Pauliina Parikh, MD; Marc Bessler, MD
Molemmat muassa Center for Liikalihavuus Leikkaus, Columbia University, New York-Presbyterian Hospital, New York, New York
JOHDANTO
Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (RYGB) on yleisimmin suoritetaan bariatric menettely yhdysvalloissa. Pitkäkestoinen vikaantumisaste RYGB: n jälkeen on kuitenkin 20-35 prosenttia. Erityisesti superobisilla potilailla (BMI≥50kg/m2) tämä epäonnistuminen voi olla jopa 40-60 prosenttia, riippuen siitä, miten epäonnistuminen määritellään.,
huono laihtuminen johtaa usein siihen, että potilaat pyytävät tarkistusmenettelyä. Itse asiassa yleisin osoitus uudelleen RYGB jälkeen on riittämätön laihtuminen. Revision bariatric surgery on teknisesti monimutkainen, johon liittyy suuri sairastuvuus, ja historiallisesti sillä on ollut kyseenalainen teho. Nykyisessä laparoscopic aikakausi, reoperative laihdutusleikkaus on tullut yhä suosittu, koska nopeampaa elpymistä ja heikentynyt haavan komplikaatioita verrattuna avata reoperative sarja. Ehkä vielä lupaavampia ovat uudet endoluminaalihoidot, jotka välttävät vatsansisäiset leikkaukset kokonaan., Tässä katsauksessa kuvataan eri tarkistaminen vaihtoehtoja ei RYGB, mukaan lukien kehittyvien endoluminal hoitoja.
alkuarviointi
huolellinen ravitsemuksellinen ja anatominen arviointi auttaa ymmärtämään painonpudotuksen epäonnistumisen syitä. On tärkeää erottaa potilaat, jotka eivät ole koskaan onnistuneet RYGB ja potilailla, joilla paino nousi uudelleen sen jälkeen, kun merkittävä ylipaino menetys (EWL) kanssa ensisijainen RYGB. Useimmat potilaat raportoivat 50-60 prosenttia EWL kahden vuoden kuluessa ja sen jälkeen paino palautuu., Nämä potilaat näyttävät hyötyvän eniten tarkistusmenettelystä painon palautumisen poistamiseksi. Potilaat, jotka eivät koskaan onnistuneet RYGB: n kanssa, muodostavat vaikean väestön hoidettavaksi. Ruokavalion perusteellinen arviointi on hyödyllistä (esim.tilavuudensyöjät vs. ”laiduntajat”). Jotkut hyötyvät tiukemmasta toimenpiteestä, kuten säädettävän kaistan lisäämisestä mahapussiin. Toiset voivat hyötyä muuntaminen enemmän malabsorptive biliopancreatic diversion kanssa pohjukaissuolen kytkin (BPD-DS).,
potilailla, jotka läsnä ei RYGB, se on usein hyödyllistä tehdä sekä ylä tähystys-ja ylemmän ruoansulatuskanavan (GI) kontrasti tutkimukset, koska ne ovat toisiaan täydentäviä arviointi anatomian ja aiheuttaa painonnousua jälkeen laihdutusleikkaus. Endoskopia tarjoaa hyödyllistä tietoa pussista ja vatsasta, kun taas ylempi GI havaitsee ruokatorven ja Roux raajan poikkeavuuksia. Nämä menettelytavat myös tehokkaasti diagnosoida katkolinja dehiscence ja gastrogastric fisteli.,
pidämme pussi laajentuneet, jos se on suurempi kuin 120cc määrä ja avanne laajentuneet, jos se on suurempi kuin 2 cm halkaisijaltaan. Joskus potilaat, joilla on paino takaisin toissijainen maladaptive syöminen käyttäytymistä vatsatukos. Kuitenkin useimmat potilaat, jotka esittävät meille painoa takaisin sen jälkeen, kun RYGB on teknisesti ehjä anatomia (toisin sanoen, ei ole näyttöä siitä, gastrogastric fisteli), jossa on laajentuneet pussi ja/tai laajentuneet avanne.
Kirurgisia Hoitoja, Laihtuminen Vika kuluttua RYGB
storically tarkistus epäonnistui, RYGB mukana vähentäminen gastrojejunostomy avanne., Masonin sarjassa huomattava määrä (15%) näistä potilaista tarvitsi uuden tarkistusmenettelyn. Schwartz raportoi 50 prosentin komplikaationopeuden ja vähäisen painonpudotuksen 42 rygb-potilaalla, joille tehtiin gastrojejunostomy-revisio. Muller, ym., kuvaili tämän laparoscopically (”pussi koon”) ja raportoitu keskimääräinen BMI lasku 3,9 Kg/m2 11 kuukautta.
muut suosittelevat epäonnistuneen RYGB: n muuttamista distaaliseksi mahalaukun ohitusleikkaukseksi. Tämä edellyttää Roux-raajan irrottamista ja sen liittämistä uudelleen lähemmäksi ileosekaalista venttiiliä, yleensä 50-150cm proksimaalista ileosekaaliseen venttiiliin., Fobi ym. raportoitu keskimäärin 20Kg laihtuminen ja keskimääräinen PAINOINDEKSI laski 7Kg/m2 65 potilaita muunnetaan distaalinen RYGB. 23 prosentille potilaista kehittyi kuitenkin proteiiniravitsemus, ja lähes puolet näistä potilaista tarvitsi siihen tarkistusleikkauksen. Samoin Sugerman, et al., raportoitu 69-prosenttinen EWL kolmen vuoden aikana 27 potilailla, jotka olivat siirtymässä distal RYGB.10 Viisi 27 oli yhteinen kanava 50cm ja loput oli yhteinen kanava 150cm., Lyhyempi yhteinen kanava johti” sietämättömään ” sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen (kaikki vaadittu tarkistus ja kaksi kuoli maksan vajaatoimintaan). Pidempi yhteinen kanava oli vielä liittyy 25 prosentin esiintyvyys proteiini aliravitsemus, ja merkittävä määrä tarvitaan operatiivisen version. Mullerin tuore raportti et al. vertaamalla vastaavan kohortin (perustuu ikä, sukupuoli ja BMI) standardin RYGB (150cm Roux raaja) ja distaalinen RYGB (150cm yhteinen kanava) ei havaittu merkittävää eroa laihtuminen tai liitännäissairauksia vähentäminen 4 vuotta.,
muuntuminen malabsorptiivisemmaksi BPD-DS: ksi on toinen kirurginen vaihtoehto. Esiintyvyys proteiini aliravitsemus nähty BPD-DS voi olla vähemmän kuin distaalinen RYGB, osittain koska suurempi vatsa ja säästävät ensimmäinen osa pohjukaissuolen tarjoaa parempi ruoansulatus käyttäytymistä. Keshishian, et al. raportoitu 69 prosenttia EWL 30 kuukautta 46 potilasta, tarkistettu BPD-DS (26 olivat RYGB). Kuitenkin, he tekivät raportin huomattavasti suurempi komplikaatio korko RYGB tarkistaminen potilaille, mukaan lukien 15 prosenttia vuodon määrä.,
– meidän laitos, me usein tarjoavat säädettävä mahalaukun bändi kuin kirurginen vaihtoehto ei laihtuminen kuluttua RYGB. Se on teknisesti yksinkertaisempi ja turvallisempi toiminta verrattuna muihin tarkistusmenettelyihin ja tarjoaa kohtuullisen laihtuminen. Säädettävä nauha on sijoitettu proksimaalisen mahapussin ympärille ja gastrojejunostomian yläpuolelle. Loput RYGB: stä jätetään paikan päälle. O ’ Brien, et al., ja Kyzer, et al., alun perin kuvattu muuntaa kaikki epäonnistuneet bariatric menettely (mukaan lukien mahalaukun ohitusleikkaus) osaksi Lap-Band järjestelmä., Molemmat sarjat raportoivat hyvästä painonpudotuksesta, mutta epäonnistuneen RYGB: n alaryhmäanalyysiä ei toimitettu.
edellisen raportin oman laitoksen tarkasteltiin erityisesti käyttö säädettävissä mahalaukun ryhmittelyä kuin tarkistusmenettely ei RYGB kahdeksan potilasta. Siis BMI ennen uudistusta oli 44,0±4,5 Kg/m2. Potilailla oli keskimäärin neljä bändimuutosta yhden vuoden aikana. Siis EWL oli 38,1±10,4 prosenttia 12 kuukautta ja 44.0±36,3 prosenttia 24 kuukautta. Toinen NYU: n lääkärikeskuksen tuoreempi raportti paljasti, että painoindeksi laski keskimäärin 6,3 Kg/m2 ja painoindeksi noin 20,8±16.,9-prosenttinen EWL 12 kuukauden kohdalla 11: stä epäonnistuneesta RYGB-potilaasta. Molemmissa sarjoissa oli vähäisiä komplikaatioita (lähinnä porttiin liittyviä).
– Näppäintä tekninen pistettä asettamalla säädettävä bändi ylä-pussi sisältää käyttö ylempi tähystys varmistaa, että bändi on sijoitettu noin pussi mahalaukun ja ruokatorven, varmista, että bändi on ainakin 1cm proksimaalinen, että gastrojejunostomy, ja käyttää silmänpohjan ja anterior seinän ohittaa vatsa plicate (pysyvä ompeleita) ylä-ja alapuolella bändi varmistaa riittävä etuosan kiinnitys., Joskus mahalaukun pussi yksin on tarpeeksi suuri käytettäväksi fundoplication.
Endoskooppinen Hoitoja, Laihtuminen Vika kuluttua RYGB
Endoskooppiset hoidot koostuvat joko skleroterapian tai transoral endoskooppinen vähentäminen. Gastrojejunostomian skleroterapian tavoitteena on vähentää gastrojejunostomian halkaisijaa minimaalisesti invasiivisella, vähäriskisellä tavalla., Erityisesti alaista ja intramusuclar injektiot viisi prosenttia natriumia morrhuate sijoitetaan kehämäisesti ympäri gastrojejunostomy vähentää stomal halkaisija (aiheuttamalla kudoksen kutistumista ja arpeutumista). Tämän tekniikan tehosta on vain vähän tietoa. Spaulding raportoi pienen sarjan (n=20) RYGB: n potilaista, joilla oli painonnousu ja joille tehtiin skleroterapia.,18 Vaikka skleroterapian oli 100-prosenttisesti onnistunut vähenevä halkaisija gastrojejunostomy, kliiniset vaikutukset olivat vähäiset: Seitsemän yhdeksän prosenttia EWL kaiken kaikkiaan 25 prosenttia takaisin paino, ja vain 45 prosenttia huomannut ”kestävä muutos.”Catalano, et al. äskettäin raportoitiin enemmän suotuisat tulokset sclerotherapy 28 RYGB potilaiden painon takaisin (>18Kg jälkeen ensimmäinen onnistunut laihtuminen) ja avanteen koko >12mm. Ne ruiskutetaan 2 4mL ja sclerosant (natrium morrhuate) per quadrant kehälle., Menestys (määritelty avanne koko <12mm ja menetys >75% takaisin paino) saavutettiin 64 prosenttia potilaista. Keskimääräinen stoma halkaisija laski 17-12, 7 mm ja keskimääräinen laihtuminen oli 22, 3 Kg (vaihtelevat 3kg paino takaisin 37kg laihtuminen). Ongelmat mukana matala haavaumat klo anastomosis (lähes kolmasosa potilaista), stomal ahtauma (vaatii laajentuma), ja injektion jälkeistä kipua (75% potilaista).,
Toinen syntymässä endoskooppinen tekniikka on endoskooppinen ompelu kapea tai plicate, että gastrojejunostomy ja siten vähentää stomal halkaisija. Schweitzer ilmoitti onnistuneesta vatsalihasliikkeestä neljällä potilaalla; vaikka kaikilla potilailla oli varhainen kylläisyyden tunne, absoluuttista painon laskua ei raportoitu.
Thompson, et al. raportoitu sarjan kahdeksan potilasta, joilla gastrojejunostomies suurempi kuin 2cm, jotka tehtiin endoskooppinen anastomoottinen vähentäminen käyttämällä EndoCinch ompelu-järjestelmä (C. R. Bard Inc., Murray Hill, NJ)., 75 prosenttia (6/8) potilaista laihtui neljän kuukauden aikana (keskiarvo 10 kg) ja EWL oli 23,4 prosenttia. Horisontissa on useita muita lupaavia endoluminaalihoitoja. Lisätutkimuksia tarvitaan sen selvittämiseksi, tuottavatko nämä uudet tekniikat pitkäkestoisen painonpudotuksen.
päätelmät
potilaat, joilla RYGB: n toiminta on epäonnistunut (erityisesti onnistuneen painonpudotuksen jälkeen), ovat haastavia. RYGB: n määrän kasvaessa Yhdysvalloissa bariatriset kirurgit näkevät tämän ongelman todennäköisesti useammin., Kirurgisen hoidon vaihtoehtoja ovat tarkistamista gastrojejunal anastomosis, sijoittaminen säädettävä mahalaukun bändi pussi, muuntaminen distaalinen mahalaukun ohitusleikkaus, ja muuntaminen pohjukaissuolen kytkin.
uusia endoluminaalihoitoja ovat skleroterapia ja avomuodostus. Pitempiaikaiset tutkimukset ovat tarpeen sen määrittämiseksi, mikä hoitovaihtoehto on paras. Huolellinen riski-hyötyanalyysi on tarpeen tämän vaikean kliinisen ja teknisesti haastavan tilanteen ratkaisemiseksi.
1. Christou N, Katso D, MacLean L., Painonnousu lyhyen ja pitkän raajan mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen potilailla kesti yli 10 vuotta. Ann Surg 2006;244: 734-40.
2. Prachand V, DaVee R, Alverdy J. Pohjukaissuolen kytkin tarjoaa erilaisia laihtuminen super-lihavia (BMI>50Kg/m2) verrattuna mahalaukun ohitusleikkaus. Ann Surg 2006;244: 611-9.
3. Behrns K, Smith C, Kelly K, Sarr M. Reoperative laihdutusleikkaus—kokemuksista parantaa potilaan valinta ja tulokset. Ann Surg 1993;218: 646-53.
4. Schwartz R, Strodel W, Simpson W, Raska W. Mahalaukun ohitusleikkaus versio: opittu 920 tapauksissa., Leikkaus 1988;104:806-12.
5. Gagner M, Gentileschi P, De Csepel J, et al. Laparoscopic reoperative bariatric surgery: kokemus 27 peräkkäiseltä potilaalta. Obes Surg 2002;12: 254-60.
6. Brethauer S, Nfonsam V, Sherman V, et al. Endoskopia ja ylemmän ruoansulatuskanavan kontrastitutkimukset täydentävät bariatrisen leikkauksen jälkeisen painon palautumisen arviointia. Surg Obes Relat Dis 2006;2: 643-50.
7. Mason E, Printen K Hartford C, Boyd W. mahalaukun ohitusleikkauksen tulosten optimointi. Ann Surg 1975;182: 405-13.
8. Muller M, Wildi S, Scholz T, et al., Laparoscopic pussi koon ja tee maha-jejunal anastomosis varten pussi laajentuma jälkeen mahalaukun ohitusleikkaus. Obes Surg 2005;15: 1089-95.
9. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Tarkistaminen epäonnistui mahalaukun ohitusleikkaus distaaliseen Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus: katsaus 65 tapausta. Obes Surg 2001;11: 190-5.
10. Heti sen jälkeen, H, Kellum J, DeMaria E. Muuntaminen proksimaalisen että distaalisen mahalaukun ohitus epäonnistui, mahalaukun ohitus superobesity. J. Gastrintest Surg 1997;1: 517-25.
11. Muller M, Rader S, Wildi S, et al. Hyväksytty parianalyysi proksimaalisesta vs. distaalisesta laparoskooppisesta mahalaukun ohitusleikkauksesta 4 vuoden seurannalla., Surg Endosc 2007;21: S369.
12. Rabkin R. pohjukaissuolen kytkin kasvava ja erittäin tehokas käyttö sairaalloinen lihavuus. Obes Surg 2004;14: 861-5.
13. Keshishian A, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Pohjukaissuolen kytkin on turvallinen käyttö potilaille, jotka ovat epäonnistuneet muut bariatric toimintaa. Obes Surg 2004;14: 1187-92.
14. O ’ Brien P, Brown W, Dixon J, Racog D. Revisional leikkaus sairaalloinen lihavuus—Muuntaminen Lap-Band system. Obes Surg 2000;10: 557-63.
15. Kyzer S, Raziel a, Landau O, et al., Säädettävän silikonisen mahahiomakoneen käyttö epäonnistuneiden mahabariatristen operaatioiden tarkistamiseen. Obes Surg 2001;11: 66-9.
16. Bessler M, Daud a, DiGiorgi m, et al. Säädettävä vatsahuuhtelu revisionaalisena bariatrisena toimenpiteenä epäonnistuneen mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen. Obes Surg 2005;15: 1443-8.
17. Gobble R, Parikh M, Grieves m, et al. Mahahaava pelastustoimenpiteenä Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen potilaille, joilla on painon lasku. Surg Endosc 2007;21: S301.
18. Spaulding L. laajentuneen gastrojejunostomian hoito skleroterapialla. Obes Surg 2003;13: 254-7.
19., Catalano M, Rudic G, Anderson On, Chua Y. painonnousu jälkeen laihdutusleikkaus seurauksena suuri maha-avanne: Endotherapy natrium morrhuate voi estää tarve kirurginen revisio. Gastrintest Endosc 2007 (epub).
20. Schweitzer M. Endoskooppinen saan poistettua ommel plication mahalaukun pussi ja avanne leikkauksen Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus potilailla. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14: 223-6.
21. Thompson C, Slattery J, Bundga M, Lautz D., Suun kautta annon endoskooppinen vähentäminen laajentuneet gastrojejunal jälkeen anastomosis Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus: mahdollinen uusi vaihtoehto potilaille, joiden paino takaisin. Surg Endosc 2006;20: 1744-8.
22. Herron D, Birkeet D, Bessler M, Swanstrom L. Mahalaukun ohitusleikkaus pussi ja avanne vähentäminen käyttämällä transoral endoskooppinen ankkuri sijoitus järjestelmä: toteutettavuustutkimus. Surg Endosc 2007;21: S333.
23. Himpens J, Cremer M, Cadiere G, Mikami D. Käyttöön uuden endoluminal laite transoral endoskooppinen kirurgisen hoidon painoa takaisin sen jälkeen, kun Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus., SAGES Emerging Technology Oral Abstract #15 2007.
Category: Past Articles, Surgical Perspective