011. Se on tarkoitettu vähintään 18-vuotiaille aikuisille C difficile-ripulin hoitoon., Lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien vähentämiseksi ja tehokkuuden ylläpitämiseksi fidaksomisiinia tulee käyttää vain sellaisten infektioiden hoitoon, joiden on joko osoitettu tai joiden epäillään olevan C difficilen aiheuttamia. Suositeltu annos on 200 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa 10 päivän ajan ruoan kanssa tai ilman.
FDA: n hyväksyntä perustui kahteen satunnaistettuun kaksoissokkotutkimukseen, joissa fidaksomisiinia verrattiin vankomysiiniin. Ensisijainen tulokset olivat kliininen vaste lopussa hoito perustuu parannusta ripulia tai muita oireita ja pitkäkestoinen kliininen vaste 25 päivää hoidon päättymisen jälkeen., Molemmat päätetapahtumat saavutettiin sen osoittamiseksi, että fidaksomisiini ei vaikuta vankomysiiniin. Raportoituja haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, ruoansulatuskanavan verenvuoto, anemia ja neutropenia.8,9
Rifaksimin
rifaksimiini estää bakteerien RNA-synteesiä sitoutumalla bakteerien DNA: sta riippuvaiseen RNA-polymeraasiin. Rifaksimiinia suositellaan ohjeissa vankomysiinin jälkeisen hoidon lisänä potilaille, joilla on uusiutuva CDI. Se ei imeydy, joten sillä on
vähäisiä systeemisiä vaikutuksia, mutta on olemassa huoli mahdollisesta resistenssistä rifaksimiinin käytön yhteydessä., Raportoituja yleisiä haittavaikutuksia ovat huimaus, väsymys ja pahoinvointi.4,6,10
Metronidatsoli
Metronidatsoli on nitroimidazole, joka on vuorovaikutuksessa DNA: n kanssa, jotka voivat aiheuttaa menetys kierteisen DNA: n rakenne ja strand rikkoutuminen johtaa proteiinisynteesin ja solun kuoleman herkkien organismien. Suun kautta otettavan metronidatsolin biologinen hyötyosuus on 100%. Kuitenkin, on alhainen pitoisuus lääkitys sivuston infektio, koska systeeminen imeytyminen, jonka uskotaan osaltaan vähentää tehoa kohtalaisia ja vakavia tapauksia CDI., Raportoituja haittavaikutuksia ovat päänsärky, pahoinvointi, metallinen maku, huimaus ja vatsakipu.6,11
Ulosteen Mikrobiston Siirto
nykyinen ohjeissa suositellaan, ulosteen mikrobiston elinsiirrot potilaille, joilla on useita toistuminen CDI joille antibiootti hoito on epäonnistunut. Ruoansulatuskanavassa on arvioitu yli 160 bakteeri laji, jossa enemmistö asuu sisällä paksusuolen. Koska antibiootit estävät normaalin suolistobakteerin kasvua, C difficilen kaltaiset taudinaiheuttajat voivat lisääntyä., Butyraatti on lyhytketjuisten rasvahappojen (SCFA), jotka on valmistettu bakteereja, jotka yleensä köyhdytettyä CDI. SCFA on tärkeä energiantuotannon, immuunitoiminnan ja normaalin suolistomikrobiston kasvun kannalta. Toistuva CDI vähentää myös Bacteroidetes ja Firmicutes, jotka ovat hallitseva suolistoflooran. Näiden bakteerikantojen uudelleen istuttaminen terveiltä henkilöiltä ulosteensiirron kautta voi palauttaa suoliston normaalin biologisen monimuotoisuuden. Uusiutuvan CDI: n keskimääräinen parantumisaste on 91-96% ulosteensiirron yhteydessä., Erilaisia antotapoja on raportoitu kirjallisuudessa, mukaan lukien nenä hallinto, peräsuolen peräruiske, colonoscopic hallinnon ja suun valmisteet, jäädytetty ulosteen mikrobien siirto kapselit.2,4
Lisähoitona
Bezlotoxumab (Zinplava), ihmisen monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu C difficile-toksiini B, hyväksyttiin lokakuussa 2016. Se on tarkoitettu vähentämään toistumisen CDI potilailla, 18 vuotta täyttäneitä, jotka saavat antibakteerinen lääke hoito CDI ja on suuri riski CDI toistuminen., Tämä lääkitys hyväksyttiin äskettäin, päivitettyjen ohjeiden valmistumisen jälkeen, ja siksi se sisällytetään tuleviin ohjepäivityksiin.12-14
Bezlotoxumab ei ole tarkoitettu hoitoon CDI, koska se ei ole antibakteerinen lääke, ja sitä tulisi käyttää vain yhdessä antibakteerinen lääke hoito. Bezlotuksumabi estää toksiini B: n sitoutumisen ja estää sen vaikutukset nisäkkäiden soluihin. Se ei sitoudu C difficile-toksiini A suositeltu annos on 10 mg/kg infuusiona laskimoon yli 60 minuuttia.,13.
FDA: n hyväksyntä perustuu kahteen vaiheen 3 tutkimuksissa, MUUTTAA I ja II. Molemmissa tutkimuksissa mukana yli 1 000 potilasta useissa maissa ja tehtiin sekä sairaala-ja avohoidossa. Ensisijainen tulos arvioitiin 12 viikon ajan tutkimuksen lääkeannostelusta. Molemmissa MUUTTAA I ja II, TKK: n toistuminen oli pienempi bezlotoxumab kuin lumeryhmässä potilasryhmien kanssa ennen jaksot CDI, infektio BI/NAP1/027-kanta, vaikea CDI, ikä 65 vuotta ja vanhemmat, ja heikentynyt immuniteetti. Haittavaikutuksia olivat pahoinvointi, kuume ja päänsärky., Kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla sydämen vajaatoimintaa esiintyi 12,7%: lla bezlotoksumabihoitoa saaneista potilaista ja 4,8%: lla lumelääkettä saaneista potilaista. Myös bezlotoksumabia saaneilla potilailla kuolleisuus oli suurempi kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Siksi bezlotoksumabi on varattava käytettäväksi potilailla, joilla on aiemmin ollut CHF-infektio, kun hyödyt ovat riskejä suuremmat.,12-14
Rooli Apteekkiin
Yksi tärkeimmistä riskitekijöitä sairastua CDI on antibiootti käyttää, niin proviisorit voi olla keskeinen rooli vähentää potilaan riskiä antimikrobinen hoito. Antibioottien nopea aloitus ja antaminen on osoittautunut vähentävän sairastuvuutta. On kuitenkin arvioitu, että 20-50 prosenttia kaikista Yhdysvaltain sairaaloissa määrätyistä antibiooteista on tarpeettomia tai sopimattomia. Antibioottien epäasianmukainen käyttö edistää antibioottiresistenssiä, mutta se lisää myös potilaiden haittavaikutusten, kuten CDI: n, mahdollisuutta., Apteekista osallistuminen antibiootti stewardship ohjelmia optimoi infektioiden hoito kautta sopivien antibioottien ja de-eskalaation hoito tarvittaessa, ja se on osoitettu merkittävästi vähentää sairaala hinnat CDI.15
proviisorit pystyvät myös antamaan potilaskoulutusta CDI: n leviämisen estämiseksi. Potilaita tulee neuvoa pesemään kätensä saippualla ja vedellä aina, kun he käyttävät kylpyhuoneen ja aina ennen ruokailua. Jokaisen, joka välittää CDI-tartunnan saaneesta potilaasta, on ryhdyttävä varotoimiin, kuten käytettävä pukuja ja käsineitä leviämisen estämiseksi., Kotona ripulin sairastavien CDI-potilaiden tulisi käyttää erillistä kylpyhuonetta, jos mahdollista. Pinnat voidaan puhdistaa valkaisuaineen ja veden seoksella.16
jäljellä tietoinen hoito-päivitykset kuten SHEA/IDSA 2018 suuntaviivat, farmaseutit voivat myös auttaa muita terveydenhuollon tarjoajat täytäntöönpanon asianmukainen hoito tämän mahdollisesti hengenvaarallisia taudinaiheuttaja.