JOHDANTO
pallolaajennus ja vasemman sepelvaltimon (LMCA) on liittynyt kohonnut menettelyyn kuolleisuus ja huono pitkän aikavälin ennuste.1 Siksi, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus on ollut hoidossa valinta suojaamattomia LMCA vaurioita,2 kun pallolaajennus on varattu potilaille, joilla on korkea kirurginen riskitekijöitä, ja kun kiireellisen revaskularisaation tarvitaan.,3-6 käyttöönoton stentit ja parantaa verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat aineet,7 LMCA pallolaajennus ei ole enää tiukasti vasta mahdollisena vaihtoehtona kirurginen hoito valikoiduilla potilailla. Myös tämän tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida välittömiä ja pitkän aikavälin tuloksia saadaan meidän keskus käyttää LMCA pallolaajennus ja stentin istutusta ja tunnistaa ennustavat kuolleisuutta.,
POTILAAT JA MENETELMÄ
Potilaat
marraskuun 1997 ja Maaliskuussa 2003, ulos 2790 potilaat stentin istutusta tehtiin 38 potilasta (33 miestä ja 5 naista) iältään 69±8 vuotta (vaihteluväli, 5085-vuotiaat), joilla on vakavia LMCA vaurioita (1.36%). Taulukossa 1 esitetään yhteenveto tutkimusryhmän kliinisistä ominaisuuksista. Diagnostisen angiografian aikana 28 potilaalla (74%) tiedettiin olevan iskeeminen sydänsairaus, seitsemällä (18%) oli varhainen angina pectoris ja kolmella oli angina pectoris. Keskimääräinen vasemman kammion ejektiofraktio näillä potilailla oli 49±8%., Kuitenkin, 3 potilasta oli häätö jakeet
Pallolaajennus oli valittavia osallistui 27 potilasta, ja kiireellinen jäljellä 11. Valittavia revaskularisaation oli tarkoitettu epästabiili angina pectoris potilailla, joilla on viallisia distaalinen alukset, jotka eivät pysty käymään toista kirurgista hoitoa tai joille riski leikkaus oli korkea. Mukaan Parsonnet on scale8 arvioitaessa kirurginen riski, 16 potilaat olivat suuren riskin (pisteet >18) ja loput 11 olivat alhainen-kohtalainen riski (pisteet, ≤18)., 4 potilasta (10%), stentti oli istutettu, koska menettelyyn leikkelyn LMCA, vaarantamatta verenkiertoa. Elektiivistä hoitoa saavien potilaiden ryhmässä 1 potilaalla todettiin lievän sydämen vajaatoiminnan kliinisiä oireita. Ryhmän potilaat, joille tehdään kiireellinen hoito mukana ne, joilla on akuutti sydäninfarkti (AMI); 5 (45%) oli Killip luokka I tai II ja loput 6 (55%) oli Killip luokan III tai IV. Vasemman sepelvaltimon verenkierto oli suojaamaton 23 potilasta (60.5%): 12 (44.4%) vuonna elektiivinen hoito ryhmä ja 11 (100%) kiireellisen hoidon ryhmään.,
Kuvaus Pallolaajennus
kaikilla potilailla, alus oli näytetty kautta reisivaltimon. Koko 6 Fr: n pallolaajennuskatetria käytettiin. Ennen toimenpidettä annettiin hepariininatriumia annoksena 100 mg / kg. 8 potilaalle (21%) annettiin abciksimabibolus, 0,25 mg/kg, ja sitä seurannutta jatkuvaa perfuusiota annettiin 12 tunnin ajan.
30 potilasta (79%) vauriot olivat predilated käyttämällä tavanomaista pallokatetri, jonka halkaisija oli pienempi kuin reference segmentin ja joka oli täytetty paine tarvitaan, jotta saadaan tarvittava aste turvotus., 7 potilaalla (18%) stentti implantoitiin ilman predilataatiota. Yhdellä potilaalla, jolla oli vaikea kalkkeutunut leesio, oli välttämätöntä prediloida leikkuupallon avulla. Sitten, stentti laitettiin vaurio ja sen jälkeen, kun sen asema oli vahvistettu varjoainekuvaus, ilmapallo oli täytettynä
Jälkeen pallolaajennus, 35 potilasta hoidettiin 2 verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat aineet (esim. asetyylisalisyylihappo kanssa, tiklopidiini tai klopidogreeli). Kolme potilasta, joilla oli venttiiliproteeseja, saivat antitromboottista ainetta ja asenokumarolia., 9 potilaalla käytettiin aorttapallon vastakulsaatiota.
Seuranta
Kaikkia potilaita seurattiin kliinisesti keskimäärin 25±20 kuukautta (vaihteluväli, 468 kk) toimenpiteen jälkeen meneillään yksityiskohtainen kuulusteluissa in cardiology clinic.,
Määritelmiä
Pallolaajennus pidettiin suoritettu onnistuneesti, kun jäljellä oleva vaurio oli
Angiografisen Analyysi
viittaus halkaisija, pienin ontelon halkaisija, ja prosenttiosuus halkaisija ahtauma olivat määrällisesti ennen ja jälkeen stentin istutusta käyttäen automaattista digitaalinen angiografisen analyysi järjestelmä työllistää reuna-tunnistus (Integris HM3000. Philips Medical Systems, Alankomaat).
tilastoanalyysi
tilastoanalyysi tehtiin seuraavilla tietokoneohjelmilla: SPSS version 10 ja STATISTICA version 5., Tulokset ilmoitetaan ± standardipoikkeamina. Luokitusmuuttujia vertailtiin χ2-testillä. Kaplan-Meier-analyysiä käytettiin laskea kertynyt selviytymisen todennäköisyys ja kertynyt sydämen event-free survival probability.
tulokset
pallolaajennus onnistui kaikilla potilailla. Kuitenkin, 1 potilas, joka oli otettu kanssa sydäninfarkti Killip luokan IV ja joille asennetaan stentti oli jo istutettu kuoli catherization laboratorio seurauksena ei-reflow ilmiö ja sydämen vajaatoiminta., Lisäksi ne on sijoitettu LMCA, stentit olivat myös istutettu vasen etummainen laskeva sepelvaltimo 8 potilaalla (21%), vuonna sirkumfleksi valtimo 6 (15%), sekä epikardiaaliset sepelvaltimot 5 (13%) ja oikean sepelvaltimon 1 (2%). Yhdellekään potilaalle ei määrätty sepelvaltimon revaskularisaatioleikkausta.
Ennen kuin pallolaajennus, keskimääräinen prosenttiosuus halkaisija ahtauma ja LMCA oli 84%±15%; jälkeen stentin istutusta, se oli laskenut 17%±11% (P
Kuva. 1., Edellä olevassa murskatussa linjassa näkyy vertailuhalkaisija. Alla oleva kiinteä viiva kuvaa Stent-implantaation aikaansaamaa lumen vähimmäishalkaisijan kasvua.
neljä potilasta (10%) sai vakavia komplikaatioita, joihin kuului ei-transmuraalinen AMIs ilman hemodynaamisia seurauksia.
Kuolleisuus sairaalahoidon aikana oli 15,8% (eli 6 38 potilasta). Kiireellisen hoidon ryhmä, 5 11 potilaalla (45,4%: lla), joka esitetään AMI hankaloittaa vaikea sydämen vajaatoiminta (Killip luokka III tai IV) kuoli sairaalassa, verrattuna 1 27 potilasta (3,7 prosenttia) vuonna valittavia-hoidon ryhmässä (P=.,007) (kuva 2). Tämä viimeinen potilas, joka oli matala riski, mukaan Parsonnet luokitus, kuoli, koska keuhkojen verenvuoto, joka johtui hoidon verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa-reseptorin estäjät. Kuolleisuuden ja iän, sukupuolen tai diabeteksen esiintymisen välillä ei todennäköisesti ollut korrelaatiota, koska näytteen koko oli pieni (taulukko 2). Yksikään potilas ei kuollut sairaalassa pahanlaatuiseen rytmihäiriöön tai subakuuttiin stenttitukokseen.
Kuva. 2., Kuolleisuus sairaalahoidon aikana elektiivisessä hoidossa ja kiireellisessä hoidossa.
seuranta-Aikana 5 potilasta (13%), jossa esitetään merkittäviä kliinisiä tapahtumia. Kolme potilasta, joilla oli suojaamaton LMCA kuoli: 2 oli AMI ensimmäisten kuukausien aikana jälkeen pallolaajennuksen ja 1 kokenut äkkikuoleman. Muut 2 potilasta 5: stä sairastivat uusiutunutta angina pectorista, ja heidät onnistuttiin punoittamaan. Ketään potilasta ei ohjattu leikkaukseen. Toinen potilas kuoli iskeemiseen aivohalvaukseen 2 kuukautta pallolaajennuksen jälkeen.,
sen Jälkeen, kun analysoidaan, miten läsnäolo patentti vasemman sepelvaltimon ohitusleikkaus vaikuttaa yleinen sydän-kuolleisuus, huomasimme, että 9 23 potilasta (39,1 prosenttia), joka oli suojaamaton LMCA kuoli (6 sairaalahoidon aikana ja 3 seuranta-aikana). Sen sijaan yksikään 15 potilaasta, joilla oli suojattu LMCA, ei kuollut (P=.01).
Kuva. 3. Elektiivisessä hoitoryhmässä (kiinteä viiva) elossaolon todennäköisyys verrattuna kiireellistä hoitoa saavaan ryhmään (katkoviiva)., Kiireelliseen hoitoon liittyi suurempi kuolleisuus, jota esiintyi yleensä pallolaajennuksen ensimmäisten 6 kuukauden aikana.
KESKUSTELUA
Perinteiset pallolaajennus ja LMCA liittyy lisääntynyt keskipitkän ja pitkän aikavälin kuolleisuutta. O ’ Keefe et al on-sarja,1 kuolleisuus hoidon aikana potilailla, joille tehdään elektiivinen pallolaajennus, kuka teki tai ei ole suojattu LMCA oli 4,3% ja 9,1% 2 alaryhmiä, vastaavasti. Kuolleisuus 20 kuukauden kohdalla oli 65%., Perinteisesti, siksi perinteiset LMCA pallolaajennus on rajoitettu potilaille, joille leikkaus on riskialtis menettely ja niille, jotka tarvitsevat kiireellistä hoitoa. Lisäksi ilmiö elastinen rekyyli esiintyy useammin LMCA pallolaajennus, koska voittopuolisesti elastisia kuituja valtimoiden seiniin.5 stenttien käyttöönotto on mullistanut sepelvaltimotaudin hoidon ja lisännyt lmca-pallolaajennuksen merkintöjen määrää., Tärkeimmät myönteiset vaikutukset stentit ovat, että ne vähentävät riskiä akuutti tukos, estää elastinen rekyyli valtimon seinämään, ja vähentää määrä restenoosia.9 Tässä tutkimuksessa, huomasimme, että LMCA pallolaajennus ja stentin istutusta oli turvallinen ja tehokas menettely valikoiduilla potilailla, joilla on suojattu LMCA, joille tehdään elektiivinen hoito. Kuolleisuus oli kuitenkin koholla niillä, joilla oli suojaamaton LMCA ja jotka olivat kiireellisissä toimenpiteissä ja joilla oli ami, jossa oli merkkejä vasemman kammion toimintahäiriöstä.,
kuten muissa tutkimuksissa havaittiin, angiografinen onnistumisprosentti pallolaajennuksen aikana oli tässä tutkimuksessa 1013. Kuitenkin, 1 potilas kuoli AMI ja sydänperäinen sokki huolimatta valtimo tehdään patentti uudelleen. Tässä sarjassa huomasimme, että elektiivinen pallolaajennus liittyi hyviin välittömiin ja pitkäaikaisiin tuloksiin. Ryhmässämme kuoli vain 1 potilas. Kuolema johtui keuhkoverenvuodosta, jonka katsottiin johtuvan verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa-reseptorin estäjien hoidosta. Elektiivistä hoitoa saaneessa ryhmässä kokonaiskuolleisuus oli 15%., Park et al-sarjassa 10 potilasta, joilla oli 42 samanlaista ominaisuutta, angina pectoriksen uusiutumisaste oli 17% ja restenoosin 22%. Vain 1 potilas kuoli sepelvaltimon ohitusleikkauksessa, joka tehtiin stent restenoosin vuoksi. Nämä suotuisat tulokset saatiin, koska tutkimukseen osallistui potilaita, joilla oli suojattu LMCA ja säilynyt kammiotoiminta.
koko kuolleisuus kiireellistä hoitoa saaneessa ryhmässä oli 45%., Tämä korkea korko tapahtui, koska ryhmämme koostuu pääasiassa potilailla, jotka oli otettu kanssa AMI ja jotka olivat epävarmoja kliininen tila. On tärkeää huomata, että LMCA oli kaikissa tapauksissa suojaamaton. Tämä tekijä määrittää sekä lyhyen että pitkän aikavälin ennusteen riippumatta siitä, saavatko potilaat elektiivistä vai kiireellistä hoitoa.13-15 meidän sarjassa kaikilla kuolleilla potilailla oli suojaamaton LMCA. Sen sijaan yksikään suojeltu LMCA-potilas ei kuollut., Vuonna ULTIMA monikeskustutkimus rekisterin,joka sisälsi 14 17 potilasta, joille tehtiin stentin istutusta suojaamattomassa LMCA, koska AMI, että sairaalassa kuolleisuus oli 53% ja 12 kuukauden korko joko kuolleisuutta tai tarvetta leikkaukseen oli 58%. Meidän tutkimuksessa suurin osa potilaista, joilla on AMI ja vaikea kammion toimintahäiriö (eli Killip luokka III tai IV), joille tehtiin pallolaajennus kuoli sairaalahoidon aikana huolimatta onnistunut revaskularisaatio. Näillä potilailla kuolinsyy oli vähitellen heikkenevä sydämen vajaatoiminta., Ellis et alin monikeskustutkimuksessa potilailla, joilla oli suojaamaton LMCA, kammion toimintahäiriön todettiin olevan kuolleisuuden tärkein ennustaja.15 yhteisymmärryksessä muiden kirjailijoiden,14,15 havaitsimme, että kuolleisuus tässä potilaiden alaryhmässä oli korkein lyhyellä aikavälillä (toisin sanoen,
tässä tutkimuksessa ei sisältänyt angiografisen seuranta. Toistuvaskutaaninen revaskularisaatio oli 7% (eli 2 potilaalla 29: stä). Toisin kuin muista sarjoista on raportoitu,13 potilasta ei ohjattu leikkaukseen tässä tutkimuksessa., Kuitenkin, se on tärkeää korostaa, että restenoosia ilmenee äkillinen kuolema ja kuolemaan JOHTAMATON 3 potilaalla, jotka kaikki olivat joille tehdään elektiivinen hoito ja oli suojaamaton LMCA. Näin ollen potilailla, joilla on LMCA stents, on suositeltavaa seurata niiden kliininen tila säännöllisesti ensimmäisten kuukausien aikana pallolaajennuksen jälkeen. Lisäksi on ehdotettu, että angiografia C-tutkimukset olisi tehtävä varhain, 6-16 viikkoa pallolaajennuksen jälkeen, nopeasti kehittyvän restenoosin havaitsemiseksi.15,16 tässä yhteydessä ei kuitenkaan ole varmistettu angiografian todellista hyötyä., Käyttö stentit päällystetty antiproliferatiivisia aineet, joita on viime aikoina tullut saatavilla markkinoilla, voi auttaa vähentämään sydän-tapahtuma ja revaskularisaation hinnat seuranta-aikana.17,18
tärkeimmät rajoitukset tässä sarjassa on, että se oli ei-satunnaistetussa tutkimuksessa, ja että ei ollut angiografisen seuranta. Lisäksi, pieni koko potilaan näyte on voinut osaltaan vaikuttaa meidän kyvyttömyys tunnistaa tekijöitä, huono ennuste, kuten korkea ikä, läsnäolo diabetes, matala ejektiofraktio, tai laaja-alainen sepelvaltimotauti.,9,19 Vaikka tulokset on julkaistu lääketieteellisessä kirjallisuudessa, erityisesti potilailla, joille tehdään elektiivinen hoito, on kannusti kasvu merkintöjen LMCA pallolaajennus, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan, ennen kuin menetelmää voidaan suositella vaihtoehtoista hoitoa niille, ilman vasta-leikkaus. On syytä korostaa, että potilaat, jotka ovat hyviä ehdokkaita revaskularisaation leikkaus ovat yleensä myös hyviä ehdokkaita pallolaajennus. Siksi ne, joille pallolaajennus on sopiva, on valittava huolellisesti., Potilailla, joille tehdään elektiivinen pallolaajennus, tulokset ovat edullisempia, kun vaurio ei ole kahtiajakautunutta ja LMCA on suhteellisen pitkä kuin silloin, kun vaurio vaikuttaa lyhyen LMCA ja liittyy kaksijakoisuus.20 potilailla, joilla on AMI sydänperäinen sokki, pallolaajennus on luultavasti ainoa hoitovaihtoehto huolimatta huonoja tuloksia.
lopuksi, LMCA pallolaajennus ja stentin istutusta on turvallinen menettely valikoiduilla potilailla. Elektiivinen pallolaajennus henkilöillä, joilla on suojattu LMCA liittyy suhteellisen alhainen esiintyvyys suuria sydäntapahtumia., Kiireellistä hoitoa saavien potilaiden huonoon ennusteeseen liittyvät tärkeimmät riskitekijät ovat ami, kammion toimintahäiriön kliiniset oireet ja suojaamaton LMCA.
katso Pääkirjoitus sivuilta 1009-13