Acne keloidalis nuchae (AKN) è una condizione dermatologica frustrante che è spesso fastidioso per i pazienti in quanto è difficile da gestire per i loro dermatologi di consulenza. AKN presenta con pustole e papule che possono fondersi in noduli cheloidi più grandi situati sulla concavità posteriore del collo vicino alla linea del colletto.
Un fattore comune alla maggior parte dei pazienti AKN è la presenza di capelli ricci grossolani in quest’area.1 Livelli di testosterone più elevati sono stati anche ipotizzati per svolgere un ruolo.,1 I maschi neri sono più spesso colpiti, sebbene AKN sia stato notato meno comunemente nei pazienti asiatici, ispanici e caucasici.1-4 La condizione si verifica dopo l’adolescenza con la stragrande maggioranza delle persone colpite di età inferiore ai 40,5 Solo raramente sono state segnalate donne che soffrono di AKN.6,7
Altri fattori che possono contribuire includono la rasatura ravvicinata o il taglio dei capelli e l’attrito meccanico da collari o caschi.8,9 È stato descritto non comunemente in associazione con l’uso di farmaci, come la ciclosporina, e alcuni farmaci antiepilettici.,3,10
In questo articolo, offriamo una breve panoramica delle opzioni di trattamento e riportiamo su un maschio afroamericano di 39 anni con AKN trattato con escissione elettrochirurgica. L’escissione di questo paziente è stata seguita dall’applicazione topica di un agente emostatico e dalla guarigione dell’intenzione secondaria.
Alternative terapeutiche
I trattamenti conservativi per AKN hanno incluso l’astensione dalla rasatura o dal taglio vicino dei capelli nella zona interessata. Anche evitare l’occlusione meccanica dei caschi o lo sfregamento ripetitivo dei colletti della camicia sembra essere di beneficio., I prodotti antibatterici topici contenenti perossido di benzoile, eritromicina o clindamicina possono anche essere terapeutici. Tuttavia, se la pelle è nota per essere francamente infetta, gli antibiotici orali dovrebbero essere considerati a breve termine. Se vengono condotte colture, gli antibiotici empirici possono essere adattati ai risultati della sensibilità batterica quando diventano disponibili. Una volta che la malattia lieve si è stabilizzata, è spesso controllata con corticosteroidi topici e possibilmente retinoidi.11
La depilazione laser (LHR) può essere specificamente terapeutica e può essere preventiva all’inizio del corso di AKN., Spesso la limitazione principale è l’uso efficace di LHR nei tipi di pelle più scuri. Il successo è stato riportato, tuttavia, in particolare con il diodo a 810 nm di lunghezza d’onda più lunga e le piattaforme laser NdYAG a 1064 nm.12,13 ablazione laser ad anidride carbonica è stato anche riportato, ma può essere limitato dalla sua limitata capacità di controllare sanguinamento vivace così come i tempi di guarigione post-operatoria prolungati e tassi di recidiva relativamente elevati.14
Le iniezioni intralesionali di triamcinolone acetonide sono spesso terapia di prima linea una volta che compaiono papule e noduli simili a cheloidi.,15 La crioterapia può anche essere efficace, ma il suo uso può essere limitato da preoccupazioni riguardanti l’ipopigmentazione post-trattamento, che può essere particolarmente evidente nei tipi di pelle Fitzpatrick più scuri.15
L’elettrodesiccazione sotto anestetico locale può debulk le più piccole lesioni e può essere meno probabile provocare l’ipopigmentazione.16 Come per il trattamento delle cicatrici cheloidi tradizionali, anche per AKN è stata impiegata la radioterapia locale.16 Pazienti trattati con radiazioni possono beneficiare dell’epilazione permanente talvolta associata a questa terapia., Sfortunatamente, la radioterapia può anche essere accompagnata da cambiamenti indesiderati della pelle post-radiazioni e dai rischi cancerogeni a lungo termine associati a tutte le radiazioni ionizzanti.16,17 Di conseguenza, il suo uso nel trattamento di AKN è caduto in disgrazia negli ultimi anni.
L’escissione chirurgica di AKN è generalmente riservata ai casi refrattari associati a un carico significativo di cicatrice simile al cheloide. Anche se le lesioni più piccole possono essere rimosse con tecniche più basilari come la biopsia del punzone, le lesioni più grandi spesso richiedono l’escissione dell’ellisse., Difetti postoperatori moderati possono essere chiusi principalmente, ma se esistono deficit cutanei più estesi sono stati impiegati approcci alternativi come l’uso di espansori tissutali.18 Innesto cutaneo è stato utilizzato anche, ma i risultati cosmetici sono generalmente considerati meno favorevoli con questa opzione.19 Infine, la guarigione delle intenzioni secondarie è un’alternativa pratica comunemente impiegata per ferite più grandi, anche se i pazienti devono essere disposti a impegnarsi in un ciclo prolungato di cura delle ferite (fino a 6-12 settimane).,
Case Report: Escissione tramite elettrochirurgia
Il nostro paziente presentava diversi noduli abbastanza grandi simili a cicatrici sull’aspetto posteriore del collo (Figura 1). Ha descritto che le lesioni si erano ingrandite progressivamente negli ultimi anni nonostante numerosi trattamenti con triamcinolone intralesionale. Il paziente era diventato sempre più insoddisfatto di questi trattamenti più conservativi ed era interessato a perseguire una soluzione chirurgica.
Figura 1. Preoperatorio: Acne cheloidalis nuchae con cicatrici cheloidi.,
L’escissione chirurgica elettiva è stata condotta dopo infiltrazione locale di lidocaina con epinefrina. I noduli simili a cheloidi sono stati delineati con un marcatore chirurgico che incorpora un margine da 3 mm a 4 mm. Sebbene sia generalmente raccomandato di condurre una singola ellisse orizzontale per includere l’attaccatura dei capelli posteriore, data la geometria e la posizione superiore delle lesioni in questo paziente, abbiamo determinato che un approccio personalizzato era più appropriato in questo caso.20
Di conseguenza, abbiamo scelto di procedere con 2 ellissi orizzontali separate poste strettamente sopra l’attaccatura dei capelli., Le lesioni sono state asportate con elettrosezione utilizzando un Surgitron Ellman (Ellman International Inc; Hicksville, NY) in modalità biterminale “cut/coag” (rettificato, non filtrato) con un elettrodo ad ago sottile. L’elettrosezione in modalità mista “cut / coag” ha permesso un’incisione pulita con una minima resistenza del tessuto. Questa modalità ha contribuito contemporaneamente a fornire la gestione del sanguinamento concomitante sul cuoio capelluto posteriore altamente vascolare. Per garantire che l’escissione fosse interamente sub-follicolare, il tessuto è stato inciso fino al livello di grasso sottocutaneo profondo., Eventuali punti di sanguinamento rimasti sono stati prontamente gestiti con elettrocoagulazione focale aggiuntiva. Le 2 ferite aperte che ne sono risultate sono state lasciate a guarire dall’intenzione secondaria.
Per aiutare a limitare lo stillicidio e ridurre la possibilità di una successiva emorragia post-operatoria, abbiamo scelto di applicare WoundSeal (Biolife, LLC; Sarasota, FL) alle lesioni dopo l’escissione (Figura 2).
Figura 2. Intraoperatoria: Post-elettrosezione con agente emostatico.
Questa polvere idrofila è segnalata per disidratare il sangue al contatto.,21 La polvere contiene una resina a scambio ionico, compreso il ferrato di potassio, che istiga l’agglutinazione delle cellule del sangue formando un sigillo emostatico e occlusivo. Anche se la letteratura che accompagna WoundSeal raccomanda il suo uso in ferite con una profondità di 1 mm o meno, il prodotto è stato segnalato per essere utile in ferite più profonde lasciate a guarire secondariamente.21,22 La reazione del prodotto con il sangue è leggermente esotermica. Mentre un certo riscaldamento della ferita era evidente dopo la sua applicazione, nel nostro paziente non sono stati notati effetti spiacevoli.,
Sono state successivamente applicate medicazioni tradizionali non adesive e il nostro paziente è stato dimesso a casa. Non sono stati prescritti antibiotici profilattici. Le istruzioni per la cura delle ferite includevano due volte al giorno, l’acqua calda assorbe seguita dall’applicazione di unguento mupirocin sotto una medicazione fresca. Questi assorbimenti alla fine hanno eliminato la polvere emostatica residua e qualsiasi crosta sierosa persistente.
Discussione
L’escissione dell’acciaio freddo è difficile a causa del sanguinamento spesso vivace associato all’incisione del cuoio capelluto., L’elettrosezione pura da sola fornisce poco se non alcun vantaggio in questo senso, ma se le impostazioni sono combinate con forme d’onda di coagulazione smorzate — questo è di beneficio nel fornire sia un’incisione precisa che contemporaneamente aiutando a controllare il sanguinamento lungo i bordi della ferita.
Mentre la tensione della ferita dopo la tradizionale chiusura primaria può essere associata a restrizioni post-operatorie precoci alla flessione del collo o persino a un’estensione del collo basale, questi problemi vengono elusi con la guarigione delle intenzioni secondarie (SIH).,20,23 Anche le preoccupazioni per la deiscenza della ferita, che può complicare le chiusure suturate, sono evitate con SIH. Il dolore post-operatorio, tuttavia, è stato riportato in alcuni studi per essere maggiore nelle ferite che sono state lasciate aperte per guarire rispetto a quelle chiuse principalmente con suture.20,24 Nei pazienti trattati con SIH, la possibile necessità di analgesici orali deve essere anticipata nei primi giorni successivi all’intervento.
L’allargamento della cicatrice è stato anche segnalato come una complicazione tardiva dopo la chiusura primaria dopo l’escissione di AKN.,24 Questo non è inaspettato in quanto queste ferite sono spesso sotto notevole tensione sulla chiusura. Indubbiamente questo livello di tensione è solo aggravato dalla tensione associata alla notevole mobilità inerente a questa regione. Un po ‘ sorprendentemente, le ferite lasciate aperte per SIH sul collo posteriore subiscono una significativa contrazione post-operatoria e una volta guarite il loro aspetto spesso rivaleggia con quello delle ferite chiuse principalmente con suture., Sorprendentemente, i tassi di recidiva dopo l’escissione AKN sono stati segnalati anche per essere più alti con chiusura primaria rispetto alle ferite che sono autorizzati a guarire dall’intenzione secondaria.25
Risultato del paziente
Il nostro paziente ha negato qualsiasi necessità di analgesici dopo la sua escissione. Ciò è in contrasto con una serie precedentemente riportata che ha rilevato che 4 dei 4 pazienti AKN trattati con elettrochirurgia e SIH richiedevano analgesici narcotici per il controllo del dolore.,24 Ipotizziamo che l’agente emostatico utilizzato per il nostro paziente per sigillare la ferita e prevenire l’emorragia possa anche essere stato associato a un ridotto disagio post-operatorio precoce.
Il nostro paziente ha notato che le sue ferite erano completamente guarite 8 settimane dopo la procedura. Le foto digitali sono state catturate a 12 settimane (Figura 3). I 2 grandi siti di escissione autorizzati a guarire dall’intenzione secondaria si erano contratti considerevolmente in termini di dimensioni e alle settimane 12 sono stati valutati come “molto accettabili” dal paziente., La nostra attenta ispezione ha rivelato una piccola quantità di cicatrice leggermente ipertrofica sulla destra, ma non ha mostrato ulteriori prove di infiammazione attiva correlata all’AKN o cicatrice cheloide ricorrente. Il paziente è rimasto libero da recidiva a 4 mesi di follow-up.
Figura 3. Post-operatorio (12 settimane): Guarigione secondaria con contrazione della ferita.
In sintesi, anche se AKN può essere fastidioso per i pazienti — trattamenti efficaci sono disponibili., L’escissione elettrochirurgica nel nostro paziente sembrava fornire un risultato molto soddisfacente e questo è stato confermato in rapporti simili che descrivono l’escissione AKN seguita da una seconda intenzione di guarigione.20,25 L’uso di un polimero contenente ferrato di potassio come agente emostatico in questo caso è apparso ben tollerato e può essere vantaggioso post-operatorio sia nel limitare lo stillicidio che nel prevenire il successivo sanguinamento. Nel nostro paziente, anche il disagio post-operatorio sembrava essere diminuito., Ulteriori indagini sono giustificate per confermare l’utilità post-operatoria di questo agente emostatico e la sua sicurezza nelle ferite più profonde lasciate a guarire secondariamente.
Dr. Torres è un dermatologo praticante presso dermatologi affiliati a Morristown, NJ, così come un Mohs e chirurgo estetico. Insegna anche Mohs e chirurgia estetica in una borsa di studio di dermatologia procedurale accreditata dal Consiglio di accreditamento per la formazione medica universitaria (ACGME).
Dr. Lortie è un procedurale dermatologia Mohs chirurgia fellow presso dermatologi affiliati a Morristown, NJ.
Dott., Rogachefsky è un dermatologo praticante e il direttore del programma della borsa di studio di dermatologia procedurale approvata da ACGME presso dermatologi affiliati & Dermatologi chirurghi a Morristown, NJ.
Divulgazione: Gli autori non segnalano relazioni finanziarie rilevanti.
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