Raportit Gynekologinen Leikkaus

Emättimen Ranneke Aukeaminen ja Sisäelinten 40-Vuotta sen jälkeen, kun Vatsan Kohdunpoisto

Emättimen ranneke aukeaminen on harvinainen, mutta vakava komplikaatio kohdun ja karieksen jopa enemmän riskiä ja sairastuvuutta ja kuolleisuutta, kun sisäelinten tapahtuu. Emättimen ranneke dehiscence voi esiintyä milloin tahansa hysterektomian jälkeen; siksi on tärkeää tunnistaa riskitekijöitä potilailla ja neuvoa heitä merkkejä ja oireita dehiscence., Kun diagnosoitu, minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja, kuten emättimen ja laparoscopic tekniikoita pitäisi olla ensisijainen tapa korjata. Esitämme tapauksen 85-vuotiaasta naisesta, joka esitti vatsakipua ja pullistuman tunnetta emättimessään 40 vuotta totaalisen vatsahysterektomian jälkeen. Hänellä todettiin emättimen kalvosinnappien dehiscence ja sisälmykset ja tehtiin täydellinen emättimen korjaus ja colpocleisis.,

Avainsanat

Emättimen ranneke aukeaminen, Suolen sisäelinten, Emättimen korjaus, Colpocleisis

Johdanto

Emättimen ranneke aukeaminen ja eviscerations ovat harvinaisia mutta vakavia komplikaatioita kohdunpoisto, joka on määritelty osittain tai kokonaan erottaminen emättimen ranneke ulkonemat vatsaontelon ja/tai lantion sisältö emättimeen . Ilmaantuvuus emättimen ranneke aukeaminen vaihtelee perustuu menetelmä kohdunpoisto kanssa 1-4% esiintymistä jälkeen laparoscopic/robotti lähestymistapa vs. 0.14-0.27% esiintyminen emättimen ja avoin vatsan lähestymistapa ., Vielä harvinaisempia osajoukko tämä komplikaatio, sisäelinten kautta emättimen ranneke, esiintyy noin 0,03-1.2% ajasta ja se voi sisältää lantion ja vatsan elinten, kuten ohutsuolen, omentum, munanjohtimet, ja/tai lisäys .

Vaikka esiintyminen on harvinaista, sairastuvuutta ja kuolleisuutta tämä komplikaatio on korkea toissijainen mahdollinen suolen kuristumis -, vankeus, kuolio, ja/tai perforaatio . On myös olemassa vaara, että emättimen bakteerit pääsevät vatsakalvononteloon, mikä johtaa peritoniittiin ja sepsikseen ., Riskitekijöitä emättimen ranneke aukeaminen ovat postmenopausaalinen tila, multiparity, pian uudelleen seksuaalista toimintaa jälkeinen kohdunpoisto, liittyvät tekijät huono haavan paranemista (mukaan lukien syövän, krooninen steroidien käyttö, aliravitsemus, kudosten säteily, immunocompromise, ja diabetes mellitus), toistuvia Valsalvan menetelmää (krooninen yskä), ja leikkauksen jälkeisen emättimen ranneke tulehdus tai verenpurkauma . Seuraavassa kuvataan mielenkiintoinen tapaus emättimen ranneke aukeaminen ja sisäelinten, koska se tapahtui yli 40-vuotta sen jälkeen, kun kohdunpoisto oli tehty.,

Tapauksessa

potilas on 85-vuotias nainen, gravida 5, kohta 3, jolla on merkittävä menneisyys anamneesissa sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja hyperlipidemia. Hänen aiemmin kirurgiset historia on merkittävä, yhteensä vatsan kohdunpoisto suoritetaan vuonna 1980 tuntematon etiologia. Hän esitti ulkopuoliselle sairaalalle valituksen vatsakivuista ja massasta, joka työntyy ulos hänen vaginastaan., Esitettäessä, potilas kertoi, että hän oli kovia kylpyhuoneessa on suolen ja oli äkillinen, vaikea vatsakipu ja tunne, että massa oli työntyy vaginaan. Arviointia päivystyspoliklinikalla potilas oli diagnosoitu emättimen ranneke aukeaminen ja ohutsuolen sisäelinten emättimeen. Ohutsuolen palautettiin emättimen kautta vatsaonteloon emättimen pakkaus oli liitetään estää uloke suolen. Myös Foley-katetri sijoitettiin tähän aikaan., Potilas oli antanut Vankomysiini 1g ja sitten myöhemmin alkoi Piperacillin/Tatsobaktaami 3.375 g k6 s ja Metronidatsoli 500 mg q8 h. Potilas oli CT vatsan ja lantion vahvistaa prolapsi suolen emättimeen. Sen jälkeen tehtiin valmisteluja potilaan siirtämiseksi laitokseemme jatkoarviointia ja kirurgista hoitoa varten.

saavuttuaan hän ilmoitti lievästä vatsakivusta, joka voitiin saada hallintaan suonensisäisellä kipulääkityksellä., Potilaan kiisti aiemmat emättimen ranneke aukeaminen tai prolapsi emättimen ranneke, koska hänen alkuperäinen leikkaus 1980; kuitenkin, hän ei ollut nähnyt gynekologi noin 10-vuotta. Hän kiisti aiemmat virtsaamis – tai ulostamisongelmat. Hän kertoo olleensa edellisen kerran seksuaalisesti aktiivinen noin 5 vuotta sitten eikä aikonut olla enää seksuaalisesti aktiivinen.

hänen elintoimintonsa sisäänpääsyssä olivat 98,0 ℉, pulssi 60, hengitysnopeus 18 ja verenpaine 186/81. Hänen sukupuolitautinsa oli normaali, Hgb oli 11,1 g / dl, eikä hänellä ollut elektrolyyttihäiriöitä., Emättimen pakkaus-ja Foley-katetri jätettiin paikalleen aikoo tehdä tentti nukutuksessa leikkaussalissa samaan aikaan korjaus. Tentti nukutuksessa leikkaussalissa paljasti epithelialized omentum ulkonevat emättimeen (Kuva 1A) ja suolen kiinnittynyt sisä osa emättimen epiteelin (Kuva 1B). Emättimen kalvosimen aukon mitattiin olevan 8,0 × 5,0 cm. Emättimen läpi työntyvän epitelisoituneen omentumin osuus poistui. Emätinepiteeli leikattiin kokonaan taustalla olevista sidekudoksista ja poistettiin., Suolesta vapautui liimoja. Suoli tutkittiin ja todettiin terveeksi ja korvattiin emättimen kautta lantioon (Kuva 1c). Tämän jälkeen colpocleisis esitettiin tavalliseen tapaan (Kuva 1D). Patologian paljasti omental rasvakudos kanssa polttoväli akuutti tulehdus ja fibroosi ja hyvänlaatuinen squamous limakalvon hyperkeratoosi emättimen epiteelin.

potilas täytti kaikki leikkauksen jälkeiset virstanpylväänsä ja kotiutettiin lopulta vakaassa kunnossa leikkauksen jälkeisenä päivänä kolme., Hänet nähtiin poliklinikalla leikkauksen jälkeisenä päivänä yhdeksän ja tenttioptiopaikalla ehjänä ja parantuneena hyvin.

Keskustelua

potilaamme tapaus on epätavallinen, että hänen ranneke aukeaminen tapahtui 40-vuotta sen jälkeen, kun hänen vatsan kohdunpoisto. Tarkasteltaessa retrospektiivisiä kohorttitutkimuksia ja tapaussarjoja, Cronin, et al. on osoittanut, että keskimääräinen aika ranneke aukeaminen oli 6,1 viikkoa 1,6-vuotta; kuitenkin, tämä myös vaihtelee tyypin perusteella kohdunpoisto., Esimerkiksi, tarkistaa lista-palvella case-raportit osoittivat, että keskimääräinen aika ranneke aukeaminen jälkeen yhteensä laparoskooppinen kohdunpoisto oli 7 viikkoa, samaan aikaan keskimääräinen jälkeen yhteensä vatsan kohdunpoisto oli 13 viikkoa . Meidän tapauksessa, on syytä epäillä, että potilas on aukeaminen johtui osittain emättimen surkastuminen, joka todennäköisesti johti hidas ja krooninen jakautuminen hänen emättimen ranneke jolloin progressiivinen uloke omentum emättimeen ajan., Hän sai oireita, kun tämä krooninen jakautuminen oli nyt niin heikko, että täydellinen sisäelinten tapahtunut toissijainen hänen jännittyneisyys on suolen. Tämä ei ole epätavallinen edeltävä selvää ranneke aukeaminen kanssa kirjallisuuden raportointi yhteisen saostamalla tapahtumia, olla yhdynnässä (8-48%), jännittyneisyys kanssa suolen (16-30%), ja Valsalvan Liikkumavaraa . Monet potilaat kuitenkin ilmoittavat, ettei oireita ole ilmaantunut aikaisemmin (jopa 70%) .,

kuten aiemmin todettiin, tämä on vakava komplikaatio, johon liittyy vakavan sairastuvuuden riski, jos se jätetään hoitamatta, minkä vuoksi on tärkeää tunnistaa nopeasti. Useimmat potilaat raportoivat ensimmäisten 24 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ja yleisin chief valitukset ovat lantion ja/tai vatsakipu (58-100%), ja verenvuoto emättimestä ja/tai vetiset emätinvuoto (33-90%) ., On tärkeää tietää, millainen kohdunpoisto potilas oli kuin yksi voi olla enemmän huolissaan ranneke aukeaminen jos potilas oli laparoscopic tai robotti kohdunpoisto, koska on selvää näyttöä siitä, kirjallisuudessa, että tämä on suurempi riskitekijä. Esimerkiksi observational tapauksessa sarja, yli 7000 hysterectomies tarkistettiin ja todettiin, että yhteensä laparoskooppinen kohdunpoisto on 21-kertainen riski verrattuna koko emättimen kohdunpoisto, ja 53.2-kertainen riski verrattuna yhteensä vatsan kohdunpoisto varten ranneke avautumista ., Kun diagnoosi on tehty, korjausmenetelmästä on päätettävä. Korjaus voidaan tehdä vaginaalisesti, laparoscopically, tai abdominally mieluummin minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja, jos mahdollista.

In Cronin, et al. kirjallisuuskatsaus, 51% aukeaminen oli korjattu emättimen, 32% oli korjattu abdominally, 2% oli korjattu laparoscopically, 10% oli korjannut yhdistettyä lähestymistapaa, ja 5% mahdollisuus parantua, jonka toissijainen tarkoitus., Perinteisesti, avoin vatsan lähestymistapa on ollut suosittu arvioida eheyden suolen, kuitenkin mitä enemmän tapauksia on raportoitu, että se näyttää vähän invasiiviset lähestymistapa voi myös olla kohtuullinen . Etuja emättimen korjaus ovat lyhyempi sairaalassa oloaika lyhyempi ja leikkauksen jälkeisestä toipumisesta kertaa verrattuna avoimen vatsan viilto, ilmeinen haitta on kyvyttömyys ajaa suolen ja tutkia muiden lantion rakenteita . Meidän tapauksessamme olimme valmiita astumaan vatsan laparoscopically, jos ajattelimme sen olevan tarpeen., Poistamisen jälkeen epithelialized osa omentum ja vapauttaa suolen alkaen kiinnikkeistä emättimen epiteelin tällä ranneke, emme ole huolissaan mistään suolen vahinkoa ja siten ei tuntenut, se oli tarpeen lisätä operatiivisen aikaa ja anestesian altistuminen potilaamme jotta ajaa suoliston. Lisäksi, potilas ei ollut ruoansulatuskanavan oireita ja kliinisiä tai laboratoriossa poikkeavuuksia, mikä viittaa siihen, suolen vamma tai peritoniitti.,

korjauksemme poikkesi useimmista muista kirjallisuudessa ilmoitetuista tapauksista, kun teimme colpocleisiksen eikä vain emättimen kalvosimen korjaamista. Iäkkäillä potilailla, jotka eivät ole enää kiinnostuneita ottaa emätin yhdynnässä tämä on hyvä vaihtoehto hoito, koska se poistaa mahdollisuuden toinen ranneke avautumista., Potilaille, jotka yhä halu kyky olla yhdynnässä, useita muita menetelmiä ranneke korjaus sen jälkeen, kun aukeaminen on raportoitu, kuten korjaus imeytyviä ompeleen ja omental läppä, jatkuva lukitus silmukkaa kanssa polyglactin, käyttö päällä polyglatcin mesh, ja useita luku kahdeksan ompeleita ja polyglactin, . Yksi tapaus raportti dehiscence 17-vuoden kuluttua hysterectomy kuvattu korjaus alkuperäisen dehiscence vaginally kaksinkertainen kerros kalvosimen sulkeminen polyglaktiini., Potilas tuotiin sitten takaisin leikkaussaliin 16 viikkoa myöhemmin laparoskooppista Sacro colpopexya varten polyproleeniverkkoa varten apikaalisen tuen toivossa, että se vähentäisi toistumista .

kohdunpoiston aikana on myös pyrittävä vähentämään tämän ei-toivotun komplikaation riskiä., Koska tiedämme, perustuu kirjallisuuteen, että siellä näyttää olevan lisääntynyt riski ranneke aukeaminen jälkeen laparoscopic ja robotti hysterectomies jotkut ehkä uskovat, että nämä menetelmät ovat huonompia emättimen tai vatsan lähestymistapoja; kuitenkin, on olemassa selviä etuja invasiivisia menetelmiä kohdunpoisto, kuten vähentynyt sairaalahoidon aikana ja lisääntynyt parantavaa aikaa potilaille. Siksi on tärkeää tutkia tapoja vähentää mansetin dehiscence jälkeen laparoscopic lähestyi hysterectomy., Retrospektiivinen tarkastelu osoitti, että käyttämällä kaksisuuntaista piikkilanka ommel varten ranneke sulkeminen on osoitettu merkittävästi vähentää määrä emättimen ranneke aukeaminen yli muita menetelmiä sulkeminen (0% vs. 4.2%, p = 0.008) aikana laparoscopic ja robotti hysterectomies, mutta ei lisää määrä leikkauksen jälkeinen verenvuoto, ranneke selluliitti, tai granulaatiokudoksen muodostumista . On myös mahdollista, että koska laparoscopic ja robotti kohdunpoisto ovat uudempia tekniikoita, että kirurgit tulla enemmän taitavia tämä komplikaatio korko voi laskea vastaamaan, että emättimen ja vatsan lähestymistapoja.,

potilaille on myös kerrottava, miten he voivat vähentää mansetin poistumisriskiä. Ei ole asetettu ohje, kun potilas voi jatkaa yhdyntää; kuitenkin useimmat gynecologic kirurgit arvioi uudelleen niiden potilaiden noin 6-8 viikkoa leikkauksen jälkeen arvioida eheys ja paranemista emättimen pohjassa. Yksi raportti Kahramanoglu, et al. potilaiden tulee odottaa vähintään 8 viikkoa ennen yhdyntää kohdunpoiston jälkeen ., Potilaille on myös kerrottava muiden riskitekijöiden, kuten hyvän diabeettisen kontrollin, hoidosta ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen sekä hyvästä ravitsemustilasta, jotta voidaan tukea kudoksen eheyttä ja postoperatiivista paranemista. Potilaita voidaan myös kehottaa käyttämään tiskin yli ulosteen pehmentimiä tarpeen mukaan ummetuksen ja rasituksen välttämiseksi.

Johtopäätös

Emättimen ranneke aukeaminen kanssa sisäelinten, vaikka harvinaisia, on vakava komplikaatio, kohdunpoisto, joka on diagnosoitu nopeasti ja hoidetaan asianmukaisesti, jotta voidaan välttää vakava sairastavuus vaikuttaa potilaiden., Minimaalisesti invasiivista hoitoa emätin-tai laparoskooppisilla lähestymistavoilla suositellaan tarvittaessa. Kun suolistovaivoista ei ole huolta, vaikka olisi sisälmyksiä, on turvallista hoitaa tapausta vaginaalisella lähestymistavalla, kuten meidän tapauksessamme on todettu.

kuittaus

Ei yhtään.

paljastukset

tekijöillä ei ole mitään kerrottavaa.

Julkistamislausunto

kaikki tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja eikä mitään julkistettavaa.

eettinen lausunto

tämän tapausraportin kirjoittamiseen ei vaadittu IRB-hyväksyntää.,

rahoituslähde

Ei mitään.

Ilmoitus Ennen Esitys/Julkaisu

Tämä käsikirjoitus ei ole toimitettu ennen julkaisemista tai esittämistä.

1. Safta UJ, Ghalleb M, Baccari A, et al. (2017) emättimen ranneke dehiscence ja sisälmykset 11 vuotta radikaalin kohdunpoiston jälkeen: tapausraportti. Int J Surg Case Rep 41: 234-237.
2. Jareemit Nida, Chenchit Chayachinda, Nichamon Parkpinyo, et al. (2017) emättimen ranneke Dehiscence ohutsuolen poistolla 14 kuukautta koko vatsan Kohdunpoiston jälkeen. Siriraj Medical Journal. 69: 391-394.,
3. B Cronin, VW Sung, KA Elgin (2011) Emättimen ranneke avautumista: riskitekijät ja hallinta. Am J Obstet Gynecol 206: 284-288.
4. E Sterk, K Stonewall (2020) emättimen ranneke dehiscence – mahdollinen kirurginen hätä. American Journal of Emergency Medicine 3.
5. Baines G, Jackson SR, Hinta N (2017) Laparoscopic hallinta spontaani emättimen holvissa aukeaminen ja suolen sisäelinten 17 vuotta sen jälkeen, yhteensä vatsan kohdunpoisto. Gynecol Surg 14: 1.
6. Ramirez PT, Klemer DP (2002) vaginan poistuminen kohdunpoiston jälkeen: kirjallisuuskatsaus., Obstet Gynecol Surv 57: 462-467.
7. Hur Hye-Chun, Richard S Guido, Suketu M Mansuria, et al. (2007) emättimen mansetin Dehiscencen ilmaantuvuus ja potilaan ominaisuudet erilaisten Hysterektomioiden jälkeen. Journal of Minimally invasiivinen gynekologia 14: 311-317.
8. Bleull Samantha, Hunter Smith, Robert Shapiro (2017) Transvaginal Hallinta Emättimen Ranneke Aukeaminen Suoliston Sisäelinten poiston Jälkeen Viivästynyt Diagnoosi. Synnytysopin ja gynekologian Tapausraportit.,
9. Siedhoff MT, Borriello AC, Steege JF (2011) Vähentynyt ilmaantuvuus emättimen ranneke aukeaminen jälkeen laparoscopic sulkeminen kaksisuuntainen piikkilanka ommel. J Minim Invasiivinen Gynecol 18: 218-223.
10. V Kahramanoglu Sal, Veysel Sal, T Bese (2016) Post-coital emättimen ranneke avautumista, jossa ohutsuolen sisäelinten poistamisen jälkeen laparoscopic tyypin II radikaali kohdunpoisto: tapausselostus. Int J Surg Case Rep 26: 81-83.,