Tiivistelmä
Tausta. Abdominoperineal resektio (APR) on liittynyt heikentynyt selviytyminen nonmetastatic peräsuolen syöpää sairastavilla potilailla. On epäselvää, johtuuko tämä haittavaikutus itse kirurgisesta toimenpiteestä vai onko se seurausta kasvaimeen liittyvistä ominaisuuksista. Opiskelusuunnittelu. Potilaat tunnistettiin seuranta -, epidemiologia-ja Lopputulostietokannasta., Vaikutus APR verrattuna coloanal anastomosis (KKA) on selviytymisen arvioitiin Coxin regressio ja propensity score matching. Tulos. Peräsuolen syövän resektiota sairastavilla 36 488 potilaalla todellinen vuosikorko laski vuoden 1998 31,8 prosentista 19,2 prosenttiin vuonna 2011, ja vuonna 2004 muutos oli 21,6 prosenttia (). Jotta mahdollinen aikasuuntaus olisi mahdollisimman pieni, eloonjäämisanalyysi rajoittui vuoden 2004 jälkeen diagnosoituihin potilaisiin. APR liittyy lisääntynyt riski syövän aiheuttamaa kuolleisuutta sen jälkeen, kun vakioimaton analyysi (HR = 1.61, 95% CI: 1.28–2.03 ) ja monimuuttuja säätö (HR = 1.39, 95% CI 1.10–1.76, )., Kun optimaalinen säätö erittäin puolueellinen potilaan ominaisuudet, joita propensity score matching, APR ei todettu olevan riskitekijä syövän aiheuttamaa kuolleisuutta (HR = 0.85, 95% CI 0.56–1.29, ). Päätelmä. Nykyinen propensity score-oikaistu analyysi tarjoaa näyttöä siitä, että huonompi onkologian tuloksia potilailla, joille tehdään APR verrattuna KKA johtuvat eri potilasryhmät ja eikä kirurginen menettely itsessään.
1., Johdanto
Abdominoperineal resektio (APR) on pitkään pidetty standardi hoito parantava hoito distaalinen peräsuolen syöpä. Viime aikoina tätä opinkappaletta on kyseenalaistettu yhä enemmän . Sen lisäksi, että APR määritellään sulkijalihaksen fortune luomalla pysyvä avanne, se on myös liittynyt heikentynyt onkologisen tuloksen ja selviytymistä verrattuna korjaava toiminta , vaikka, jos suorittaa varten distaalinen peräsuolen syövän kanssa coloanal anastomosis (KKA) .,
päätöksenteko sulkijalihaksen säilyttäminen vs. sulkijalihaksen resektio liittyy lukuisia kasvain – ja potilaaseen liittyvät ominaisuudet. Onko kielteinen tulos johtuu yhden tai yhdistelmä näistä tekijöistä, tai kirurginen menettely APR itse on kiistanalaista . Merkittävä tekijä on kasvaimen etäisyys peräaukon sphincters. Koska leveä distaalinen marginaali on aiemmin katsottu olevan erityisen tärkeää, kasvain alle 5 cm: n päässä anaali partaalla ei voitu käyttää paitsi APR., Koska paikallisen uusiutumisen ja kokonaiselinaika olivat sitten osoittautui ei olla heikentynyt vain pieni marginaali, suositeltu distaalinen resektio marginaali oli vähitellen vähennetään 5 cm 1 cm ja jopa 0,5 cm erityisissä tapauksissa kasvaimia, jotka olivat downstaged jälkeen neoadjuvant kemosädehoito . Suuremmista kasvainlaaduista kärsiville potilaille suositellaan kuitenkin laajempaa distaalimarginaalia ., Muita tekijöitä, jotka saattavat johtaa suorittaa APR eikä sulkijalihaksen-säilyttää menettely on korkeampi T-vaiheessa , miessukupuoli, joilla on kapea lantio , korkea ikä ja heikentynyt preoperatiivinen sulkijalihaksen välttää leikkauksen jälkeisen inkontinenssin .
kirjallisuudessa on ristiriitaisuuksia todellisen vuosikoron vaikutuksesta onkologiseen lopputulokseen ja eloonjäämiseen . Huomaa, joitakin tekijöitä, suosimalla APR yli korjaavat toimet (esim, T-vaihe, ikä, ja etäisyys anaali partaalla) ovat riippumattomia riskitekijöitä huono onkologisesta tulos, kun APR ., Lisäksi todellinen vuosikorko on laskenut merkittävästi kahden viime vuosikymmenen aikana . Näin ollen todellisen vuosikoron ja CAA: n vertailussa olisi otettava huomioon tällainen valinta ja ajallinen suuntausharha.
näin Ollen tavoitteena on nykyisen väestön perustuvat tutkimukset olivat ensin määritellä optimaalinen tutkimuksen aikana, jonka ajan trendi analyysi, ja sitten arvioida oletettu vaikutus APR vs. KKA on selviytymisen oikaisemattomat ja monimuuttuja Coxin suhteellisen vaaran regressio analyysit., Lopuksi, tilastollisesti optimaalinen säätö epätasapainon potilaan ominaisuudet suoritti propensity score matching edelleen kehittää ennustavia vaikutus APR.
2. Materiaalit ja menetelmät
2.1. Kohortin Määritelmä: Seurannan, Epidemiologian ja lopputulokset
Tietoja Seurannan, Epidemiologian ja lopputulokset (NÄKIJÄ) Ohjelma National Cancer Institute yhdysvalloissa, joka kattaa noin 28 prosenttia syövistä yhdysvalloissa, oli lähde hetkellä population-based analysis ., NÄKIJÄTIEDOT kerättiin ja raportoitiin käyttäen Pohjois-Amerikan Keskussyöpärekisterien liiton (NAACCR) dokumentoimia tietoeriä ja koodeja . Primaarinen syöpäpaikka ja histologia koodattiin onkologian kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-O-3) kolmannen laitoksen kriteerien mukaisesti . Peräsuolen syöpäpotilaat tunnistettiin ICD-O-3-sivuston koodilla C20.9 ja käyttäytymiskoodilla 3 (NAACCR-kohdat 522 ja 523)., Potilailla, joilla on diagnosoitu ruumiinavauksessa tai vain kuolintodistus jätettiin pois, samoin kuin potilailla ilman histologisesti vahvistettu syöpä (NAACCR Kohteita 490 ja 2180) ja potilailla, joiden esiintyminen toisen maligniteetin edellisen peräsuolen syöpä (NAACCR Kohteen 380)., Analyysi oli edelleen rajoitettu potilaille, joilla on adenokarsinooma tunnistaa ICD-O-3 histologia koodit 8140, 8144, 8210, 8211, 8220, 8221, 8261, 8262, ja 8263 (NAACCR Kohteen 522), potilaat, joilla on etäpesäkkeitä (NAACCR Kohteen 790 vuonna 1998, 2003 ja Kohteen 3000 2004-2011), ja potilailla ilman intraoperatiivinen säteily (NAACCR Kohteen 1360). Trendianalyysiin otettiin mukaan potilaat, joilla oli jokin peräsuolen syövän resektio (NAACCR-kohta 1290, koodit 30-80)., Analysoida vaikutus VUOSIKORKO ennuste, kohortti oli edelleen rajoitettu potilailla, joilla on diagnosoitu vuosien 2005 ja 2011 ja meneillään joko HUHTI-tai peräsuolen syöpä resektio kanssa sulkijalihaksen säilyttäminen ja KKA (NAACCR Kohteen 1290, – koodit 50 ja 40). Potilaat, joille tehdään peräsuolen syöpä resektio peräsuolen anastomoosin ei ollut mukana survival-analyysi, koska ne olivat sekoittaa potilasta, joille tehtiin anteriorinen resektio ilman täydellistä mesorectal excision ja potilailla Hartmannin menettely (NAACCR Kohteen 1290, koodi 30).
2, 2., Tilastoanalyysi
tilastoanalyysit tehtiin R-tilastoohjelmistolla (https://www.r-project.org/). Kaksipuolista arvoa < 0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Jatkuva tieto ilmaistaan mediaaneina (kvartiiliväli). Osuuksien ja jatkuvien muuttujien vertailussa käytettiin Chi-square-tilastoja ja Mann-Whitney-testejä. Regressioanalyysissä kaikki arvot laskettiin todennäköisyystesteillä. Wald-tyyppisiä luottamusvälejä arvioitiin.,
todellisen vuosikoron aikatrendin analysoimiseksi käytettiin logistista regressiota ja Davis-testejä niiden pisteiden testaamiseen, joilla todellinen vuosikorko oli muuttunut merkittävästi. Joinpoint-regressioanalyysiä sovellettiin määrittämään paras sopiva kohta todellisen vuosikoron aikasuuntauksen muuttamiseksi. Yhdistymispisteen määrittelemien kahden segmentin trendeille oli ominaista vuotuinen prosenttimuutos . Herkkyysanalyysin osalta aikasuuntausta arvioitiin lopulta LOESS-regressioanalyysillä .,
Kun verrataan potilaiden APR ja KKA kuvaileva analyysi, APR arvioitiin prognostisena tekijänä yleistä ja syöpä-erityisiä selviytymisen Kaplan-Meier-analyysi ja Coxin regressio analyysit ja ilman riski säätö kasvain vaiheessa mukaan American sekakomitean Cancer (AJCC, 6th edition) varten haetaan alueellisten imusolmukkeiden luokitus, vuosi, diagnoosi, ikä, sukupuoli, etnisyys, ja siviilisääty (riski set)., Koko malli Coxin regressio oli edelleen valaistaan taaksepäin muuttujan valinta menettely kokonaisuudessaan malli perustuu Akaike tiedot kriteeri. Suhteellisen vaaran oletusta testasivat scaled Schoenfeld residuals ja riskisuhteen (HR )tarkastaminen. Sen jälkeen, ennustavat APR riski asettaa arvioitiin monimuuttuja logistinen regressio arvioida bias koskevat APR. Lisäksi, taipumus pisteet analyysi suoritettiin parempia ja tarkempia tilastollisia menetelmä säätää kaikki mahdolliset baseline-sekoittavat muuttujat riski asetettu ., Propensity score matching tehtiin täsmälleen vastaavana. Tässä menettelyssä, jokainen potilas käynnissä HUHTIKUU oli sovitettu kaikki mahdolliset potilaat, joille tehdään KKA, jolla on täsmälleen samat arvot kaikkien muuttujien, muodostaen alaluokkia siten, että kunkin alaluokka molemmissa ryhmissä oli täsmälleen sama kovariaatin arvot sen jälkeen osoitetaan painot kunkin yksittäisen. Tämän analyysin ulkopuolelle jätettiin potilaat, joille annettiin APR-hoitoa ja joilla ei ollut vastinetta CAA-hoitoa saavilla potilailla ja päinvastoin., Lopuksi, yleinen ja syöpä-erityisiä selviytymisen potilailla, joille tehdään APR arvioitiin Coxin regressioanalyysia käyttäen painot saadaan propensity score matching-analyysi.
3. Tulokset
3.1. Trendi Analyysi
trendi analyysi perustui 36,488 potilailla, joille tehtiin resektio nonmetastatic peräsuolen adenokarsinooma. Todellinen vuosikorko laski merkittävästi vuoden 1998 31,8 prosentista 19,2 prosenttiin vuonna 2011 (). Tätä suuntausta analysoitaessa (Kaavio 1) joinpoint-regressioanalyysi havaitsi yhden merkittävän muutoksen todellisen vuosikoron määrässä vuoden 2004 4.neljänneksellä ()., Tämän aikakehityksen katkon 95 prosentin luottamusvälin arvioitiin olevan vuoden 2002 4.neljänneksen ja vuoden 2006 3. neljänneksen välillä. Ei ollut näyttöä merkittävistä muutoksista suuntauksessa (). 1. neljännes 1998, kunnes 4. neljänneksellä 2004, havaittu osuus APR laski 30.4% 21,6%, mikä vastaa vuotuista prosenttia muutos -7.1% (95% CI: -9.1%: sta -5.2%, ). Sen jälkeen todellinen vuosikorko laski edelleen 18,8 prosenttiin vuoden 2011 4.neljänneksellä (), mutta huomattavasti vähemmän. Vuotuinen prosentuaalinen muutos vuoden 2004 jälkeen oli -2,0% (95% CI: -3.6% -0,3%)., HERKKYYSANALYYSISSÄ tehtiin LOESS-regressio, joka vahvisti pienemmän laskun vuoden 2004 jälkeen (kuva 1).
3.2. Potilaan Ominaisuudet Abdominoperineal Resektio
vertaileva analyysi onkologisesta tulosten jälkeen APR vs. KKA oli rajoitettu potilailla, joilla on diagnosoitu vuoden 2004 jälkeen minimoida mahdollinen aika-trendi harhaa, jättäen 4 700 potilasta saada tämä osa-analyysi., Näistä 3 898 potilaalle (82,9%) tehtiin todellinen vuosikorko ja 802 potilaalle (17,1%) tehtiin peräsuolen resektio CAA: lla. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto molempien ryhmien potilasominaisuuksista. Potilaat, joilla on APR oli enemmän pitkälle edennyt syöpä vaiheissa, vähemmän alueellisten imusolmukkeiden haetaan, kehittyneempiä luokittelua, ja enemmän sovelluksia, sädehoidon, olivat huomattavasti vanhempia, olivat harvemmin Afrikkalainen-Amerikkalaiset, ja olivat harvemmin naimisissa.
3.3.,ction as a Prognostic Factor for Survival
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3.4., Säätäminen Potilaan Ominaisuuksia, Propensity Score Matching
edelleen vahvistaa bias APR potilaan ominaisuudet ja sen mahdollinen vaikutus eloonjäämiseen, logistinen regressio-analyysi, monimuuttuja säätö tehtiin (Taulukko 3). APR-potilailla oli kehittyneempiä syöpävaiheita ja enemmän sädehoitoja, he olivat huomattavasti vanhempia, olivat harvemmin afroamerikkalaisia ja olivat harvemmin naimisissa.
4., Pohdinta ja Johtopäätökset
tässä tutkimuksessa on parhaan tietomme mukaan ensimmäinen NÄKIJÄ analysointia propensity score matching määrittää prognostisia merkitystä APR vs. KKA. Nonmetastaattisten peräsuolen syöpäpotilaiden arvioituun kohorttiin perustuen tässä tutkimuksessa saatiin seuraavat kaksi keskeistä tulosta.
ensinnäkin todellinen vuosikorko laski vuoden 1998 31,8 prosentista 19,2 prosenttiin vuonna 2011, ja vuoden 2004 lopussa tämä suuntaus muuttui merkittävästi., Toiseksi todellinen vuosikorko liittyi merkittävään eloonjäämishaittaan univariaattianalyysissä ja tavanomaisen monimuuttujamuutoksen jälkeen. Tämä havainto oli ristiriidassa puute vaikuttaa APR eloonjäämiseen, kun optimaalisesti säätämällä tarkka propensity score matching. Näin ollen yhdistyksen välillä APR ja huonompi selviytyminen havaittu tavanomainen analyysi ei ole, koska APR mutta itse aiheuttanut erittäin puolueellinen potilaan ominaisuudet.,
todellisen vuosikoron lasku vahvistaa aiemman tutkimuksen, jonka mukaan maksamattomien peräsuolen resektioiden määrä väheni 23 prosenttia vuosina 2005-2010 NÄKIJÄREKISTERIN kattamilla alueilla . Englannissa kansallisen hallinnollisen tietokannan analyysi vuosina 1996-2004 osoitti, että todellinen vuosikorko laski merkittävästi 29 prosentista 21 prosenttiin . Todellisen vuosikoron laskusuuntauksen lisäksi todellinen vuosikorko vaihtelee suuresti kirjallisuudessa. Niiden retrospektiivinen analyysi vastuuvapauden tietoja 21 osavaltiota yhdysvalloissa vuosina 2002-2004, Ricciardi ym. dokumentoitu todellinen vuosikorko on 50% .,
trendi muutos vuonna 2004 havaittu tässä tutkimuksessa saattaa selittyä yhä täytäntöönpano ennen leikkausta sädehoitoa tuolloin. Vuonna 2004 Sauer et al. osoitettu parempi paikallinen ohjaus ja vähentynyt korko APR potilailla, joilla preoperatiivinen verrattuna leikkauksen jälkeen sädehoitoa ., Toinen syy trendi muutos vuonna 2004 saattaa olla lisääntynyt käyttö vaiheittain array kela MK , joka osoittautui tarkempi diagnostinen tekniikka ennustaminen positiivisen kehän resektio marginaali ja sulkijalihaksen soluttautuminen ja saattaa näin on minimoitu mahdolliset ylihoito mukaan APR. Lisäksi nitomalaitteiden yleisempi käyttö olisi saattanut vaikuttaa todellisen vuosikoron laskuun . Väistämättä osalla potilaista, eli niillä, joilla on sulkijalihaksen kautta soluttautuvia kasvaimia, APR on edelleen ainoa parantava hoito., Tulevaisuudessa, sovellus, preoperatiivinen, kohdennettu hoito nonmetastatic peräsuolen syöpä voisi edelleen vähentää lähes pysähtynyt tahtiin .
riski kuolleisuus APR verrattuna KKA oli yksinomaan analysoidaan potilailla, joilla on diagnosoitu vuoden 2005 jälkeen, ajan kanssa vain maltillisia muutoksia, APR korko. Aikasuuntausharha siis minimoitiin. Tässä analyysissä APR liittyy merkittävästi suurentunut kuolleisuus, joka oli noin 60%, kun yhden muuttujan analyysin ja noin 38%, kun tavanomaisen monimuuttuja säätö., Sen sijaan todellisen vuosikoron jälkeen ei havaittu lisääntynyttä kuolleisuusriskiä tarkan taipumusmittauksen jälkeen. Tämän ristiriidan tarkentamiseksi harkittiin potilaan ja kasvaimen ominaisuuksia.
huomaa, perinteiset monimuuttuja-analyysi ei voi täysin säätää sekoit tavista tekijöistä; esimerkiksi, se ei voi ottaa huomioon yhdistetty vaikutus kaksi sekoit tavista tekijöistä (esimerkiksi ikä ja sukupuoli). Myöskään kollineaarisuuden kaltaisia vaikutuksia ei voida sulkea pois., Sen sijaan, tarkka painotettu propensity score matching, jota on käytetty tässä tutkimuksessa on moderni, superior-tilastollinen menetelmä rakentaa kaksi samanlaista ryhmää, mikä simuloi satunnaistaminen ja esteenä valinta puolueellisuudesta . Siellä oli tilastollisesti merkitsevää ja kliinisesti merkittävää harhaa potilaan ja kasvaimen ominaisuuksien välillä APR ja KKA ryhmiä, jotka voimakkaasti suosinut KKA vastaan APR. Todellisen vuosikoron jälkeisen huonon onkologisen tuloksen riippumattomat riskitekijät esiintyivät useammin todellisen vuosikoron ryhmässä., APR-hoitoa saaneet potilaat olivat vanhempia, heillä oli kehittyneempiä syöpävaiheita ja heillä oli vähemmän alueellisia imusolmukkeita. Riskiä kuolleisuus jälkeen APR vs. KKA väheni korkeampi säätö ja oli nolla kun optimaalinen säätö suoritettiin tarkka propensity score matching. Näin ollen yhdistyksen välillä APR ja huonompi yleistä ja syöpä-erityisiä selviytymisen ei ole aiheuttanut APR itse vaan heijastaa haittaa potilaan ja kasvaimen ominaisuudet.,
suhde tason säätö potilaan ja kasvaimen ominaisuudet ja onkologisesta tulos selittää osittain ristiriitaisia havaintoja kirjallisuudesta . Vuosina 1998-2007 tehdyssä SEER-analyysissä havaittiin 35%: n lisääntynyt kuolleisuusriski todellisen vuosikoron osalta tavanomaisen monimuuttujakorjatun Cox-regression jälkeen . Ruotsalaisessa väestöpohjaisessa analyysissä vuosina 1995-2003 ja kahdessa yhden keskuksen analyysissä vuosina 1989-2002 ja 1990-2006 ei havaittu tällaista kielteistä vaikutusta ., Sen sijaan den Dulk et alin julkaisemassa viiden eurooppalaisen tutkimuksen yhteisanalyysissä vuosina 1987-2003. KS liittyi korkeampi positiivisen kehän marginaali ja paikallista uusiutumista sekä vähentynyt selviytymistä, vaikka todennäköisyys muuttumassa HUHTIKUU oli mukana monimuuttuja-analyysi . Toisen saman tutkimusryhmän vuosina 2010-2011 tekemän alankomaalaisen kirurgisen paksu-ja peräsuolen tarkastuksen tietoja koskevan tutkimuksen mukaan positiivinen kiertomarginaali ei lisääntynyt todellisen vuosikoron jälkeen .,
äskettäin käyttöön otettu radikaalimpi operatiivinen tekniikka saattaa selittää onkologisen tuloksen mahdollisen paranemisen todellisen vuosikoron jälkeen. Vuonna 2005, Marr ja sosiaali osoitti, että standardin APR näyte on halkaisijaltaan pienempi sijainti kasvain verrattuna anteriorinen resektio yhteensä mesorectal excision (TME). Pienemmän halkaisijan seuraukset olivat pienempi mediaanietäisyys kasvaimesta circumferential resektiomarginaaliin (CRM) ja enemmän CRM positiivisia yksilöitä . 2000-luvun alussa Holm et al., alkoi suorittaa laajempaa APR, pysäyttämällä vatsan dissektio alussa levaattorit ja dissecting radikaalimmin alapuolelta täysin poistaa nämä lihakset . Länsi ym. osoitti vuonna 2010, että tämä lieriömäinen tai extralevator APR lähestymistapa johti alennetut positiivinen CRM-ja intraoperatiivinen rei ’ itys . Viimeaikaiset järjestelmälliset arviot ja meta-analyysit osoittivat huomattavasti vähemmän paikallisia uusintoja laajemman menettelyn jälkeen ., Tiedot vaikutusta selviytyminen on edelleen niukasti; jotkut tutkimukset osoittavat parannusta , kun taas pienempi analyysit eivät ole tuottaneet huomattavasti paremmin onkologian tuloksia verrattuna standardi APR . Osittainen tai täydellinen sovitus tämä uusi muoto APR viime vuosina, joka ei ole tarkoitettu useimmissa tutkimuksissa, saattaa lisätä ristiriitaisia tuloksia onkologisesta tulos.
haluamme tunnustaa tämän tutkimuksen rajoitukset., Ensinnäkin kasvaimen korkeutta, liitännäishoitoa, komorbiditeetteja, TME: n laatua ja CRM: n osallisuutta koskevia tietoja ei ole saatavilla näkijän rekisterissä. Sen vuoksi on epäselvää, missä määrin nämä parametrit ovat saattaneet vaikuttaa ennusteeseen. Vaikka teimme riskisäätöä tunnetuille tunnustelijoille, ei tuntemattomasta sekoittamisesta johtuvaa mahdollista puolueellisuutta voida sulkea pois. Lisäksi selviytyminen ei ole ainoa onkologinen tulos syöpäpotilaiden hoidossa., Jatkuvuus, urogenitaalinen toiminta ja elämänlaadun superordinaattinen kriteeri ovat olennaisen tärkeitä päätettäessä, minkä tyyppinen toiminta on suoritettava. Näkijän tietokannasta ei valitettavasti löydy tietoa elämänlaadusta. Tuoreen Cochrane-meta-analyysin mukaan luotettavat päätelmät elämänlaadusta todellisen vuosikoron jälkeen verrattuna CAA: han eivät ole toistaiseksi olleet mahdollisia . Lisäksi tiedot leikkauksen jälkeisestä sairastuvuudesta APR: n ja CAA: n jälkeen ovat vähäisiä, ja molempien toimenpiteiden jälkeen on saatu jonkin verran näyttöä samanlaisesta esiintymistiheydestä .,
tärkein vahvuus tässä tutkimuksessa tulee suuri voima liittyy sen suuri otoskoko. Koska satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia suoraan vertaamalla tuloksia, kun HUHTI-ja KKA puuttuvat ja vaikea suorittaa, koska eettisistä syistä, nykyinen analyysi on luultavasti sopivin tutkimuksen suunnittelu.
5. Johtopäätös
yhteenvetona, nykyinen väestöpohjainen tutkimus nonmetastatic peräsuolen syövän potilaiden tarjoaa todisteita siitä, että APR itse ei liittyy huonompi yleistä tai syöpä-erityisiä selviytymisen., APR suoritetaan köyhien ennustavien tekijöiden, kuten ikä-ja kasvainvaiheen, läsnä ollessa. Siten yleinen ja syöpä-erityisiä selviytymisen ei pitäisi olla ongelma, kun se päättää suorittaa APR.
kilpailevat intressit
tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.
Kirjoittajien Osuudet
Rene Warschkow ja Sabrina M. Ebinger osaltaan myös tätä työtä.