Verenmyrkytyksen vastasyntyneille syntymähetkellä-5 päivän iässä

YHTEENVETO: Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

Early onset sepsis (EOS) määritellään infektioksi, joka tapahtuu ensimmäisten 7 päivän elämän. Kokonaisilmaantuvuus Yhdysvalloissa on noin 1 tapaus/1000 elävänä syntynyttä. Vaikka esiintyvyys on alhainen, se on tärkeä syy vastasyntyneiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. EOS: stä johtuva sairastuvuus ja kuolleisuus vaihtelevat 15 prosentista 33 prosenttiin, ja riski on suurin keskosilla. Infektion esiintyvyys ja suhteellinen riski vaihtelevat käänteisesti raskausiän mukaan.,

B-Ryhmän Streptococcus agalactiae (GBS) on edelleen yleisin iällä taudinaiheuttaja keskuudessa aikavälillä vauvoilla. Escherichia coli on yleisin ennenaikainen taudinaiheuttaja keskosilla. Yleisin sivustot iällä infektiot ovat vaikeita yleisinfektioita, aivokalvontulehdus ja keuhkokuume.

bakteremia määritellään vähintään yhdeksi positiiviseksi veriviljelmäksi, jolla on tunnettu taudinaiheuttaja. Bakteremia, joka johtaa kliiniseen verenmyrkytykseen, on vastasyntyneen yleisin varhaisalkuinen infektio.,

Aivokalvontulehdus olisi katsottava, ja lumbaalipunktio olisi pidettävä osana alustava arviointi sepsis ensimmäisellä viikolla elämänsä. Aivokalvontulehduksen esiintyvyyttä on vaikea arvioida, koska rutiininomainen lannepisto vaihtelee eri puolilla maata. Pikkulapset voivat myös olla liian epävakaita sietämään lannepiston ennen antibioottien aloittamista. Ilmoitettu aivokalvontulehduksen esiintyvyys voidaan aliarvioida, koska dyssynchrony positiivisen aivo-selkäydinnesteen ja negatiivisten veriviljelmien välillä.,

virtsatieinfektiot ovat melko harvinaisia välittömässä vastasyntyneen vaiheessa, jos rakenteellisia gu-poikkeavuuksia ei ole. Siksi virtsaviljelmiä ei pidetä osana EOS: n arviointeja.

Kliininen Sepsis on määritelty, joilla kliinisiä merkkejä ja oireita, jollaisia infektio ja/tai sepsis oireyhtymä puuttuessa positiivinen veri -, virtsa-tai CSF kulttuureissa.

Oletko varma, että potilaallasi on vastasyntyneen verenmyrkytys? Mitkä ovat tyypillisiä löydöksiä tämän taudin?

varhaisen sepsiksen merkit ja oireet voivat olla hienovaraisia ja muistuttaa muita sairauksia., Esitystapa vaihtelee jonkin verran vastasyntyneen raskausiän mukaan. Jopa 20 prosenttia pikkulapsista on oireettomia. Oireilevista vastasyntyneistä yleisimmät oireet ovat:

1. Hengitysvaikeus

2. Uniapnea

3. Letargia

4. Huono ruokinta

5. Lämpötilan epävakaus

6. Hypoglykemia / hyperglykemia

7. Hypotensio

8. Keltaisuus

Mikä muu sairaus/tila jakaa joitakin näistä oireista?

verenmyrkytyksen kliiniset oireet ja löydökset ovat epäspesifisiä ja päällekkäisiä muiden sairauksien löydösten kanssa., Esimerkiksi kriittisesti sairaalla vastasyntyneellä, jolla on sepsis, on todettu metabolisia häiriöitä muissa sairauksissa. Differentiaalidiagnoosin huolellinen arviointi ja tarkastelu on tärkeää asianmukaisen hoidon viivästymisen välttämiseksi. Vastasyntyneen sepsistä jäljitteleviä oireita ovat muun muassa seuraavat: (Joissakin tapauksissa sepsis on taustalla olevan tilan komplikaatio.,)

hengitysvaikeusoireyhtymä

Synnynnäinen sydänvika (erityisesti duktaalinen riippuvainen vaurioita)

Kardiomyopatia

Synnynnäinen keuhkokuume

Hypoglykemia

Metabolinen asidoosi

– Vaikea anemia

Hemolyyttinen anemia

Synnynnäinen virhe aineenvaihduntaa,

Synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu

Mikä aiheutti tämän taudin kehittää tällä hetkellä?

Useimmat iällä verenmyrkytys tapahtuu, kun suora kylvö veren nouseva lapsivesi infektio ja/tai aspiraatio tartunnan lapsivesi.,

Äidin riskitekijöitä infektio:

• Äidin kuume

• Ennenaikaisen synnytyksen,

• Ennenaikainen repeäminen kalvot

• Pitkäaikainen repeämä kalvot

• Historian B-ryhmän streptococcus (GBS) kolonisaatio

• Kliininen huoli äidin korionamnioniitin

Infant riskitekijöitä infektio:

• Kehittymätön immuunivaste

• Limited luontaisen immuniteetin

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun pitäisi pyyntö auttaa vahvistaa diagnoosin? Miten tuloksia pitäisi tulkita?,

Verta kulttuuri (”kultainen Standardi”) – ennustearvo veren kulttuuri vaikuttaa useita pesäkkeitä muodostavaa yksikköä (PMY) millilitrassa verta ja siten veren määrä. Herkkyys kasvaa, kun kerätty tilavuus on vähintään 1 ml. Ennakoivaa arvoa laskee äidin tai pikkulapsen aiempi antibioottihoito. Kulttuurit ovat tyypillisesti positiivisia 48-72 tunnin kuluessa.

täydellinen verenkuva – valkosolumäärän normaaliarvot vaihtelevat suuresti postnataalisen iän ja raskausiän mukaan. (KS. Kuva 1 ja kuva 2)., Vaatimattomat positiiviset ja negatiiviset ennustavat arvot rajoittavat epänormaalia valkosolujen määrää ainoana syynä antibioottihoitoon. Neutropenialla on suurempi ennustava arvo kuin leukosytoosilla. Suhde on kehittymätön/yhteensä neutrofiilien määrä > 0.2 on suurempi positiivinen ennustearvo kuin epäkypsien neutrofiilien määrä. Trombosytopenia on yleistä verihiutaleiden kulutuksen ja/tai perifeerisen tuhoutumisen vuoksi.

Kuva 1.,

Kuva 2.,

selkäydinnesteen Kulttuuri -CSF kulttuureissa olisi otettava huomioon kaikki vastasyntyneet arvioidaan sepsis., Tämä menettely on alikäytetty alhaisen syntymäpainon imeväisillä, koska monet ovat kliinisesti epävakaita. Vastasyntyneille, ominaisuus havainnot kohonnut neutrofiilien määrää ja proteiinin pitoisuudet ja heikentynyt glukoosin pitoisuudet ovat hämärtävät normaali nousu kahden ensimmäisen ja taajuus hypoglykemia. Pinnallisten verisuonten aiheuttama veren kontaminaatio on yleistä, mikä voi vaikeuttaa valkosolujen määrän tulkintaa., Kuitenkin, äärimmäinen nousu neutrofiilien (ilman törkeästi verinen hanat) tai vähennys CSF glukoosipitoisuus (läsnäollessa normaali veren glukoosipitoisuus) ovat hyödyllisiä. Gram-tahra sekä aerobiset ja anaerobiset CSF-viljelmät ovat erityisen tärkeitä. Positiivisia aivo-SELKÄYDINNESTEVILJELMIÄ voi esiintyä negatiivisten veriviljelmien läsnä ollessa.

virtsakulttuuri – virtsatieinfektio on epätodennäköinen ensimmäisen elinviikon aikana. Siksi virtsaviljelmiä ei pidetä kustannustehokkaana osana EOS-arviointia.,

hengitystieinfektio – näillä on vähäinen hyödyllisyys ja pieni ennustava arvo. Infektiota on vaikea erottaa kolonisaatiosta. Hengitystieinfektiosta voi olla hyötyä potilaalle, jolla epäillään olevan virusinfektio.

Hyytymisen tutkimukset -Kuluttavaa koagulopatiaa on yleinen ylivoimainen sepsis oireyhtymien, erityisesti Gram-negatiivisia infektioita.

verikaasu ja pulssioksimetria-imeväisillä, joilla epäillään sepsistä, tulee arvioida heikentynyt kaasunvaihto. Metabolinen asidoosi on yleistä.

elektrolyyttejä, BUN – ja kreatiniini-hyponatremiaa ja hyperkalemiaa saattaa esiintyä., Metabolinen asidoosi on yleistä. Imeväisillä, joilla epäillään sepsistä, on arvioitava munuaisten vajaatoiminta.

olisiko kuvantamistutkimuksista hyötyä? Jos on, mitkä niistä?

rintakehän röntgenkuvaus: korkea saanto, alhaiset kustannukset ja Vähäinen säteilyaltistus. Keuhkokuume on yleinen varhaisen verenmyrkytyksen yhteydessä.

kallon ultraääni-Kannettava ja edullinen. KESKUSHERMOSTOKUVAUSTA suositellaan kaikille kriittisesti sairaille vastasyntyneille tai niille, joilla epäillään meningiittiä.

MRI – tämä on korkea hinta ja alhainen tuotto. Sitä tulee käyttää selektiivisesti. Poikkeavuudet voivat auttaa ohjaamaan neuvontaa perheelle kotiuttamisen jälkeen.,

diagnoosin

B-Ryhmän Streptococcus (GBS) on edelleen yleisin taudinaiheuttaja aiheuttaa varhain alkanut sepsis täysiaikaisilla vastasyntyneillä. Vuonna 2010 CDC, yhdessä ACOG, AAP, ja American Society of Family Physicians, tarkistetut suuntaviivat estää invasiivisen GBS-tauti raskaana olevien naisten ja heidän vastasyntyneiden, mukaan lukien tarkistettu algoritmi arviointia varten vauvoilla on riski saada GBS-tauti. Todistusaineiston vahvuus on korkea, ja se sisältää seurantaa ja kliinisiä tietoja siitä lähtien, kun aiemmat ohjeet julkaistiin vuonna 2002., (KS. kuva 3 algoritmi sekundaarisen GBS-taudin ehkäisemiseksi).

Kuva 3.

Jos voit vahvistaa, että potilaalla on sepsis, mitä hoito tulee aloittaa?

antibioottihoidon

Antibioottihoito tulee aloittaa välittömästi. Älä viivytä hoitoa laboratoriotuloksia odotettaessa., Potilaat, joilla on varhain alkanut sepsis usein on monen elinjärjestelmän toimintahäiriö ja vaatia tukihoitoa lisäksi mikrobilääkehoidossa. Valinta empiirinen mikrobilääkehoidossa tulee perustua todennäköisin taudinaiheuttaja, sikiöikä, ja tiedetään mahdolliset kolonisaatio kuvioita. Sopivin aine voidaan valita vasta, kun taudinaiheuttaja ja mikrobilääkeresistenssi on tunnistettu. Annostuksen tulee perustua julkaistuihin farmakologisiin viittauksiin raskausiän perusteella. Antibioottipitoisuuksia on seurattava asianmukaisen annostelun varmistamiseksi., Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden annostusta voidaan joutua muuttamaan. Hoidon kesto vaihtelee systeemisen sairauden laajuuden mukaan.

Hengityselinten tukea

Uniapnea on yleinen komplikaatio sepsis. Hengitysteiden Tuki voi olla tarpeen veren kaasunvaihdon tukemiseksi (lisähappi, NCPAP, koneellinen ilmanvaihto). Potilaat on arvioitava hypoksemian ja keuhkoverenpainetaudin varalta.

nesteen anto

ruokinta-intoleranssi on yleinen. Myös lapset, joilla on takypnea ja hengitysvaikeuksia, eivät voi ylläpitää koordinoitua imemistä ja nielemistä., Munuaisten vajaatoiminta saattaa vaatia neste-ja elektrolyyttitasapainon säätöjä.

Hematologiset tukea

Pikkulapset tulisi arvioida, trombosytopenia ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia (DIC).

kardiovaskulaarinen tuki

hypotensio on yleistä. Riittämätön kudosperfuusio voi johtaa metaboliseen asidoosiin. Inotrooppiset ja kronotrooppiset aineet voivat olla hyödyllisiä sydämen tuotannon ja verenpaineen vakauttamiseksi.

entä pitkäaikaishoito?

tyypillisesti hoito rajoittuu sairaalahoitoon., Pitkäaikainen hoito olisi tarpeen imeväisille, joille kehittyy infektion aiheuttamia komplikaatioita.

mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

hoidon hyöty on suurempi kuin sepsistä sairastavien vastasyntyneiden riski olla hoitamatta. Mahdolliset haittavaikutukset on kuvattu alla:

antibioottihoidon

• Myrkyllisyys toissijainen sopimatonta annostelu

• – Pitkäaikainen laajakirjoinen antibiootti käyttö liittyy lisääntynyt riski siirtokuntien kanssa Candida tai resistenttejä organismeja.,

• Ototoksisuutta kanssa sopivan lääkkeen pitoisuudet on harvinaista, mutta mahdollista.,

Neste hallinto

• Elektrolyyttitasapainon häiriöt

• Neste ylikuormitus

• Riittämätön ravinto,

Hengityselinten tukea

• Krooninen keuhkosairaus

• Pitkäaikainen hapen vaatimus

Hematologiset tukea

• Verensiirtoon reaktio,

• Riski liittyy altistuminen verensiirto

Sydän-tukea

• Takykardia

• Vaikutus sydämen tuotos

Mitkä ovat mahdolliset tulokset Varhain alkanut Sepsis?,

Mitä kerrot perheelle ennusteesta?

suurin osa varhaista sepsistä sairastavista lapsista selviää hengissä. Kuolemanriski vaihtelee käänteisesti raskausiän kanssa, ja keskosilla kuolemanriski on suurempi kuin pikkulapsilla. Fulminanttiin esitykseen ja Gramnegatiiviseen sepsikseen liittyy suurempi kuolleisuusriski. Suurin osa infektiokuolemista tapahtuu 48-72 tunnin kuluessa.

Mitä kerrot perheelle saatavilla olevien hoitovaihtoehtojen riskeistä / hyödyistä?

hoidon hyödyt ovat suuremmat kuin siihen liittyvät riskit., Antibioottihoitoon liittyy hyvin vähän pitkäaikaisia riskejä.

mikä aiheuttaa tämän taudin ja kuinka usein se on?

Epidemiologia

esiintyvyys vaihtelee sikiöikä ja syntymäpaino, lisääntynyt ilmaantuvuus keskuudessa alhainen syntymäpaino pikkulasten. Kokonaisilmaantuvuus on 1 tapaus tuhatta elävänä syntynyttä kohti. Imeväisten esiintyvyys <1500 grammaa vaihtelee 15-19 tapauksen välillä 1000 elävänä syntynyttä lasta kohden.

lähetystavasta (Ks. Kuva 4 Mahdolliset Reitit Perinataalisen Infektio, Goldenberg 2000)

Kuva 4.,

Bakteerit voivat päästä vauvan koko istukka (kulkeutuvan), vuodesta ascending lapsivesi infektio, jonka siirto-aikana synnytyksen (synnytyksen), tai pyrkimys tartunnan lapsivesi.,

Jakelu taudinaiheuttajia (Ks. Taulukko I Jakelu iällä Taudinaiheuttajia Keskuudessa ELBW Vauvoilla)

Tämä vaihtelee gestaatioikään. Taudinaiheuttajien jakautuminen keskosilla on muuttunut ajan myötä.

grampositiiviset organismit:

• Streptococcus agalactiae (B-ryhmän Streptococcus; GBS) on yleisin termi imeväisille.,

• Listeria monocytogenes

• Streptococcus pneumoniae

• Koagulaasi-negatiivinen Stafylokokki

Gram-negatiiviset organismit

• E. coli on yleisin taudinaiheuttaja keskuudessa keskosilla.,

• Klebsiella

• Haemophilus influenzae (yleensä ei-määritettävissä olevaa)

Sieni –

• Candida-lajit ovat harvinaisia, mutta niillä on korkea kuolleisuus,

Altistavia tekijöitä,

• Äitien historia GBS-kolonisaation

• Äidin riskitekijöitä infektio (ennenaikaisen synnytyksen, ennenaikainen ja/tai pitkäaikainen repeämä kalvot, äidin kuume)

• Äidin korionamnioniitin

iällä Invasiiviset B-Ryhmän Streptokokki Sairaus,

GBS on yleisin syy varhain alkanut sepsis keskuudessa aikavälillä vauvoilla., Tauti esiintyy tyypillisesti ensimmäisten 7 päivän aikana elämästä. Esiintyvyys on vähentynyt dramaattisesti viime vuosikymmenen aikana, kun suosituksia universaali seulonta kaikille raskaana oleville naisille CDC, AAP ja ACOG. (Ks. Kuva 5 Trendejä Varhain alkanut ja Late-onset Invasiivinen GBS-Taudin välillä 1998-2008) Tällä hetkellä esiintyvyys iällä GBS-infektio on 0,28 tapausta 1000 elävänä syntynyttä lasta kohden. Tästä huolimatta GBS on edelleen merkittävä vastasyntyneen sairastuvuuden tarttuva syy pitkäaikaisten ja keskosten keskuudessa. Seitsemänkymmentä prosenttia sairastuneista lapsista on termejä., Kokonaiskuolleisuus on noin 1-3%; keskosilla kuolleisuus on kuitenkin noin 20%. Varhaisvaiheen sairauden hoito ei vaikuta myöhäisen sairauden ilmaantuvuuteen. Hoidetuista pikkulapsista 1-3% sairastuu toistuvaan sairauteen.

Kuva 5.

Kliinisiä oireita varhain alkanut GBS-infektio:

• Sepsis

• Keuhkokuume

• Aivokalvontulehdus (yleinen viivästyneen GBS-tauti)

Äidin riskitekijät

• Noin 10% ja 30% naisista ovat asuttaneet GBS emättimessä ja/tai peräsuolen, jossa korkein asuttaminen hinnat keskuudessa Afrikkalainen Amerikkalaiset naiset.

• kolonisaatio voi olla ohimenevää tai johdonmukaista raskauden aikana.,

• koska synnytyksen hoito, 1%-2% imeväisten syntynyt asuttaneet äidit kehittää invasiivinen sairaus.,

• riski synnytyksen siirto vähenee, jos äiti saa hoitoa

Olevat

Kymmenen tunnettua serotyyppiä GBS-tauti; kuitenkin, serotyypit Ia, Ib, III, V koska suurin osa EOS-sairaus vastasyntyneillä

• Suurin osa iällä invasiivinen tauti on aiheuttanut Serotyyppi III

• Aivokalvontulehdus todennäköisesti aiheutti Serotyypin III

Miten nämä taudinaiheuttajat/geenit/altistus aiheuttaa taudin?,

Bakteremia

Vertikaalinen tartunta

Kolonisaatio synnytyksen aikana

Muut kliiniset oireet, jotka voivat auttaa diagnoosin ja hallinta

N/A

muita laboratoriotutkimuksia saatavilla; jopa joitakin, jotka eivät ole yleisesti saatavilla?

sepsispotilailla tiedetään olevan koholla erilaisia sytokiineja, mutta laboratoriokokeita näille ei ole helposti saatavilla. Yhdessä muiden kliinisten ja laboratoriomuuttujien kanssa ne parantavat positiivista ennustavaa arvoa.

miten varhainen verenmyrkytys voidaan estää?,

Strategioita estää varhain alkanut sepsis vastasyntyneillä keskittyy vähentäminen äidin riskitekijöistä tiedetään liittyvän taudin.

Ohjeet Estää Invasiiviset B-Ryhmän Streptokokki Sairaus,

• Universaali seulonta kaikille raskaana oleville naisille välillä 35-37 raskausviikolla

• julkaistujen ohjeiden CDC: n johdon raskaana olevien naisten kanssa GBS-kolonisaatio., Sopiva synnytyksen hoito ennen toimitusta liittyy vähentynyt perinataalisen transmission hinnat
  ( Ks. Taulukko II-Ohjeet Synnytyksen Antibiootti Profylaksia)

• Noudattamista suuntaviivojen arviointi ja hallinta vastasyntyneiden riski invasiivisen GBS-taudin
  (Ks. Kuva 3 Algoritmi toissijainen ehkäisy GBS).,

Muita tärkeitä toimenpiteitä ovat muun muassa aktiivinen työn hallinta, mukaan lukien ajankohtainen antibioottien äideille, joilla on merkkejä ja oireita, infektio, äitiyshuollon, jotta riskitekijät voidaan diagnosoida ja tiedoksi ennen toimitusta, ja laadun parantaminen toimenpiteet valvoa ja seurata menetettyjä mahdollisuuksia synnytyksen GBS ennaltaehkäisyyn, koska riittämätön viestintä tai järjestelmän vika.,

Tutkijat edelleen kehittäminen ja tehokas rokote vähentää yleistä rasitetta iällä GBS-taudin, koska se on tiedossa, että rokotus vähentää äidin asuttaminen hinnat ja lisää kulkeutuvan anti-GBS-vasta-aineen siirto sikiölle. GBS: n serotyyppejä on kymmenen. Serotyypit Ia, Ib, III ja V aiheuttavat 95% vastasyntyneillä esiintyvästä invasiivisesta GBS-taudista. Kolonisoiviksi todettujen serotyyppien jakautuminen poikkeaa tunnetusti invasiivista sairautta aiheuttavista.

mikä on todistusaineisto?

DiGeronimo, RJ., ”Virtsaviljelmän tehon puute osana vastasyntyneiden sepsiseptiepäilyn alkututkimusta”. Pediatr infektoi Dis J. vol. 11. 1992. s. 764-6.

Visser, VE, Hall, RT. ”virtsakulttuuri epäillyn vastasyntyneen sepsiksen arvioinnissa”. J Pediatr. vol. 94. 1979. s. 635-8.

Garcia-Prats, JA, Cooper, TR, Schneider, VF. ”Mikro-organismien nopea havaitseminen vastasyntyneiden veriviljelmissä käyttäen automatisoitua veriviljelyjärjestelmää”. Lastentaudit. vol. 105. 2000. s.523-7.

Christensen, RD, Henry, E, Jopling, J, Wiedmeier, SE. ”The CBC: reference ranges for neonates”., Semin Perinatol. vol. 33. 2009. s.3-11.

Larry, KP. B-ryhmän streptokokkitartunnat (engl. 2012. s. 680-5.

Meneillään olevat ristiriidat, jotka koskevat etiologia, diagnoosi, hoito

Sytokiinien: Tutkijat edelleen tutkia erilaisia sytokiineja ja niiden suhdetta infektio vastasyntyneen. Näyttää siltä, että erilaisten tulehdusmerkkiaineiden yhdistelmä lisää positiivista ennustavaa arvoa yrittäessään diagnosoida infektiota. Useimpien sytokiinien mittaaminen ei ole tällä hetkellä helppoa kliinisessä ympäristössä.,

immunomodulaattorit hoitoa varten: tällä hetkellä vastasyntyneistä on vain vähän tietoa.

IVIG tai muut monoklonaaliset vasta-ainevalmisteet: kaupallisesti saatavilla olevat IVIG-valmisteet eivät ole parantaneet tuloksia vastasyntyneillä, joilla on sepsis. Verensiirtoon liittyvät riskit ovat suuremmat kuin tästä potilasryhmästä saatava hyöty. Tutkijat tutkivat teho-tyypin spesifisiä vasta-valmisteet, joilla on korkea vasta-ainetiitterit erityisiä taudinaiheuttajia tiedetään liittyvän vastasyntyneiden sepsiksen.,

Kehittäminen nopean synnytyksen testaus GBS käyttää Nukleiinihappojen Monistus-Testi (NAAT): Tämä tekniikka olisi hyötyä diagnosoinnissa kolonisaation aikaan toimitus; kuitenkin, tekniikka on hankalaa ja testaus ei ole helposti saatavilla useimmissa sairaaloissa.

– Rokotteen kehittämistä varten GBS: viime satunnaistettu kontrolloitu tutkimus-konjugaattirokotteen, jotta serotyyppi III osoitti viivästynyt hankinta rokote serotyyppi naisilla ei tiedetä olevan asuttaneet.