Satula keuhkoveritulppa: oikean kammion siivilöi indikaattori varhainen kirurginen lähestymistapa

Tiivistelmä

Nykyinen tukipilari hoito keuhkoembolian (PE) sisältää oraalinen antikoagulaatiohoito, liuotushoito, katetrin embolektomiaa ja akuuttia kirurgista embolektomiaa. Kirurgista embolektomiaa on varattu hemodynaamisesti epästabiilit potilaat (sydänperäinen sokki, sydänpysähdys) ja vasta liuotushoito., Me ilmoittaa jos satula PE nuoren naisen kanssa kaikukardiografisia merkkejä oikean kammion (RV) toimintahäiriöitä, jotka tehtiin alussa akuuttia kirurgista embolektomiaa positiivinen tulos. Se olisi hyödyllistä käyttää sängyn ekokardiografia jopa hemodynaamisesti vakaiden potilaiden määrittää RV rasitusta, koska tämä voisi toimia varhaisena indikaattorina viittaa laajenemisesta hoidon.

JOHDANTO

keuhkoembolia (PE) on kolmanneksi yleisin sydän-ja verisuonitautien yhdysvalloissa ., Vuosittain raportoidaan yli 100 000 tapausta, ja 25 prosentilla tapauksista esiintyy äkkikuolemia, mikä tekee siitä tärkeän sairastavuuden ja kuolleisuuden syyn . Akuutti PE siis edellyttää nopeaa diagnoosia, riskien ositusta ja sitä tulee hoitaa aggressiivisesti . Me ilmoittaa jos satula PE nuoren naisen kanssa kaikukardiografisia merkkejä oikean kammion (RV) kanta, joille tehtiin varhainen akuutti kirurgista embolektomiaa kanssa myönteisiä tuloksia ja myös keskustelemaan rooli ekokardiografia ja varhainen kirurginen lähestymistapa.,

TAPAUKSESSA

47-vuotias nainen esitteli ensiapuun jälkeen episodi presyncope kotona. Esitelmää edeltävänä päivänä hän heräsi vasemman jalkansa kramppeihin, jotka helpottuivat ibuprofeenilla. Hänellä ei ole merkittävää aiempaa sairaushistoriaa. Hän treenaa juoksumatolla joka päivä 30 min, ei koskaan käyttänyt reseptilääkkeitä ja ilmoitti, ettei käytä ehkäisypillereitä. Hän on itsenäinen ammatinharjoittaja, joka valmistaa matkatavaralappuja. Perhehistoria ei vaikuta asiaan.

saapuessaan, hän oli innokas, valpas, täysin suuntautunut ja puhua kokonaisia lauseita., Hän oli normotensiivisiä (110/80 mmHg), normothermic, takykardia (120 lyöntiä / min), tachypneic (22 henkeä per min) ja kyllästää 98% 2 l hapen kautta nenän kanyylin. Hänen lääkärintarkastus oli merkittävä esille jugular laskimoiden paine 15 cmH2O, holosystolic kimeä solinaa luokka III/VI intensiteetti jätti alemman rintalastan rajalla, että oli paras kuullut inspiraatiota. Keuhkojen auskultaatio paljasti hyvin vähän hajakuormitusta kahdenvälisesti. Säteittäiset ja poljettavat pulssit olivat ehjiä. Oikean alaraajan turvotus oli 1 + ja Homansin merkki positiivinen., Ylä-ja alaraajoissa oli lämmin kosketus, eikä syanoosia ollut.

hänen elektrokardiogramminsa (Kuva. 1) esitys osoitti, sinus takykardia, jossa syke 115 lyöntiä per minuutti, T-aallon inversiot vuonna johtaa III ja V3 ja rintakehän X-ray osoitti kasvoi superior välikarsina (Fig. 2). Labs olivat merkittäviä kohonnut veren valkosolujen määrä (15 000), ensimmäisen troponiini oli 0.83 ng/ml (normaali 0-0.04), joka nousi 1.99-ja d-dimeeri on esitys oli >5000 ng/ml DDU. Hänen alkuperäinen valtimoverikaasunsa 40% FiO2: lla (5 l nenäkanyylin kautta) oli pH: 7.,31, PCO2: 31 mmHg, PO2: 231 mmHg, HCO3: 15.6 mEq/l, SPO2: 100%, ja lasketaan A-kaltevuus oli 15 mmHg (normaali <15 mmHg) ja 6 h myöhemmin valtimoveren kaasu 100% FiO2 (15 l kautta nonrebreather kasvo-osa) oli pH: 7.24, PCO2: 28 mmHg, PO2: 296 mmHg, HCO3: 12 mmol/l, SPO2: 100% ja lasketaan A-kaltevuus oli 382 mmHg.

– Meidän epäily PE oli korkea, ja sängyn sydämen ultraäänitutkimus oli tehty., Se osoitti kohtalainen tai vaikea RV laajentuminen, kohtalaisen hypokineettinen oikean kammion, epänormaali eteisen ja kammion ja septumin liikkeen ja lievä keuhkojen verenpainetauti (Fig. 3). Tietokonetomografia (CT) rinnassa laskimonsisäinen kontrasti (kuva. 4) vahvistetaan diagnoosi akuutin PE ja osoitti, ’satula veritulpan’, joissa tärkein keuhkovaltimon laajentaminen sekä oikealle ja vasemmalle keuhkojen verisuonia ja niihin liittyvät toisen ja kolmannen asteen haarat.,

Laskimoiden duplex scan oli positiivinen akuutti infra-polvitaipeen okklusiivinen veritulpan oikeaan vasikka lihasten suoneen ja myös positiivinen akuutti laskimotukos, pinnallinen laskimotukos, joissa cephalic laskimoon peräisin ante-kuutionmuotoisia fossa puolivälissä kättä.

submassiivisen satulan emboluksen, RV-toimintahäiriön, aklogin ym. todistusaineiston vuoksi. , Ahmed ym. ja Leacche ym. tutkimukset ja läsnäolo sairaalassa ja rintaelinkirurgia joukkue päätettiin jatkaa kirurgista embolektomiaa., Potilaalle tehtiin keuhkoembolektomia, ja suuri satula embolus poistettiin (viikunat 5 ja 6). Potilas vieroitettiin inotropes post-operatiivinen päivä (POD) 2 ja extubated POD 3. Myöhempi sydämen ultraäänitutkimus osoitti RV-toiminnan normalisoinnin. Potilas pääsi kotiin POD 6 oraalinen antikoagulaatiohoito ja asian Hematologian palvelu.

KESKUSTELUA

Laskimoiden tromboembolia (VTE) sisältää akuutti PE sekä syvä laskimotukos (DVT) . Se on hengenvaarallinen tila, joka yleensä johtaa kuolemaan, jos ei diagnosoitu aikaisin ja hoidetaan aggressiivisesti . Virchowin triadi muodostaa edelleen parhaat puitteet VTE: n patogeneesin ymmärtämiselle., Se kattaa muutokset kolme tekijää: stasis, hyperkoaguloituvuuden ja vahinkoa endoteelin verisuonten seinään . Myös trombien, että sitten muodossa laskimoiden järjestelmän irrota niiden muodostumista sivustoja ja embolize kautta oikeaan eteiseen ja oikean kammion (RV) kohti keuhkojen liikkeeseen .

PE tuloksia korkeus RV jälkikuormitus, ja myöhemmin kasvu RV seinän jännitys, joka voi johtaa laajentuma, toimintahäiriö aiheuttaa laski oikean sepelvaltimon virtaus ja lisääntynyt RV sydänlihaksen hapenkulutus., Iskemia RV myös esiintyy vasemman kammion puristus johtaa laski sydämen tuotos ja sydämen perfuusio. Kuolema koituu lopulta matkailuajoneuvon epäonnistumisesta .

CT: tä ja kaikukardiografiaa voidaan käyttää apuna akuutin PE: n diagnosoinnissa. Käyttö ekokardiografia vuonna diagnosointiin ja hoitoon hemodynaamisesti epävakaiden potilaiden on suositellut European Society of Cardiology (ESC) . Kaikukardiografian käyttöä hemodynaamisesti stabiileilla potilailla ei kuitenkaan ohjeistettu ., Potilailla, joilla on RV-kanta, varhaisen kuolleisuuden riski on yli 2-kertainen verrattuna potilaisiin, joilla ei ole merkkejä RV-kannasta .

Nykyinen tukipilari hoito PE sisältää antikoagulaatiohoito, liuotushoito, katetrin embolektomiaa ja akuuttia kirurgista embolektomiaa . Lääketieteellisen hoidon rajoituksia ovat kyvyttömyys vähentää merkittävästi kuolleisuutta potilailla, joilla on massiivinen PE . Akuuttia kirurgista embolektomiaa on varattu hemodynaamisesti epästabiilit potilaat (sydänperäinen sokki, sydänpysähdys) ja vasta liuotushoito .,

Tässä tapauksessa, potilas on hemodynaamisesti vakaa sydämen ultraäänitutkimus ja CT osoittaa merkkejä RV rasitusta ja satula veritulpan, vastaavasti. Olemme kuitenkin omaksuneet varhaisen kirurgisen lähestymistavan, joka perustuu embolien sijaintiin, kokoon ja laajuuteen ja lähestyvään hemodynaamiseen romahdukseen (merkkejä RV: n toimintahäiriöstä).

Kirurgista embolektomiaa on raportoitu liittyy korkea kuolleisuus, mutta tämä voi johtua siitä, että se on varattu erittäin korkean riskin väestöä ., Tutkimukset ovat osoittaneet, että pelastus kirurgista embolektomiaa johtanut parempaan sairaalan kurssi verrattuna toista liuotushoitoa potilailla, joilla on massiivinen PE, jotka eivät ole vastanneet liuotushoitoa .

lisäksi Aklog et al. huomattava suuri määrä kallonsisäisiä verenvuotoja potilailla, joilla on PE, joita hoidettiin liuotushoidon Kansainvälisessä Osuuskunta PE Rekisterin. Tämä tutkimus laajensi kriteerit kirurgista embolektomiaa sisältää potilaat, joilla on anatomisesti laaja PE ja kohtalainen tai vaikea RV toimintahäiriö huolimatta säilynyt verenkiertoon., Se ilmoitti, suurin yhden keskuksen nykyaikainen kokemusta hätä keuhkovaltimon embolektomiaa 2 vuoden aikana, korkea eloonjäämisaste 89%, että he johtuvan näkökohtia kirurginen tekniikka, nopea diagnoosi, hoito ja huolellinen potilaan valinta . Tutkimuksessa havaittiin, että RV-kanta liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja uusiutuvaan PE: hen . In the studies of Ahmed et al. ja Leacche ym. , potilaat, joilla on lähestyvä hemodynaaminen epävakaus, jolla on kohtalainen tai vaikea RV-toimintahäiriö, joille tehtiin varhainen kirurginen embolektomia, jolla oli hyvät tulokset., Kirurgisen toimenpiteen hyödyt vähenevät jyrkästi 24 tuntia akuutin PE-diagnoosin jälkeen, ja siksi he ehdottivat voimakasta varhaista kirurgista lähestymistapaa potilailla, joilla on varhaisia hemodynaamisia muutoksia ja RV-kantaa .

European Society of Cardiology, 2014, suuntaviivat diagnosointiin ja hoitoon akuutti PE suositella riskin kerrostuneisuus diagnoosin jälkeen PE ilman hemodynaamisia kompromissi . Tähän sisältyy matkailuajoneuvon toiminnan arviointi sydämen ultraäänitutkimuksella tai CT-angiografialla ja sydämen troponiinilla., Potilaat, joilla RV toimintahäiriö ja positiivinen troponin on luokiteltu väli-korkean riskin ryhmä ja suositeltavaa, koska koko annos systeeminen liuotushoito estää verenkierron vajaatoiminta tai romahtaa (IIa suositus) . Kirurginen keuhkovaltimon embolektomiaa tai ihon kautta katetri-suunnattu hoito voidaan harkita vaihtoehtona, ’pelastus’ menettelyjä potilaille, joilla on väli-korkean riskin PE, joille verenkierron vajaatoiminta vaikuttaa väistämättömältä ja odotettavissa verenvuodon riskiä alle systeeminen trombolyysi on korkea (IIb-suositus) .,

– on ollut suuntaus kohti tarkoituksenmukaista leikkaus perustuu sen tunnustamiseen, että RV kanta on osoitus lähestyvästä verenkierron romahdus ja suurentunut kuolleisuus . Siksi, varhainen ekokardiografia jopa hemodynaamisesti vakaiden potilaiden olisi hyödyllinen tunnistaminen RV rasitusta voi hälyttää hoitohenkilökunta ja antaa enemmän aggressiivinen hoito, kuten kirurgista embolektomiaa kuten tässä tapauksessa, voidaan pitää mahdollisesti parantaa kuolleisuutta.

ETURISTIRIITASELVITYS

Ei ilmoitettu.

rahoitus

Ei yhtään.,

etiikan hyväksyntä

Maimonideen Lääkärikeskus antoi luvan.

suostumus

tietoinen suostumus otettiin potilaalta.

TAKAAJA

V. N. ja S. S. ovat takaajia tätä työtä.