Tiivistelmä
Tausta. Schwannomas, joka tunnetaan myös nimellä neurilemmomas, ovat hyvänlaatuisia ääreishermon tuppikasvaimia. Ne ovat peräisin mistä tahansa hermo peitetty schwannin solu line. Schwannomat muodostavat 25-45% pään ja kaulan kasvaimista. Noin 4% pään ja kaulan schwannomas läsnä sinonasal schwannooma. Brachial plexus schwannoma muodostaa vain noin 5% schwannomas. Kohdunkaulan vagal schwannomat muodostavat noin 2-5% neurogeenisistä kasvaimista. Menetelmä., Esitämme tapauksessa sarja 5 potilaiden schwannomas, yksi johtuvat yläleuan haara kolmoishermon poskiontelon, toisen johtuvat hartiapunoksen, kolmas johtuvat kohdunkaulan vagus, ja kaksi, jotka johtuvat kohdunkaulan selkärangan hermoja. Tulos. Täydellinen ekstrakapsulaarisen excision kasvaimia oli saavuttaa microneurosurgical tekniikka säilyttäminen hermo alkuperä-kaikki paitsi yksi. Päätelmä., Pään ja kaulan schwannooma vaikka harvinaisia olisi pidettävä erotusdiagnoosi yksipuolinen hitaasti kasvava massa pään ja kaulan alueella, erityisesti aikuisen. Schwannomas ovat aina diagnostinen ongelma, koska ne ovat oireettomia pitkään, ja histopatologia on kultakanta diagnoosi. Pääsääntöisesti hoito on kirurginen ja sanelee sijainti kasvain ja hermo alkuperää. Harvinaisuutensa, monimutkaisen anatomisen sijainnin ja sairastuvuusriskin vuoksi ne voivat aiheuttaa valtavan haasteen kirurgeille., Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata esillepanoa, työstöä, kirurgista tekniikkaa ja lopputulosta.
1. Johdanto
Neurilemmoma joka tunnetaan myös nimellä akustikusneurinooma on hyvänlaatuinen kasvain hermo tuppi alkuperää, jotka aiheutuvat hermo peitetty schwannin solu tuppi, joka sisältää aivohermoihin (lukuun ottamatta näköhermon ja haju), selkärangan hermoja, ja autonomisen hermoston .
Schwannomas esiintyy pään ja kaulan alueella ovat usein, 25-45% kaikista ilmoitetuista schwannomas on löydetty tällä alueella .,
Me esittelemme kirurginen kokemus, jossa on viisi kuten kasvaimia, yksi johtuvat yläleuan haara kolmoishermon poskiontelon, toisen johtuvat hartiapunoksen, kolmas johtuvat kohdunkaulan vagus, ja kaksi, jotka johtuvat kohdunkaulan selkärangan hermoja. Tämän patologian potilaiden kliininen esitys, kirurginen hoito ja tulokset on kuvattu.
2. Materiaalit ja Menetelmät
retrospektiivinen analyysi tehtiin MGM Medical College ja Sairaala, Aurangabad tammikuusta 2015 joulukuuhun 2016., Viidestä potilaasta kaksi oli naisia ja kolme miehiä, joiden keski-ikä oli 33 vuotta (vaihteluväli 23-40 vuotta). Täydellinen excision kasvaimia oli saavuttaa ekstrakapsulaarisen leikkaaminen käyttäen microneurosurgical tekniikka toimii mikroskooppi. Säilyttäminen hermo alkuperä oli saavuttaa kaikki, paitsi yksi, jossa perinteiset ekstrakapsulaarisen poisto tekniikka on sovellettu. Kirurginen havainto, histopatologia ja immunokemia vahvistivat kasvaimet hyvänlaatuisiksi schwannomeiksi kaikissa viidessä tapauksessa., Yhdelläkään viidestä potilaasta (kliinisessä tutkimuksessa) ei esiintynyt uusiutumista yhden vuoden seurannan aikana.
2.1. Tapaus 1
kuvaamme harvinainen tapaus schwannooma, jotka johtuvat pääasiassa poskiontelon ulottuu kiertoradalle ja intracranially. 40-vuotias nainen esitti päänsärkyä vuodesta 2 vuotta, vasen sierain vastuuvapauden vuodesta 1 vuosi, ja vasen silmä progressiivinen näön menetys vuodesta 1 vuosi.
diagnostinen nenän tähystys (dne) paljasti vasemmanpuoleisen nenämassan, vaalean, tukevan, vaaleanpunertavan värin, ei verenvuotoa kosketuksessa., Kliinisessä tutkimuksessa vasemman silmän näkökyky heikkeni sormen laskiessa alle metrin, ja vasemman silmän proptoosi oli lievä. Ei ollut motorista tai sensorista menetystä, eikä muita kallon hermovaurioita.
Contrast-enhanced CT (CECT) scan kanssa cisternography paljasti suuren lobulated massa koko 81 × 53 × 82 mm vasen poski ja masseteric alueen kallonsisäinen laajennus (Kuva 1(a))., Vaurio aiheuttaa harvennus ja paine eroosio posterior seinän poskiontelon, pterygoid levy, posterior seinän kiertoradalla, mediaaliset seinän sphenoid vasemmalla puolella, vasemmalla pienempi siipi sphenoid, ja oli aiheuttaa harvennus vasemmalle anterior clinoid prosessi.
Superiorly, massa ulottui keskimmäiseen kallon fossa ja syrjäytti vasemman keskimmäisen ohimolohkon. Mediaalisesti se ulottui vasempaan nenäonteloon aiheuttaen täydellisen tukoksen. Posteriorisesti se ulottui posterioriselle nenänielun alueelle., Sivusuunnassa, se oli mukana ja päittäin nokka ja pterygoid-lihakset ja intraorbital lihaksia. Superiorisesti se ulottui infraorbitaalialueelle ja syrjäytti ja painoi vasemman näköhermon. Lamina papyracea ja cribriform-levy olivat ehjät.
kliiniset piirteet ja CECT viittasivat pahanlaatuiseen kasvaimeen. Tämä jakava tilanne ohjasi meitä pitämään mahdollisuuden pahanlaatuisen komponentin kasvaimessa.
kasvainta lähestyttiin Weber Furgusonin viillon kautta subciliary extension avulla. Vasen suprastructure maxillotomia tehtiin., Kasvain oli yritys, nekroottiset, kohtalaisen verisuonten, ja harmahtava valkoinen (Kuva 2(a)) ja löysin johtuvat yläleuan hermo. Kasvain oli todettu johtuvat vasen yläleuka, rikkoo se on posterior seinän ja lattian kiertoradalla, ulottuu retroorbital osa kiertoradalla läpi erilaisia silmäkuopan murtuma vasempaan ohimolohkoon. Kasvain poistettiin kokonaan. Vasen ohimoluun pohja saavutettiin ja ohimolohko tunnistettiin. Kasvaimen kallonsisäisen osan kokonaispoikkeama saavutettiin. Verenvuoto vasemmalta syvä sinus oli ohjata Abgel® ja Surgicel®., Orbital lattia rekonstruktio tehtiin titaani mesh. Yläleuan rekonstruktio tehtiin titaani mesh ja levy (Kuva 2(b)). Leikkauksen jälkeen potilaan toipuminen oli tapahtumaköyhää, ja vasemman silmän näkökyvyn paraneminen oli vähäistä (Kuva 1 (b)).
2, 2. Tapaus 2
kuvaamme 35-vuotias nainen, joka esitteli oikeanpuoleista supraclavicular turvotusta, koska 3 vuotta (Kuva 3) ja valitti parestesia yli oikean yläraajan. Traumoja, kuumetta ja systeemisiä sairauksia ei ollut. Potilaalla oli merkkejä oikeasta C5: stä, C6: sta radikulaarisesta kivusta ja hypestesiasta., Potilaalla ei ollut valittamista heikkoudesta, yläraajan toimintakyvyn menetyksestä. Paikallisten tutkimus, yksittäinen pallomainen turvotus oli läsnä oikea supraclavicular alue mittaus 5 × 5 cm. Lihasvoima kaikissa lihaksissa oli 5/5, aistimukset ehjät, eikä merkkejä haaskauksesta ollut. Tinel-merkki oli positiivinen potilaan kanssa, ja hän kertoi pistelyn tunne ”nastat ja neulat” pitkin olkapään kärki. Spurlingin testi oli negatiivinen tällä potilaalla.
Pre – ja postcontrast kaulan MRI seulonta paljasti hyvin määritelty, pyöristetty tilaa miehitysjoukkojen leesioita oikealla puolella kaulan, joka oli sivusuunnassa kaulan alusten ja pinnallinen subclavian aluksia. Vaurio oli hyperintensiivistä T2-painotteiset kuvat ja SEKOITA (lyhyt T1 inversion recovery) kuvia, ja sen havaittiin olevan isointense T1-painotteiset kuvat heterogeeninen varjoainetta vaurio (Kuva 4). Nämä piirteet viittasivat neurogeeniseen kasvaimeen.,
yleisanestesiassa kasvain lähestyttiin V-muotoisella viillolla. Brachial plexus tutkittiin. Kasvain löytyi johtuvat ylempi runko on hartiapunoksen, ja sen havaittiin olevan kiinnittynyt keski-ja alemman runko hartiapunoksen (Kuva 5(a)). Kasvain näytti olevan harmahtavan valkoinen, kiinteä ja pallomainen(kuva 5 (b)). Kasvain leikattiin huolellisesti totoon mikroneurokurgisen tekniikan avulla. Intra-op hermo stimulaattori käytettiin paikantamiseen hermo fascicles ympärillä kasvain ja aikana excision., Poiston jälkeen hermokalvot todettiin ehjiksi. Leikkauksen jälkeen potilas valitti oikean yläraajan parestesiaa, joka parani kahdessa viikossa.
(a)
(b)
(a)
(b)
2.3., Tapaus 3
kuvaamme 23-vuotias miespotilas, joka esitetään oikeanpuoleista kivuton kaulan turvotus, koska yksi kuukausi. Traumoja, kuumetta ja systeemisiä sairauksia ei ollut. Potilaalla ei ollut valittamista heikkoudesta, nielemishäiriöstä eikä äänen käheydestä. Paikallisen tutkimuksen, yhden munanmuotoinen turvotus oli läsnä oikean kaulavaltimon kolmio, anteriorinen sternocleidomastoideus -, mittaus 3 x 2 cm. Turvotus ei liikkunut deglutitionissa tai kielen ulkonemassa. Kaikissa lihaksissa ei ollut menetettyä lihasvoimaa, ei merkkejä haaskauksesta tai neurologisia vajeita.,
USG kaula osoitti hypoechoic vaurion nähnyt kaksijakoisuus kaulavaltimon. Leesiossa havaittiin keskivaikeaa keskus-ja perifeeristä verisuonitusta. Löydökset viittasivat kaulavaltimon kasvain / hermo tuppi kasvain.
CECT kaula-aukko paljasti hyvin määritelty, hyvin kapseloitu, perifeerisesti parantaa pehmytkudoksen massa vaurion koko on 3,4 x 1,8 cm (Kuva 6). Massa vaurio havaittiin oikean kaulavaltimon tuppi välillä oikea yhteinen kaulavaltimo ja sisäinen kaulalaskimo, posterolateral oikealle koru kilpirauhasen. Vamma näkyi kaulavaltimon bifurkaation alapuolella., Piirteet viittasivat vagal schwannomaan.
kasvain otti yhteyttä anterior lähestymistapa pitkin mediaaliset rajan sternocleidomastoideus. Platysma ja faskia leikeltiin kasvaimeen asti. Siellä oli keskikokoinen sileä pallomainen massa, hyvin kapseloitu nähnyt engulfing kiertäjähermo (Luvut 7. (a)-7(c)). Extracapsular kasvain poisto tehtiin toto tavanomaisella tekniikalla. Vagus irtosi samalla., Vagus annosteltiin uudelleen suraalihermosiirrännäisen avulla(kuva 7 (d)).
leikkauksen jälkeen potilaalla oli lievä nielemishäiriö, joka korjaantui kahdessa päivässä. Potilas ilmoitti äänen muuttuneen minimaalisesti. Ei ollut merkkejä toiveesta. Postoperatiivinen videolaryngoskooppinen arviointi paljasti oikean äänihuulen halvauksen. Potilaan ääni parani puheterapialla.
2, 4. Tapaus 4
esitämme 30-vuotiasta miespotilasta, jolla oli ollut kaksipuolista kivutonta niskaturvotusta kahden vuoden jälkeen. Se puhkesi salakavalasti ja eteni vähitellen kokoonsa., Potilaalla ei ollut valittamista heikkoudesta, nielemishäiriöstä eikä äänen käheydestä. Paikallisen tutkimuksen, yhden munanmuotoinen turvotus oli läsnä vasemman kaulavaltimon kolmio, anteriorinen sternocleidomastoideus -, mittaus-5 × 3 cm. Turvotus ei liikkunut deglutitionissa tai kielen ulkonemassa. Kaikissa lihaksissa ei ollut menetettyä lihasvoimaa, ei merkkejä haaskauksesta tai neurologisia vajeita.,
MK kaula-angiografia ja CECT kaula-aukko paljasti kohtalaisen parantaa vaurion koko 63 × 45 × 34 mm vasemman kaulavaltimon tilaa aiheuttaa splaying sisäisen ja ulkoisen kaulavaltimon, anteriorly päittäin leuanalussylkirauhasen jossa ei ole näyttöä kotelo alusten (Kuva 8).
kasvainta lähestyttiin sivusuunnassa sternocleidomastoidin sivusuunnassa, 3,5 cm korvalehden alapuolella. Ulkoinen kaulalaskimo ligated. Kasvain löytyi kiinnittyneenä C1-selkäydinhermoon. Extracapsular kasvain poisto tehtiin toto mikroneurokurginen tekniikka (kuva 9)., Tila-auto® drain sijoitettiin.
(a)
(b)
(a)
(b)
leikkauksen jälkeen, potilas oli lievä ptoosi vasemman silmän kansi, jossa on marginaalinen alaleuan hermo halvaus ja ominaisuudet viittaavia ensimmäinen purra oireyhtymä, jotka kaikki paranivat fysioterapia., Äänenjohtohalvausta ei ollut. Potilaalla ei ole tällä hetkellä kaikkia oireita vuoden seurannan aikana.
2, 5. Tapaus 5
meillä on 35-vuotias miespotilas, jolla on ollut oikeanpuoleista niskaturvotusta puolen vuoden jälkeen. Potilas oli valituksia oikeanpuoleista lievä korvakipu ja ei valittaa heikkous, dysfagia, ja käheys äänen. Paikallisen tutkimuksen, yhden munanmuotoinen turvotus oli läsnä vasemman kaulavaltimon kolmio, anteriorinen sternocleidomastoideus -, mittaus 4 × 4 cm. Kaikissa lihaksissa ei ollut menetettyä lihasvoimaa, ei merkkejä haaskauksesta tai neurologisia vajeita.,
MK kaula-aukko paljasti, soikea kiinteä vaurion koko 42 × 41 × 28 mm oikea kaulavaltimon kolmio, sivusuunnassa päittäin sternocleidomastoideus ja posteriorly paraspinal lihaksia. Vaurio oli hyperintensiivistä T2W-ja HOHTO (Nesteen Heikennettyjä Inversion Recovery) kuvia ja hypointense T1W kuvia (Kuva 10).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
The tumor was approached by anterior approach along the medial border of sternocleidomastoid., Kasvain todettiin kaularangan selkäydinhermon yhteydessä. Ekstrakapsulaarisen kasvaimen poisto tehtiin toto jonka microneurosurgical tekniikka, säilyttäen mukana hermo. Post-op toipuminen oli tapahtumaköyhää ja vailla komplikaatioita tai puutteita.
3. Keskustelua
Schwannomas voi syntyä mistä tahansa hermo, joka on schwannin solut paitsi optiikka-ja hajuaistin hermo, koska heillä ei ole niitä soluja .
nämä kasvaimet koteloituvat yleensä paitsi sinonasaalisesta ruoansulatuskanavasta ja nenänielusta .
useimmiten nämä kasvaimet ovat yksinäisiä, mutta niitä voi esiintyä myös useilla alueilla., Useita esiintymiä liittyy yleensä neurofibromatoosi II: n lisäksi myös schwannomatoosiin . Pään ja kaulan ovat yleisimmin vaikuttaa alueilla (25-45%), jossa sivusuunnassa kaula on usein mukana paikalla . Sytogeneettinen poikkeavuus kromosomissa 22 on nähnyt 50% tapauksista, ja ne liittyvät neurofibromatosis II .
Sinonasal schwannoman osuus pään ja kaulan schwannomasista on noin 4%.
se pysyy melko pitkään oireettomana hitaan kasvun vuoksi. Nenän tukkeuma on tärkein oire tämän kasvaimen., Kipu, luinen dehiscence mukaan lukien kallonpohja ja neuraaliset oireet kehittyvät myöhemmin kasvaimen suurentuessa. Se voi myös simuloida rinosinusiittia, koska kliiniset ominaisuudet ovat samanlaisia .
Brachial plexus-kasvaimet ovat harvinaisia, ja niihin kuuluu vain 5% kaikista yläraajan kasvaimista . Yleisin sivusto on pään ja kaulan, joka käsittää 25% kaikista schwannomas ja vain noin 5% schwannomas läsnä hartiapunoksen kasvaimia .
kaksi yleisintä hartiapunoksen alueen kasvaimia ovat schwannomas ja neurofibromas, jotka molemmat ovat hyvänlaatuisia ja syntyvät hermo tuppi .,
useimmiten, kurssin alussa, neurologinen vaje on vähäinen tai sitä ei ole lainkaan. Manipulointi massa voi tuottaa parestesia tai ”iskuja” jakelu vaikuttaa hermo, ja tämä voi olla tärkeä tuki diagnoosi. Side-to-side liikkuvuus on suurempi kuin pituussuuntainen liikkuvuus massa hermo on yleisempää tapauksissa, hyvänlaatuinen leesioita, kun taas maligniteetti liittyy kiinteys ja liikkumattomuus ., Tapauksissa brachial plexus leesiot, Mr imaging on tutkimuksen valinta rajata marginaalit kasvaimen ympäröivistä kudoksista suurin kontrasti . Tärkeää on kuitenkin se, että imaging ei tällä hetkellä pysty erottamaan schwannoomaa neurofibromasta .
tietokonetomografia skannaus on optimaalinen klo paljastaa luun eroosio ympäri selkärangan tai muutoksia hermo foramina. Uudempi menettely, ARVOISA neurography (MR-magneettikuvaus), on mahdollista osoittaa koko kurssin visualisoida ääreishermojen ., Vagushermon schwannomat kasvavat tavallisen kaulavaltimon ja kaulavaltimon välissä. Tämä kasvutapa johtaa usein molempien rakenteiden eroihin, mikä näkyy CT-kuvauksessa tai magneettikuvauksessa .
kohdunkaulan vagal schwannomat muodostavat noin 2-5% neurogeenisistä kasvaimista . Nämä kasvaimet yleensä läsnä oireeton massat kuten meidän tapauksessa, jos potilas on oireinen esittää käheyttä tärkein oire. Yleensä näissä tapauksissa nähty merkki on yksipuolinen äänihuulihalvaus. Preoperatiivisen äänenjohtohalvauksen raportoitu esiintyvyys on noin 12%., Kliinisiä saatiin siinä tapauksessa, että vagaalisen akustikusneurinooma on paradoksaalinen yskä on tunnustelemalla massa, koska vagaalinen stimulaatio. Läsnäolo tämän merkin yhdessä tunnustelu massa medial sternocleidomastoid pitäisi herättää epäily neurogeenisen kasvain .
Mikroskoopilla (Kuva 11), kara-muotoinen soluja Antoni-ja Antoni-B järjestelyn lomassa Verocay elimet ovat tyypillisiä ominaisuuksia . Nämä kasvainsolut tyypillisesti osoittavat hajakuormituksen positiivista immunoreaktiivisuutta S-100-proteiinille ja ovat negatiivisia neurofilamenttiproteiinille., S-100-proteiini osoittaa kasvaimen neuroteerisen alkuperän .
Neurilemmomas kestävät sädehoito , ja koska ne ovat hyvin kapseloitu, hoidon valinnan on konservatiivinen kirurginen enucleation kanssa säännöllistä seurantaa. Toiminnan valinta määräytyy pääasiassa kasvaimen ja alkuperähermon välisen suhteen perusteella.
tavanomainen extracapsular excision voi vaurioittaa normaalia fascicles aikana dissection kapseli. Intrakapsulaarinen leikkaaminen lempeä leikkelyn välillä kasvain kapseli ja normaali fascicles minimoi riski hermovaurio., Se epineurial kerros, joka kattaa kasvain kapseli pitäisi olla leikellään tavalla samanlainen kuorinta sipuli, jotta turvallinen poisto kasvain, joka pitäisi lähestyä sen proksimaalinen ja distaalinen pylväät (Kuva 12). Se fascicles sijaitsee kasvain on yleensä funktionaalinen; siksi, excision nämä fascicles ei aiheuta neurologisia oireita . Käyttö toiminta-mikroskooppi ja microneurosurgical tekniikkaa on muutettu tulos perinteisen ekstrakapsulaarisen leikkaaminen, koska oli nähnyt meidän tapauksessamme-sarja, jossa vähäinen leikkauksen jälkeinen sairastuvuus., Tämä tekniikka helpottaa ekstrakapsulaarisen kasvaimen poisto, jonka mikroskooppinen tekniikka yhdessä hermo kuitu maastojuoksu läpi (jos se ei saa erilleen), ja näin säästetään muut hermo kuituja, ja ylläpitää pienin sairastavuus.
Täydellinen ekstrakapsulaarisen leikkaaminen säilyttää hermo alkuperä olisi yrittänyt, kun mahdollista , mutta laaja schwannomas, hermo uhrata jälleenrakentamiseen ja kuntoutus ovat tärkeitä näkökohtia.
valinta kirurginen lähestymistapa sanelee koko kasvain, sen sijainti, sen suhdetta suuret verisuonet, ja syytä epäillä maligniteetti.
4., Johtopäätös
Tässä tapauksessa mietinnössä korostetaan harvinaisuus schwannomas poskiontelon, joissa kolmoishermon, jotka johtuvat hartiapunoksen, kiertäjähermo, ja kohdunkaulan selkärangan hermoja, vastaavasti. Joukossa kirurgisia tekniikoita, täydellinen ekstrakapsulaarisen leikkaaminen käyttäen microneurosurgical tekniikka toimii mikroskooppi on ensisijainen tekniikka kannattanut. A schwannooma vaikka harvinaisia olisi pidettävä erotusdiagnoosi yksipuolinen hitaasti kasvava massa pään ja kaulan alueella, erityisesti aikuisen. Niitä on vaikea diagnosoida etukäteen., Radiologiset löydökset ovat yleensä nondiagnostisia. Diagnoosi perustuu kliinisiin epäilyihin, ja vahvistus saadaan usein leikkauspatologian avulla. Potilaille on tärkeää antaa perusteellista ennen leikkausta neuvontaa neurologisen vajeen mahdollisesta esiintymisestä. Pitkäaikaisseurantaa ei suositella, vaikka nämä kasvaimet ovat hyvänlaatuisia ja enimmäkseen oireettomia. Uusiutuminen on harvinaista.
Suostumusta
Kirjallisia suostumuksia saatiin potilaiden julkaistavaksi näissä tapauksissa ja mukana kuvia.,
eturistiriidat
kirjoittajat kertovat, ettei eturistiriitoja ole.
Kirjoittajien Osuudet
Ishtyaque Ansari on ensisijainen tekijä ja oli tärkein toiminta kirurgi, mukana suunnittelu, projektin valvonta, tietojen analysointi, muokkaus ja lopullinen hyväksyntä. Ashfaque Ansari oli toimiva kirurgi ja mukana projektin valvonta, tietojen analysointi ja muokkaus. Arjun Antonius Graison on vastaava kirjoittaja ja oli avustava kirurgi, joka vastaa tietojen keruusta, tietojen analysointi, käsikirjoituksen laatiminen ja muokkaaminen. Hitendra Joshi ja Anuradha J., Patil oli leikkauskirurgi ja vastasi editoinnista.