Joshua Bates sapeva che qualcosa era seriamente sbagliato. Aveva la febbre alta, riusciva a malapena a muoversi e sentiva un forte dolore allo stomaco ogni volta che tossiva.
Il 28enne ha chiamato il suo compagno di stanza, che si è precipitato a casa quel giorno di luglio 2018. La coppia ha guidato al pronto soccorso più vicino, il Carolinas Medical Center di Charlotte, North Carolina., Dopo diversi test, tra cui una TAC del suo addome, il team di emergenza determinato Bates aveva appendicite acuta.
“Hanno detto che la mia appendice era a pochi minuti dalla rottura”, ha detto Bates.
Non menzionato, ha detto, era che l’ospedale era fuori rete con il piano assicurativo fornito attraverso il suo lavoro. Anche così, non avrebbe potuto saltare in piedi e andare altrove. La sua appendice stava per scoppiare.
Ha avuto un intervento chirurgico quella notte, che è andato liscio, ed è andato a casa il giorno dopo.
“Tutto sembrava secondo i piani”, ha detto Bates.
Poi è arrivato il conto.,
Paziente: Joshua Bates, un reclutatore tecnico per una ditta di personale, che vive a Charlotte, Carolina del Nord. Il piano di assicurazione Benefici Continental viene fornito con una franchigia di $2.000 e un massimo annuale out-of-pocket di $6.350.
Fattura totale: $41.212 che copre l’intervento chirurgico, una notte in ospedale e le spese di pronto soccorso. Dopo i pagamenti sia da Bates e il suo assicuratore, l’ospedale ha inviato Bates un disegno di legge per il saldo, poco più di $28.000.
Fornitore di servizi: Carolinas Medical Center, di proprietà di Atrium Health, un sistema sanitario senza scopo di lucro con sede a Charlotte.,
Cosa dà: Bates è stato “bilanciato” perché è andato in un ospedale fuori rete-e, anche se era un’emergenza, è caduto attraverso le protezioni limitate nella legge esistente.
“Terrificante”, è come Bates descrive la sensazione quando ha visto per la prima volta il conto per $28.000. Non preoccuparti, gli ha detto il suo assicuratore, avrebbe negoziato con l’ospedale.
“Se si paga la franchigia completa, questo andrà tutto via,” Bates ha ricordato l’assicuratore dicendo. “Pago. Non si risolve.,”
Più di un anno dopo, con i negoziati tra l’ospedale e il suo assicuratore a un punto morto e il suo punteggio di credito in calo perché il debito di $28.000 è andato a collezioni, un Bates frustrato contattato ” Bill of the Month.”
“Da quello che la mia assicurazione mi sta dicendo, l’ospedale non risponde a loro cercando di negoziare questo prezzo”, ha detto.
La sua situazione non è insolita. Un recente studio ha rilevato che circa il 18% delle visite al pronto soccorso ha almeno una di queste spese per le cure fuori rete.,
Una fattura di saldo è la differenza tra ciò che gli assicuratori pagano verso una fattura e le “spese di lista” di un fornitore, che le strutture si pongono e spesso hanno poca o nessuna relazione con i costi effettivi.
Nel caso di Bates, l’assicuratore ha pagato 8 8,944 verso le spese di $41,212, secondo la sua spiegazione dei benefici dal suo assicuratore. In cima a quello, Bates pagato l’ospedale circa $4.000, una combinazione della sua franchigia annuale e la sua coassicurazione per le cure di emergenza. Che ha lasciato unpaid 28.295 delle spese dell’ospedale non pagati.,
Il sito online Healthcare Bluebook, che calcola i costi in base ai dati sinistri degli assicuratori sanitari, stima un’appendicectomia laparoscopica varia da $9.678 a più di $30.000 nel codice postale di Bates. Il” prezzo equo ” che suggerisce per l’intervento chirurgico è di $12.090 — completamente nel campo da baseball dei $12.944 che Bates e il suo assicuratore hanno già pagato l’ospedale. Fair Health, un altro sito che raccoglie i dati dei reclami, stima i costi totali per un’appendicectomia fuori rete a $19.292-circa $11.000 in meno rispetto all’ospedale dice che Bates deve ancora.
“È ridicolo., È un ragazzino che va al pronto soccorso e ha un’assicurazione”, ha detto Duane Sunby, il broker assicurativo per il datore di lavoro di Bates.
Bates dice che è stato “terrificante” vedere una fattura per $28.000 dopo la sua appendicectomia di emergenza.(Logan Cyrus per KHN)
Sunby ha aggiunto che il pagamento di Continental all’ospedale era quasi 2½ volte superiore a quello che Medicare avrebbe pagato per servizi simili, ma la struttura sta andando dopo Bates per più di sette volte quello che il governo federale avrebbe pagato., Una crescente protesta su tali fatture di equilibrio ha attirato l’attenzione degli stati e del Congresso, ma le attuali protezioni per i pazienti spesso sono inferiori.
Il Congresso lo scorso anno ha discusso diversi progetti di legge che avrebbero fornito protezione federale a livello nazionale, in particolare per i pazienti del pronto soccorso. Ma gli sforzi bipartisan si sono fermati alla fine dell’anno a seguito di intense attività di lobbying da parte dei fornitori, compresi i gruppi di medici sostenuti da private equity, su come calcolare quali assicuratori dovrebbero pagare i fornitori.,
Bates è il tipo di persona che sarebbe aiutato da una legge federale, perché il suo datore di lavoro “autofinanzia” il suo piano assicurativo-tutti questi piani sono regolati dal governo federale.
In assenza di regole federali, circa 21 stati hanno preso provvedimenti, anche se uno studio condotto da esperti di politica presso la Georgetown University Health Policy Institute cita solo nove come aventi protezioni complete.
La Carolina del Nord, dove vive Bates, ha protezioni parziali per le persone nei piani regolati dallo stato, secondo lo studio., Limita, ad esempio, l’importo che i pazienti devono nei casi di emergenza fuori rete. Ma la legge statale non copre il tipo di assicurazione basata sul lavoro di Bates.
“Abbiamo davvero bisogno di una soluzione federale”, ha detto Maanasa Kona, assistente professore di ricerca al Center on Health Insurance Reforms di Georgetown.
Joshua Bates, un reclutatore tecnico per una ditta di personale, che vive a Charlotte, Carolina del Nord, è stato “bilanciato” da un ospedale fuori rete anche se ha ricevuto cure di emergenza., La legge della Carolina del Nord ha protezioni parziali per i casi di emergenza fuori rete, ma la legge non copre il tipo di assicurazione basata sul lavoro di Bates.(Logan Cyrus per KHN)
L’assicuratore di Bates ha introdotto soluzioni di pricing mediche avanzate di terze parti, che hanno esaminato il suo conto e chiamato i quasi charges 28.000 “oneri eccessivi.”Ha cercato a settembre un aggiustamento o una spiegazione delle accuse.
Che è venuto non molto tempo dopo Bates ha ricevuto un avviso di pagamento “finale” da un gruppo collezioni collegato con l’ospedale., Un’agenzia di segnalazione di credito “mi ha detto che avrebbe continuato a influenzare il mio punteggio di credito”, ha detto Bates.
Risoluzione: Dopo che KHN e NPR hanno chiesto informazioni sul suo conto con l’ospedale, l’assicuratore e l’AMPS, Bates ha ricevuto una chiamata da un alto dirigente del Carolinas Medical Center.
“Sembrava davvero desideroso di aiutarmi”, ha detto Bates, “che è pazzo dopo due anni di raggiungere e cercare di comunicare con loro. Chiamano poco dopo aver preso il vento della storia.”
Tuttavia, in una e-mail a KHN, un portavoce di Atrium Health ha essenzialmente indicato all’assicuratore una soluzione.,
“Crediamo che sia imperativo che le compagnie di assicurazione coprano i costi per i pazienti che non sono in grado di scegliere dove vengono trattati a causa di un’emergenza medica”, ha scritto Dan Fogleman. “Continuiamo ad essere disposti a lavorare con questo paziente per perseguire eventuali pagamenti aggiuntivi che potrebbero essere dovuti a loro dall’assicuratore.”Continental Benefits CEO Betsy Knorr ha rifiutato di commentare: “Si tratta di una questione legale a questo punto e non vogliamo pregiudicare il processo.”
Bates è sgonfiato.,
” L’ospedale sta cercando di mettere tutto l’onere per l’assicurazione, e l’assicurazione sta cercando di mettere l’onere su di loro. Sono tornato al punto di partenza, in sostanza.”
Il Takeaway: piani di assicurazione’ annuale out-of-pocket massimi si applicano solo se si rimane in rete. Quindi, se possibile, controllare prima del tempo per vedere se il vostro ospedale è in rete-e lo stato della rete di chiunque potrebbe essere coinvolto con la vostra cura.
A volte ciò non è possibile, come nel caso di Bates. E allora?,
Se ricevi una fattura di saldo dopo che il tuo assicuratore ha pagato il fornitore, controlla le leggi statali e con i regolatori assicurativi del tuo stato per vedere quali protezioni potresti avere, ha detto Kona, in particolare se la tua fattura è il risultato di una visita al pronto soccorso.
Chiedi al tuo assicuratore o datore di lavoro di pagare il conto o di negoziare uno sconto con il fornitore, ha detto Mark Hall, professore di diritto alla Wake Forest University che studia diritto contrattuale e problemi di fatturazione medica.,
Controlla i siti Web di dati sui sinistri online, come Healthcare Bluebook e Fair Health, per ricercare ciò che gli assicuratori pagano per cure simili nella tua zona. Utilizzare tale fascia di prezzo nei negoziati su ciò che si può dovere.
Anche se il piano del datore di lavoro è esente dalle leggi statali che limitano la responsabilità del paziente per le cure di emergenza fuori rete, chiedere al fornitore di onorare tale beneficio. Non devono essere d’accordo, ma può valere la pena provare.,
Hall ha anche detto che i pazienti potrebbero essere in grado di assumere un avvocato e andare in tribunale sfidando se l’importo addebitato è ragionevole, anche se potrebbe essere costoso e il successo non è garantito.
NPR ha prodotto e curato il rapporto audio di Selena Simmons-Duffin di NPR.