ORIGINAL ARTICLE
Upgrading from VVI to DDD pacing mode during elective replacement of pulse generator., Az összehasonlító klinikai-funkcionális elemzés
Luiz Antonio de Teno; Roberto Costa, Martino Martinelli Filho; A Cecchi szó, amelynek ajtói vannak; Ivan de
A das Clínicas FMUSP Kórház Szívintézetében), valamint a Ribeirão Preto, São Paulo, SP, Brazília Ribeirão Preto, São paulo állam, Brazília.
levelezési cím:
összefoglaló
célkitűzés: értékelje a kamrai és atrioventricularis stimulációs módok klinikai és funkcionális viselkedését az impulzusgenerátor elektív helyettesítésében chagasic cardiopathiában és atrioventricularis blokkban szenvedő betegeknél.,
MÓDSZEREK: Huszonhét betegek alatt kamrai, illetve pitvar-kamrai ingerlés viszonylag értékelt az elején a tanulmány, majd felváltva a kamrai, illetve pitvar-kamrai módok két 90 napos szakaszok tekintetében: a klinikai viselkedés értékelése szerint az élet minőségét funkcionális osztály, valamint a funkcionális viselkedés értékelte transthoracic echokardiográfia, valamint a hat perces séta teszt., A statisztikai analízist a vizsgálat megkezdésekor, kamrai és atrioventricularis üzemmódban, a chi-square teszt és a variancia ismételt méréseinek elemzésével, valamint a 0,05-ös szignifikanciaszint figyelembevételével végezték.
eredmények: az életminőség átlagos pontszámai a következők voltak: funkcionális kapacitás (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); általános egészségi állapot (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) és vitalitás (VVI 64.8+/-24.6, DDD 67.6+/-25.5); az echokardiográfián: LVEF (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , ddd 42.4+/-7.8), la (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.,1), valamint a hat perces séta teszt: távolság sétált (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). Négy komplikáció volt, ezek közül három a stimulációs mód megváltozásával társult.
következtetés: ez a tanulmány nem mutatott különbséget a két stimulációs mód között az életminőség és a funkcionális osztály által értékelt klinikai viselkedésben, valamint az ökokardiográfiás eredmények és a hat perces séta teszt szerint értékelt funkcionális viselkedésben.
kulcsszavak: Chagas cardiomiopathia, atrioventricularis blokk, mesterséges pacemaker, szívritmus-szabályozó, életminőség.,
Bevezetés
az atria és a kamrák szekvenciális stimulációja lehetővé teszi az atrioventricularis synchrony helyreállítását, amely elveszett a vezetőképességi blokk kezdetétől, és nem gyógyult meg a VVI stimulációs mode1 segítségével. Ennek a stimulációs módnak, más néven fiziológiai módnak (DDD) tulajdonítható potenciális hemodinamikai előnyök a következők: nagyobb kamrai töltés, amelyet a pitvari szisztolé segít,és a pulzusszám fiziológiai szabályozása a beteg spontán “P” hullámai által2, 3., r ezért a nemzeti és nemzetközi irányelvek azt sugallták, hogy ezt a stimulációs módot kell használni kezdeti pacemaker implantációként, mivel elméletileg fiziológiásabb, mint a kamrai pacemaker4, 5. Ezt a megközelítést használták a betegek, akiknek a jelzés, pacemaker beültetés szinuszcsomó betegség; ez azonban nem alkalmazták betegek pitvar-kamrai blokk, mivel nincs bizonyíték arra, előnyös ez a csoport a betegek, főleg abban a pillanatban választható csere a pulzus generátor.,
A cél ennek a vizsgálatot, hogy megtudja, hogy a következmények, valamint a klinikai-hemodinamikai hatások eredő változás a lüktető mód, a kamrai, hogy pitvar-kamrai során a választható csere impulzusgenerátorok a betegek chagasic cardiopathy, illetve pitvar-kamrai blokk indokolja a rutin használja.
módszerek
Ez egy kontrollált, prospektív, randomizált és kettős-vak vizsgálat. A betegeket tájékoztatták az eljárás típusáról, kockázatairól és lehetséges előnyeiről., Miután megkapták az összes szükséges információt, beleegyeztek abba, hogy részt vesznek a kutatási jegyzőkönyvben, és felkérték őket, hogy írják alá a tájékozott beleegyezési nyilatkozatot.
huszonhét, 2001.szeptember 8-tól 2004. március 18-ig kiválasztott beteget vontak be a vizsgálatba. A befogadási kritériumok a következők voltak: 18 év feletti és 80 év alatti chagasic cardiopathiában szenvedő betegek, vagy nem, és legalább 24 hónapig csak egy elektródát ültettek be a jobb kamrába., A kizárási kritériumok a következők voltak: pitvarfibrillációban, paroxizmális, tartós vagy állandó pitvari flutterben szenvedő betegek, pacemaker-szindrómára utaló tünetek, terhesség, életkorlátozó betegség vagy csökkent várható élettartam.
a betegek életkora 29 és 79 év között mozgott (átlagosan 55, 9 ± 12, 7 és medián 54 év). Tizenöt beteg volt nő és 12 férfi. Tizennégy beteg fehér, 8 fekete és 5 mulattos volt.
a betegek kamrai pacemakert ültettek be 3-30 évvel ezelőtt (átlagosan 11 ± 6 év és medián 10 év)., 13 beteg esetében az eljárás felváltaná az első beültetett stimulációs rendszert; 7 betegnél ez volt a második impulzusgenerátor; 3-ban ez volt a harmadik eszköz, 4-ben pedig a negyedik pacemaker. Minden beteg sinus ritmusban volt, az atrioventrikuláris vezetés teljes blokkjával, amelyet a pacemaker stimulációs frekvenciájának csökkentésével észleltek.,
a Tanulmány design – kiválasztása Után, majd a klinikai-funkcionális értékelés kezdetekor, a betegnél végeztek a műtéti eljárás: implantáció egy pitvari elektróda vezető, illetve cseréje az egykamarás impulzus generátor egy kétrekeszes egy. Ezután az impulzusgenerátort véletlenszerűen kiválasztott stimulációs módra programozták.
a állapotban a beavatkozás után a betegek 90 nap alatt (I. fázis) kamrai stimulációs üzemmódban maradtak, majd később átprogramozták atrioventricularis üzemmódba, és további 90 napig (II.fázis) maradtak ebben a módban., B. feltétel mellett, a beavatkozás után a betegeket atrioventricularis stimulációs módba programozták 90 nap alatt( I. fázis), majd később átprogramozták kamrai üzemmódba, és ebben a módban további 90 napig (II.fázis) maradtak (2. ábra). 1).
Pacemaker programmation – VVI mód: a stimuláció gyakoriságát 70 bpm-en határozták meg, és mivel a betegek előrehaladott atrioventrikuláris blokkban voltak, az AV synchrony soha nem fordult elő., DDD mód: a stimuláció minimális gyakoriságát 70 bpm-en határozták meg, a frekvenciára adott válasz nélkül, míg a maximális frekvenciát az életkor maximális arányának 80% – a alapján számították ki. Az AV intervallumot nem individualizálták, és spontán “p” hullám után 120 msec-re, egy stimulált “p” hullám után pedig 180 msec-re állították be. A pitvari érzékenység 0,5 mV, a kamrai pedig 2,5 mV volt. A vizsgálat végén minden beteg szívritmus-szabályozóját átprogramozták atrioventricularis üzemmódba.,
életminőség – az életminőség mesuring eszköze ebben a tanulmányban az SF-36 egészségügyi felmérés protokollja volt. A kérdőívre adott válaszokat egy adatbázis (specifikus szoftver) segítségével értékeltük, amely az életminőség méreteit a 0-tól (legrosszabb egészségi állapot) a 100-ig (legjobb egészségi állapot) terjedő skála (Raw skála) szerint határozta meg.
Transthoracic echokardiogram – Transthoracic echokardiogramokat végeztek a nyugalmi betegekkel végzett klinikai vizsgálatok során., Az echokardiográfust arra kérték, hogy zárja ki az elektrokardiogram monitorizációját a vizsga során, hogy elkerülje a programozási mód azonosítását. Hagyományos szeletképeket kaptunk a bal kamra végső diasztolés és szisztolés átmérőjének, a bal pitvar méretének meghatározására, valamint az ejekciós frakció Teicholz módszerrel történő kiszámítására.
hatperces sétateszt-a hatperces sétatesztet a betegek funkcionális kapacitásának felmérésére használták; a megtett távolság volt a klinikai állapot markere., A pulzusszámot a vizsgálat előtt és után mérték, valamint azt a távolságot, amelyet a beteg hat perc alatt sétált.
statisztikai elemzés-a stimulációs mód megváltoztatásának hatásainak statisztikai elemzését kiindulási állapotban (pre), VVI és DDD módban végezték. A kvantitatív változókat a variancia ismételt mérési elemzésével hasonlítottuk össze. Amikor az értékek szignifikánsak voltak, kiegészítő kontrasztvizsgálatot végeztek a különbségek meghatározására (p<0, 05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettek).,
eredmények
minden sebészeti beavatkozást sikeresen elvégeztek, és a vizsgálat időtartama alatt nem történt haláleset. A pitvari ólmot 25 betegnél (92,5%), a belső jugularis vénát pedig két betegnél (7,5%) szúrták be a szubklavia vénába. Elektróda impedancia méréseket végeztek, valamint R és P hullámérzékenységet, valamint a pitvari és kamrai stimuláció küszöbértékeit unipoláris és bipoláris körülmények között (Tab. 1).,
a pitvari elektróda elmozdulását műtéti úton korrigálták, majd a beültetés után három hónappal áthelyezték, majd a beteg újraindította a vizsgálati protokollt. A pitvari tachycardia az eljárás során, a pitvari flutter során történt, két héttel később. Mindkét aritmiát gyors pitvari stimulációval kezelték. A hematoma az azonnali műtét utáni időszakban (24 óra) következett be, amelyet szubkután heparin profilaxis okozott. A beteget úgy kezelték, hogy egyszerűen megszakították a heparin kezelést és a klinikai követést.,
klinikai értékelés – nem volt különbség a NYHA funkcionális osztályok szerint rétegzett betegek számában az értékelés előtti (kiindulási), valamint a VVI és DDD körülmények között (p = 0, 334) (ábra. 2).
hatperces sétateszt – a hatperces séta során megtett távolság a kiindulási körülmények között, kamrai stimulációs módban és DDD stimulációs módban nem mutatott szignifikáns különbséget a két mód között (p=0 .,945); azonban a két stimulációs mód alatt megtett távolság szignifikánsan magasabb volt, mint a kiindulási állapotban megtett távolság (p = 0, 0006) (Tab. 3).
Az átlagos kezdeti pulzusszám nem mutatott statisztikai különbséget a két stimulációs mód között; azonban a kiindulási átlagos pulzusszám szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a VVI és a DDD fázisoknál. A DDD mód végén a pulzusszám nem mutatott lényeges növekedést, azonban az átlag magasabb volt a kiindulási állapothoz és a VVI üzemmódhoz képest.,
életminőség-a funkcionális kapacitás (p=0,489), az általános egészségi állapot (p=0,546) és a vitalitás (p=0,593) alapján értékelt életminőség (P = 0,593) nem mutatott szignifikáns különbséget ezen dimenziók átlagában a vizsgálat bármely feltétele mellett (ábra. 3, Tab. 4).,
Vita
mesterséges pacemaker használata az atrioventricularis blokk kezelésére chagasic cardiopathiában szenvedő betegeknél jól megalapozott; azonban a stimuláció legmegfelelőbb módjáról szóló döntést tovább kell vitatni.
az orvosi szakirodalomban számos tanulmány hasonlítja össze a VVI és DDD stimulációs módok hatásait nem chagasiás betegekben6-10., A chagasic cardiopathia azonban saját klinikai és elektrofiziológiai jellemzőkkel rendelkezik,amelyek befolyásolják az autonóm funkciót, és megkülönböztetik azt más patológiáktól11, 12.
ebben a vizsgálatban a DDD programozás alatt álló betegeink stimulációs gyakoriságának elemzése a frekvenciaválasz-érzékelő aktiválása nélkül enyhe kronotróp változást mutatott a hat perces séta tesztben., Ezért arra lehet következtetni, hogy a VVI pacing (sebesség-adaptatív érzékelők nélkül) és a DDD programok közötti összehasonlító eredmények a helyreállított atrioventricularis szinkron következményei voltak.
sok a vita, a központi téma ebben a vizsgálatban, mivel a változás a mód stimuláció során választható impulzus generátor csere megszerzésére irányuló jobb hemodinamikai funkció nem mindig fordítja klinikai előnyös a beteg számára., A frissítés a VVI, hogy DDD stimuláció mód volt, javasolta először 1992-ben, amelyet Sulke et al, egy randomizált tanulmány, 16 tünetmentes betegek, akik már volt VVI a beültetett szívritmus-szabályozók, több mint 3 év miatt szinuszcsomó betegség pitvar-kamrai blokk. A DDD mód javította a betegek fizikai kapacitását és jólétét (szubjektív értékelés), de nem különbözött az echokardiográfiás szemponttól13.,
1998-ban Hildick-Smith et al retrospektív értékelést végzett a kamrai szívritmus-szabályozó korszerűsítésének 44 esetéről, és megfigyelte, hogy a változás csak a tünetekkel járó betegek számára volt előnyös (a vizsgálatba bevont betegek többsége), de a szövődmények 45% – os arányát túl magasnak tartották14. Gribbin et al, értékelésével tapasztalataikat is megfigyelhető túl magas arány (36%) 15, ezért arra a következtetésre jutott, hogy a változás a stimuláció mód alatt választható cseréje impulzus generátor kell végezni csak nagyon jól meghatározott okok miatt., Tanulmányunkban a szövődmények sokkal kevésbé súlyosak voltak, talán annak a ténynek köszönhetően, hogy a retrospektív tanulmányoktól eltérően a leendő megközelítés lehetővé teszi a vizsgáztatók előzetes kiválasztását, jobb eredményeket hozva.
a DDD pacemakerhez viszonyított szövődmények gyakoribbak, mint a VVI készülékeknél, és elsősorban a pitvari elektróda ólomnak köszönhetők, amint azt az UKPACE tanulmány16 jelentette. Tanulmányunkban a megfigyelt négy sebészeti szövődmény közül három volt a stimulációs mód változásához viszonyítva., Mind a pitvari elektróda ólom elmozdulása, mind a pacemaker által közvetített pitvari tachyarrhythmiák szigorúan az atrioventricularis stimuláció rendszeréhez tartoznak.
a közelmúltban Hoijer et al közzétette 19 olyan beteg eredményeit, akik a randomizáció után VVI-módról atrioventricularis-ra változtak, és kimutatták, hogy a legtöbb beteg a DDDR-típust részesítette előnyben, ami szintén javította életminőségüket és szívműködésüket17., Véleményünk szerint azonban ez a tanulmány nem megfelelően foglalta magában a pacemaker-szindrómás betegeket, ami olyan kiválasztási torzítást jelent, amely befolyásolja az eredményeket a stimulációs módok összehasonlító értékelésében. Ezt a hatást a legtöbb vizsgálatban figyelték meg, amely a pacemaker beültetése után jobb életminőségről számolt be, ami kissé jobb az atrioventricularis stimulációban. A VVI módra való intolerancia miatt áthúzott csoport kivételével elvégzett értékelés azonban nem tárt fel jelentős különbségeket a két helyzet között18., Ebben a vizsgálatban a betegek csoportja jól alkalmazkodott a kamrai ingerlés módjához, ami mentesíti a vizsgálatot az ilyen kritikától.
a hat perces sétateszt tekintetében, bár nem volt statisztikai különbség a két stimulációs mód alatt megtett távolság között, egyértelmű volt, hogy a tesztképzés hatással van a beteg teljesítményére, mivel mindkét üzemmódban a megtett távolság szignifikánsan nagyobb volt az alapállapothoz képest., A kiindulási átlagos pulzusszám szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a VVI és DDD pacing üzemmódokhoz képest az impulzusgenerátor meghibásodása miatt, ami volt a fő oka a választható csere jelzésének. A végső pulzusszám nagyobb volt DDD állapotban, bár nem elegendő a klinikai eredmények befolyásolására, valószínűleg az alapbetegség miatt.
a legtöbb szívritmus-szabályozóval rendelkező beteg általában nem végez nagyon intenzív tevékenységet mindennapi életében, ezért az életminőség értékelése jobban közvetíti e betegcsoport napi rutinját., A funkcionális kapacitás, az általános egészségi állapot és a vitalitás alapján értékelt életminőség minden bizonnyal megbízható eredményeket hozott, mivel a korrelációk összhangban vannak azokkal a betegekkel, akik jó klinikai progressziót tapasztalnak.
ugyanazt az életminőséget jegyzőkönyv, más szerzők, mint például a Martinelli et al 2001-ben, majd Newman et al 2003-ban is szemben a klinikai-funkcionális viselkedés alatt kamrai, illetve pitvar-kamrai ingerlés módok, a kapott eredmények hasonlóak a miénk, a nem megfigyelt különbség a kettő között járkál modes19,20.,
az A és B helyzetekben külön kapott méréseket összehasonlították az ebben a vizsgálatban alkalmazott összes paraméterrel annak érdekében, hogy kiküszöböljék a programozott első stimulációs módra való hajlamot, és az eredmények hasonlóak voltak. Ugyanez történt azokkal a betegekkel összehasonlítva, akiknek az ejekciós frakciói a 40% – ot meghaladó vagy annál kisebbek voltak, és akiknek a pacemakert több vagy kevesebb, mint 10 éve ültették be. Az eredményeket befolyásoló feltételek összehasonlító alelemzésében a statisztikai hasonlóság nagyobb következetességet biztosított az eredményekhez.,
Ezért ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a betegek chagasic cardiopathy, pitvar-kamrai blokk, valamint VVI pacemaker, akik klinikailag jól nyoma sem volt a krónikus szívelégtelenség, a beültetés további pitvari elektróda vezet frissítési mód a stimuláció, azonkívül, hogy kockázatmentes, nem adott klinikai-funkcionális változásai egy rövid idejű nyomon követése. Érdemes rámutatni arra, hogy a kamrai atrioventricularis stimulációs módról való változás feltétlenül jelzi, ha a kamrai üzemmódra intolerancia van, ami ebben a vizsgálatban nem volt így.,
elismerések
a szerzők hálásan elismerik kollégáik InCor, Dr. Elizabeth Sartori Crevelari és Dr. Wagner Tetsuji Tamaki, valamint a kórház munkatársai Beneficência Portuguesa RP, Dr. Ulisses Bruno Stella, Paulo César Bosio gyógytornász és Cristiane K. P. Souza nővér segítségét a betegek értékelésében való közvetlen részvételükért.
potenciális összeférhetetlenség
nem számoltak be az e cikkre vonatkozó esetleges összeférhetetlenségről.
5. ACC / AHA / NASPE., Irányelvek beültetése szívritmus-szabályozók és Antiarrhythmia eszközök. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1703-19.
6. Rediker de, Eagle KA, Homma S, Gillam LD, Harthorne W. A VVI klinikai és hemodinamikai összehasonlítása a DDD pacemakerrel kezelt betegeknél. J Kardiol Vagyok. 1988; 61:323-9.
7. Alpert MA, Curtis JJ, Sanfelippo JF, Flaker GC, Walls JT, Mukerji V, et al. Összehasonlító túlélés állandó kamrai és kétkamrás ingerlés után krónikus, magas fokú atrioventrikuláris blokkban szenvedő betegek esetében, preexisztens pangásos szívelégtelenséggel vagy anélkül. J Am Coll Cardiol., 1986; 7:925-32.
8. Edelstam CL, Nordlander R, Undén AL, Gomér KO, Rydén L. életminőség atrioventricularis szinkron pacing-kel kezelt betegeknél az aránymodulált kamrai pacinghoz képest: hosszú tem, kettős blin crossover vizsgálat. Klin-Elektrofiziol Ingerlése. 1992; 15:1467-76.
9. Payne GE, Williams H, Skehan JD. A hemodinamika értékelésének megközelítése: a VVI és a DDD összehasonlítása. Klin-Elektrofiziol Ingerlése. 1995; 8:1861-7.
10. Connolly SL, Kerr C, Gent M, Ysuf S. kétkamrás kontra kamrai ingerlés. Keringés. 1996;94:578-83.
11., Guzzetti S, Iosa D, Pecis M, et al. Csökkent szívfrekvencia variabilitás krónikus Chagas-betegségben szenvedő betegeknél. Am Heart J. 1991:1727-17.
12. Ribeiro AL, Moraes SR, Ribeiro JP, Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, et al. A paraszimpatikus dysautonomia megelőzi a bal kamrai szisztolés diszfunkciót a Chagas-betegségben. Am Szív J. 2001;141: 260-5.
13. Sulke N, Dritsas A, Bostock J, Wells A, Morris R, Sowton E. “szubklinikai” pacemaker-szindróma: egy randomizált vizsgálat tünetmentes beteg kamrai kereslet (VVI) pacemakerek frissített kétkamrás eszközök. Brassó J. 1992; 67: 57-64.,
17. Höijer CJ, Brandt J, Willenheimer R, Juul-Möller s, Boström PA. A szívműködés és az életminőség javulása a hosszú távú kamrai stimuláció után a kétkamrás ingerlés fokozódása után. EUR Heart J. 2002; 23:490-7.
19. Martinelli Filho M, Grecco O, Atié J, Péres a, Magalhães L, God EG, et al. A fiziológiás pacemaker (ESBRAMAF) Brazil vizsgálata: előzetes eredmények. In: XVIII brazil kongresszus a Department of Cariacal arrhythmiák és klinikai elektrofiziológia. Reblampa. 2001;14:189.
20. Newman D, Lau C, Tang AS, Irvine J, Paquette M, Woodend K, et al., A pacing mód hatása az egészséggel kapcsolatos életminőségre a fiziológiás ingerlés Kanadai kísérletében. Am Heart J. 2003;145: 430-7